Занимательный – и действующий – мир плацебо

Даже при том, что плацебо-эффект работает, его очень мало используют в практике здравоохранения

Профессор клинической психологии Андреа Еверс (Andrea Evers), президент первого официального конгресса Общества междисциплинарных исследований плацебо, который состоится в Лейдене 2-4 апреля 2017, рассказывает в своем интервью о плацебо и ноцебо, и возможностях их применения в практике здравоохранения:

Изначально латинское слово ''placebo'' (''Буду угоден, понравлюсь'') использовалось для обозначения в Католической церкви вечерней молитвы при похоронах. В XVIII веке врачи начали употреблять это слово для выписывания назначений пациентам, настаивающим на получении лекарств, с целью их удовлетворения. В наши дни плацебо-эффект – это известный симптом при проверке действенности лекарственных препаратов. В ходе испытаний одна группа пациентов получает лекарство, тогда как другая группа получает ''безвредную'' имитацию лекарства. Если пациенты во второй группе выздоравливают, то это эффект плацебо. Интересно, что получающие ''подделку'' под лекарство могут показать также эффект ноцебо (лат. Nocebo ''Причиню вред''). Как при плацебо, так и при ноцебо эффекте в организме запускается физический процесс - химическая реакция в мозге – и происходит это без какой-либо внешней причины. Подобные реакции основываются исключительно на наших ожиданиях. Профессор Andrea Evers (Лейденский университет) исследует эти эффекты с целью их последующего использования в здравоохранении.

- Под плацебо-эффектом мы обычно понимаем действующие ''пустышки''. Что под этим термином понимаете Вы?

Evers: ''В моей профессиональной области мы обычно используем более широкое определение: это общий объем ожиданий в отношении лечения или исхода, которые вызывают физические или эмоциональные реакции и которые мы не можем отнести на счет определенной терапии или специфического препарата. В ожидании организмом выброса определенного вещества, это происходит в действительности. Это может быть положительным явлением, и тогда его называют ''плацебо'', но данный эффект может оказаться и отрицательным, и тогда его называют эффектом ''ноцебо''. Это взаимодействие позволяет нам изучать взаимные влияния между психологией и медициной. Как наше поведение, мысли и эмоции влияют на наше физическое здоровье? Изначально считалось, что эффект плацебо воздействует только на субъективные переживания, напр. боль. Но потом выяснилось, что плацебо производит и нейробиологический эффект, а также напрямую воздействует на реакции организма, что привело к расширению и усилению значимости этой профессиональной области.

- Что такое эффект плацебо, и каков механизм его действия?

Evers: ''По своей силе эффект плацебо может не уступать действию обезболивающего препарата или антидепрессанта. Мы все лучше понимаем, чем обусловлен эффект плацебо. В нем участвуют два процесса. Во-первых, наше осознанное восприятие. Для человека может иметь значение, что ему говорят о препарате. В нашем эксперименте мы говорили испытуемым, что обезболивающий препарат, который они получали, был мощнее других. Оказалось, при подобной суггестии люди испытывали более сильную боль. То же касается кожного зуда или иных жалоб. То есть, то, что мы говорим о препарате или раздражителе воздействует на ожидания людей.

''Во-вторых, свою роль играют разнообразные автоматические процессы. Бессознательные процессы, которые могут повлиять на организм, мы называем условным рефлексом. Самый известный пример такого условного рефлекса – собака Павлова, у которой слюна выделялась на звонок, потому что с этим звуком было связано получение еды. Это автоматическая физиологическая реакция. По сути, мы все собаки Павлова. Наш организм реагирует на то, что мы ожидаем''.

- Означает ли это, что нам уже не нужны никакие лекарства, и наши мысли могут исцелять через подобные ''ожидания''?

Evers: ''Нет, тут механизм другой. Плацебо может действовать только если в прошлом был опыт, когда это средство хорошо помогло, но и тогда это временный эффект. Плацебо-эффект может лишь усилить что-то, существовавшее ранее, но он не может создать то, чего нет. То есть, не имеет смысл давать препарат, если он никогда раньше человеку не помогал.

''Но плацебо может также закреплять негативные эффекты. В этом случае его называют ноцебо-эффектом. Это, например, случается, если человек опасается побочных эффектов препарата, и вы высказываете об этом чрезмерное беспокойство или ожидаете выраженных негативных эффектов. По данным научных исследований, о побочных эффектах препаратов, описанных в прилагаемой к препарату листовке, сообщают и люди, получавшие исключительно плацебо. Подобная суггестия действует у всех – в большей или меньшей степени.

- Не становится ли такая листовка к препарату ''самореализующимся пророчеством''?

Evers: ''Вовсе нет: только в случае, если вы этим обеспокоены - тогда симптомы или побочные эффекты закрепляются. Если у вас раньше какой-то препарат вызывал тошноту, а во вложенной листовке говорится, что тошнота – один из побочных эффектов данного лекарства, то вероятность подобного побочного эффекта у вас повышена. То, что потенциально проявляется – закрепляется. Например, дети с ревматизмом раз в неделю получают препарат метотрексат. Побочный эффект препарата – тошнота. Нередко можно наблюдать, что дети, которые, например, получают лекарство по вторникам, уже в понедельник испытывают тошноту, или у них отмечается рвота. Это не может быть эффектом препарата, но это следствие условного закрепления.

- Каково влияние ожиданий и условных рефлексов на наше здоровье?

Evers: ''Существуют отчетливые взаимные влияния между поведением, мыслями и эмоциями, с одной стороны, и физическими процессами в организме – с другой. В одном из предшествующих международных исследований прием лекарства сочетали с приемом одного из напитков. Впоследствии тот же напиток давали в сочетании с плацебо – и достигали того же эффекта. То есть, напиток выступал в роли нейтрального раздражителя, подобно звонку у собаки Павлова. Потом участники исследования получали один напиток – без плацебо, а организм продолжал производить те же вещества, что и при приеме лекарства. Значит, организм способен научиться высвобождать определенные вещества. Мы в настоящее время исследуем, как условное закрепление может влиять на иммунную систему здоровых людей и пациентов с ревматоидным артритом. В ближайшее время мы также начинаем исследовать регулирование автоматических процессов. Можно, например, исследовать сон у здоровых людей и спящих плохо или страдающих зимней депрессией и испытывающих трудности с пробуждением. Мы хотим посмотреть, может ли на них как-то повлиять условное закрепление во время сна. Например, можно привлекать во время сна какой-то аромат. Вы его не заметите, это будет на бессознательном уровне. Но это позволит нам увидеть, какие процессы задействованы в организме, когда сам испытуемый на них не влияет. Конечно, было бы очень интересно влиять на эти бессознательные процессы подобным образом. Тогда люди, которым трудно по утрам выходить из объятий сна, не обязательно должны полагаться только на свою силу воли – может появиться возможность помочь им через регулирование процесса сна.

- Как можно использовать плацебо-эффект в практике здравоохранения?

Evers: ''Естественно, не через назначение ''пустышек'', а через открытость и прозрачность коммуникации между врачом и пациентом. Люди очень чувствительны к любой информации, имеющей отношение к используемому ими препарату или лечению. Поэтому важно информировать пациента об их действии. Тогда вы сами можете выбирать, следует ли вам читать всю листовку, прилагаемую к препарату, или только раздел эффектов, проявляющихся у вас. Пациенты должны понимать, что их ожидания имеют значение.

''Если возможно ожидание негативных эффектов на основе отрицательного опыта прошлого, то это следует учитывать в работе. Здесь могут подключиться сами пациенты: можно сделать так, чтобы они активно рассматривали предлагаемую терапию, а если их что-то беспокоит, то могли обсудить свое беспокойство с врачом. Негативные ожидания могут запустить такие физические проявления, как симптомы стресса и иные процессы, которые ставят под вопрос целесообразность используемой терапии. Возможно, что тревожному пациенту не пойдет на пользу излишне подробная информация. Поэтому врач заранее может спросить пациента, как много тот хочет знать о рисках.

''При этом и для врача, и для пациента должна существовать помощь в части процесса коммуникации. Врачей следует готовить к ведению подобных бесед, а тревожные пациенты нуждаются в консультировании и тренинге. Большинство врачей знают об этом эффекте – они же каждый день общаются с пациентами. Но у врача на консультацию всего несколько минут, и тут много не сделаешь. Лучше потратить время на коммуникацию и просвещение, что в конечном итоге приведет к улучшению здоровья, снижению числа и выраженности побочных эффектов и уменьшению затрат''.

По материалам:
De wondere – en werkzame – wereld van de placebo. – NRC Handelsblad, 03.12.16, Suppl. XTR, p.4-5.