Вызов для психиатрии: групповые и индивидуальные эффекты терапии

Специалистам известна огромная непредсказуемость результата психо- и фармакотерапии при лечении психических расстройств. Это досадно для пациентов. Досадно это и для врача, который несет обязательство не навредить пациенту.

В лечении психических расстройств врач призван основываться на научных представлениях. Как это происходит в лечении болезней тела. Но в системе психического здоровья эта формула начинает давать сбой. При переломе ноги вы знаете почти наверняка, что после пары недель в гипсе пациент вновь начнет ходить. А пациенту с депрессией или психозом приходится лишь ждать, поможет ли ему лечение, и если поможет, то какое именно – несмотря на весь массив научных исследований лекарственных препаратов и психотерапий.

Отчасти это обусловлено тем, что эффективность психотерапий и лекарств проверяется на группах, а в качестве меры выступают средние эффекты. При этом разброс индивидуальных величин эффекта очень велик. Так, если исследователи оценивают эффект антидепрессанта или разговорной терапии как умеренно положительный, то это чаще всего означает, что у кого-то из испытуемых состояние улучшилось очень сильно, у кого-то – крайне мало или не улучшилось вовсе, а кому-то даже стало хуже.

И никто заранее не может сказать, к какой группе относится конкретный пациент. То есть, что попробовать в лечении депрессии – психотерапию или лекарство – оказывается в некоторой степени лотереей.

Недавно опубликованное в журнале PNAS исследование показывает, что процент ''лотереи'' в психиатрии несколько выше, чем считалось раньше. По мнению Bertus Jeronimus (Гронингенский университет) и его соавторов, картину регулярно искажают исследования на основе группы. ''Средний результат на уровне группы не только ничего не говорит об индивиде – данные на основе группы могут быть абсолютно противоположными тому, что вы найдете при проведении исследования на индивидуальном уровне'', - говорит Jeronimus.

Подобное утверждение требует подтверждения примерами. Jeronimus: ''В каждом групповом исследовании вновь и вновь оказывается, что тревога и депрессия тесно связаны между собой. С соответствующим следствием – якобы тревога и депрессия, по сути, есть одно целое, и лечить их следует одинаково. Но если посмотреть на конкретных людей, то обнаружится очень слабая связь между тревогой и депрессией. И это будет в том же наборе данных!''

Как так получается? Групповое измерение эффекта есть измерение статистическое. Пациентов один или два раза спрашивают, испытывают ли они как тревогу, так и депрессию. И тогда семь человек из десяти ответят ''да''. При индивидуальном замере испытуемые должны часто (подчас несколько раз за день) сообщать, что они чувствуют. Такие динамические замеры показывают, что тревожные и депрессивные чувства иногда действительно сочетаются, но значительно чаще они не присутствуют в один и тот же момент времени.

Измерение параметра на основе группы дает картину в определенный момент времени и говорит прежде всего о межиндивидуальных различиях. Индивидуальные же замеры говорят о динамике у конкретного индивида. А это совершенно иное.

Другие пять изученных Jeronimus с соавт. наборов данных дали не столь впечатляющие результаты. ''Но мы вновь и вновь видели, что отношения напр. между загруженностью навязчивыми мыслями и депрессией на уровне группы выглядит иначе, чем на уровне индивида''. То же исследователи отмечают для отношений между тревогой и избегающим поведением. На уровне группы и то, и другое растет. На индивидуальном уровне мы видим, что это распространяется менее чем на половину участников исследований.

Jeronimus: ''Это важно знать для разработки программы лечения и психотерапии. Сейчас, напр., психотерапия нередко направлена на ''прорыв'' избегающего поведения. У лиц, не показавших связи депрессии с избегающим поведением, такая психотерапия не будет работать''.

О том, что психиатрические и психологические научные исследования могут навязать практике неправильную информацию, говорит и проф. Marieke Wichers (Центр психиатрии Гронингенского университета). ''Групповые исследования показывают, что выздоровление при депрессии течет линейно, по равномерно снижающейся кривой. У большинства людей это абсолютно не так. Многие люди выздоравливают именно ''рывками'', с бóльшими или меньшими временными интервалами между сдвигами. У одних выздоровление начинается поздно, у других – рано''.

Wichers основывается на исследованиях с использованием дневников, которыми занимается ее группа. В этих исследованиях пациенты с депрессией на протяжении нескольких месяцев по несколько раз за день должны отвечать на определенные вопросы. Прежде всего, складывается впечатление, что процесс выздоровления уникален и у всех протекает по собственному паттерну.

Wichers: ''Совершенно точно мы можем сказать одно: выздоровление – это процесс. Любой процесс требует времени. И тут нам разовые замеры ничего не скажут о процессе. Даже если в исследовании будет участвовать миллион человек. Это известно уже лет пятнадцать. Но мы не хотим этого знать. Потому что исследования, подобные нашему, с 500 замерами на пациента за 4 месяца, слишком затратны по деньгам и по времени. Однократные групповые замеры сделать намного легче. Но они не позволяют ответить на главные вопросы''. Публикации группы Wichers см.: https://www.rug.nl/staff/m.c.wichers/research

Неутешительные выводы Jeronimus пока относятся к исследованиям отношений между симптомами психических расстройств. Пока неясно, в какой мере его выводы распространяются на рандомизированные клинические исследования, считающиеся самыми доказательными в медицинской науке.

Ценность этого ''золотого стандарта'' исследований также неоднократно подвергалась сомнениям в профессиональных журналах. ''Психиатрия и психология как науки переживают критический момент'', - говорит профессор психиатрии Утрехтского университета Jim van Os. ''Каждый день приходят данные о новых рандомизированных контролируемых испытаниях. Но они не улучшили наше лечение в системе психического здоровья. И не улучшат его в будущем''.

Van Os возвращается к примеру с переломом ноги: ''Для большинства физических хворей у нас есть подходящее лечение, эффект которого можно замерить физически. Гипс при переломе, стент при сужении стенок сосуда. В системе психического здоровья у нас нет такой специфической таблетки от шизофрении или микстуры от аутизма. Мы как психиатры действительно даем лекарства, но они не лечат. Они максимум борются с симптомами – чтобы подавить эмоции или чтобы пациент не так сильно страдал от своих ''голосов''. Максимум эффекта – это ослабление психических симптомов''.

Эффект лечения при психических расстройствах очень невелик. Практически при всех психо- и фармакотерапиях исследователи отмечают положительный эффект примерно у 60% испытуемых. При этом положительный эффект от самого лекарства составляет максимум одну треть. Van Os: ''Столь малые эффекты на уровне группы с той или иной степенью уверенности переводятся на уровень индивида''.

Производители лекарств тоже признают наличие проблемы непредсказуемости действия препаратов при психиатрических расстройствах. Это, в частности, мешает разработке новых антидепрессантов.

Что же дальше?

Некоторые исследователи в психиатрии и психологии пошли по новому пути, как проф. Wichers с коллегами. Кто-то ищет способы в будущем предсказать, какому пациенту пойдет на пользу какая терапия – это персонализованная медицина. Например, на основе личностных или генетических характеристик.

Jeronimus видит решение в том, чтобы разрешать публиковать исследования на уровне группы только если доказано, что результат группы может быть транслирован на индивида. Это было бы серьезным разрывом с действующей традицией научных исследований, которые очень любят ''большие данные'' (big data): чем больше испытуемых, тем ценнее исследование. Jeronimus не против ''больших данных'', но не за счет индивида. ''Если вы хотите знать, как выздоравливает человек, то исследовать надо человека, а не группу''.

Профессор van Os счел ''обнадеживающим'' фактом публикацию по данной теме в таком влиятельном профессиональном издании как PNAS. В то же время он призывает к сдержанности в психиатрии. ''Это хорошая профессия, но мы должны быть скромнее. То, что мы точно знаем из науки, так это то, что пациенту на пользу прежде всего хорошие взаимоотношения с лечащим врачом. А что касается остального, то это прежде всего путь проб и ошибок''. Публикации Jim van Os см.: https://www.researchgate.net/profile/Jim_Van_Os

Оригинал статьи Jeronimus см.: http://www.pnas.org/content/early/2018/06/15/1711978115.short

По материалам: Vermeuleh M. Loterijtherapie: Waarom het alle wetenschappelijke studies ten spijt nauwelijks te zeggen is of pil of therapie voor een psychische aandoening bij iemand aanslaat. – De Volkskrant, 15.09.18, Suppl. Sir Edmund, p. 54-57.