Время пересмотра позиций
''Психиатр не должен заботиться о том, чтобы люди ели меньше сникерсов''. Тему кризиса в психиатрии продолжает философ и психиатр Damiaan Denys
В журнале Нидерландского общества психиатрии De Psychiater профессор психиатрии Амстердамского университета Damiaan Denys (Дамиан Денис) излагает свое видение положения дел в нидерландской психиатрии, а также рассуждает о ее прошлом и будущем. Приводим текст публикации в несколько сокращенном виде:
Дефицит интеллектуализма и рефлексии
Denys не сомневается, что многие коллеги читают журнал De Psychiater, но вот до обмена мнениями или дискуссий с целью уточнения понимания предмета дело доходит редко. ''В СМИ явно не хватает четко очерченных мнений психиатров и стимулирующих к размышлениям дебатов с их участием''. Более чем когда-либо от психиатрии требуется принять на себя активную роль, и более чем когда-либо психиатрия предпочитает отмалчиваться. Что случилось? Психиатрия потеряла доверие к себе, или она чересчур осторожничает?
Из психиатрии совершенно пропал интеллектуализм. Люди просто практикуют в рамках своей профессии, делают что-то – и все. Ныне рефлексия вынашивает и порождает значительно меньше идей, чем в 50-е, 60-е и 70-е годы прошлого века. Размышления о том, чем мы занимаемся, сменились регистрацией того, что мы делаем. На достижение понимания времени не остается. У психиатров возможности для размышлений уменьшились еще и потому, что наша специальность стала намного более механистической. Сейчас психиатрия – это прежде всего медицинское ремесло, в котором действуют определенные правила и протоколы.
Не столь большая группа психиатров, активно занимающихся научными исследованиями, разделилась на два радикально друг от друга отличающихся течения: эпидемиологию и нейробиологию. В Нидерландах это разделение очень заметно, в том числе из-за международного успеха нидерландских психиатрических исследований. Другие направления присутствуют минимально, в т.ч. психотерапия и философия, и их роль невелика. Хотя если мы заглянем в номер психиатрического журнала 30-х годов, то неизменно поражает глубина и разнообразие статей. В то время психиатры одинаково легко писали о философии счастья, о мозжечковой атаксии или о биографии Римбо.
В наше время нидерландская психиатрия сильно ориентирована на англосаксонскую модель; она отказалась от собственного способа мышления, как это раньше сделали большинство европейских стран.
''Как уже отмечалось, в Нидерландах в последнее десятилетие научная психиатрия разделилась, с одной стороны, на эпидемиологию, которую Jim van Os [профессор психиатрии Маастрихтского университета – прим. перев.] привез из Англии, и, с другой стороны, на нейробиологию, которую René Kahn [профессор психиатрии Утрехтского университета – прим. перев.] привез из Америки. Эти подходы оказались очень успешными, но в результате на обочину надолго оказались вытеснены такие темы, как роль и значение клинической психиатрии, и общая психопатология.
Разумеется, принятие без критики и жесткое следование определенным научным форматам мышления в целом является условием научного успеха. Ты должен верить в свое исследование – иначе ничего не получится. Но за это мы уже заплатили высокую цену. Немедленное внедрение научных результатов в практику без учета нюансов психопатологии вызвало неблагоприятные общественные последствия. Недооценка всей сложности клинической реальности, и представление, что опросник или беседа по телефону позволяют установить диагноз расстройства, привели к огромному росту числа жалоб на легкое психическое недомогание, которые уже интегрировались в общую медицину.
Огромные цифры распространенности психиатрических расстройств – до 42% нидерландского населения – говорят не столько о неблагополучии населения, сколько о болезни нашей науки. Уже многие годы считается хорошим тоном начинать любую научную презентацию цифрами высокой распространенности психических заболеваний – дабы подчеркнуть значимость исследования. Шизофрения, возможно, присутствует у 1% населения, но психотические симптомы встречаются у 10%. Или читаешь в газете, что по существующим оценкам, полмиллиона нидерландцев страдают расстройством дефицита внимания с гиперактивностью, тогда как еще 30 лет назад такого отдельного расстройства не существовало. Все эти цифры распространенности перевели многие формы нормального поведения в ''ненормальное'' и медикализировали их, а заодно и превратили психиатрию в очень дорогую область медицины, которая становится обществу ''не по карману''. К сожалению, во времена экономии жертвой сокращения пали и пациенты, действительно страдающие психическими расстройствами.
Эпидемиология делает акцент на континууме между нормой и патологией, и, соответственно, на важности превентивного подхода. Нейробиология подчеркивает значение категориальных различий и лечебного подхода. Но в обоих подходах оказались потеряны клинические нюансы, и считается, что чем чаще и больше, тем лучше. В результате мы имеем множество научных исследований, презентаций и публикаций, и все они составляют часть этого научного театра! Пациенту от этого всего пользы пока немного. Да разве фарминдустрия, которую мы демонизировали, и психотерапия, которую мы, будучи психиатрами, отодвинули в сторону, не дали в конечном итоге пациентам много больше? Пришла пора пересмотра, и потому в психиатрии возник кризис.
Кризис захватил сферу подготовки психиатров
Denys не впервые критикует современную психиатрию за поверхностный подход и дефицит идей. ''Уже так много передумано и написано о нозологии. Некоторые считают, что пришло время заняться более серьезными вещами, например, молекулярной генетикой и нейровизуализацией. Но недостаток исторического сознания обрекает на повторение пройденного пути и покорение уже покоренных высот. Кому-то представляется чересчур сложным глубокий понятийный анализ, а, между тем, именно это сейчас больше всего и требуется''.
По мнению Denys, современное психиатрическое образование в силу излишней зарегулированности и малой гибкости практически не оставляет пространства свободы, хотя для психиатрии характерна мульдисциплинарность подходов, и, соответственно, эклектичность.
Кризис распространился и на обучение психиатров. ''Раньше ты выбирал место для учебы в том заведении, образ мышления которого ты хотел у себя развить. К сожалению, нынешние врачи, учащиеся на психиатров, мало отягощены знанием и пониманием истории своей специальности. Если десять лет назад они еще знали великие имена Рюмке или Ясперса, хотя и не читали их книг, то ныне уже не знают и имен. Как обеспечить возможность для нового поколения психиатров научиться тонко чувствовать психопатологию и отточить у них способность к рефлексии? Кто их этому научит? В современных условиях психиатрия оказалась заложницей правил, форм для заполнения при работе с пациентом и огромного объема бумаг в разные ораны и организации, а ведь корни психиатрии уходят и в литературу, и в поэзию - и в этом отчасти привлекательность психиатрии. Нам надо заботиться о подготовке следующего поколения психиатров''.
Границы ''медицинского'' и ''немедицинского''
Это подводит нас к теме оказания помощи в сфере психического здоровья.
Denys: ''Психиатрия стоит перед тремя вызовами:
Во-первых, психиатрия вновь должна стать у руля в оказании психиатрической помощи. Сейчас в руках психиатров не осталось никаких рычагов управления. Другие определяют, что нам следует делать, и при этом доминирующая роль принадлежит страховым компаниям, которые абсолютно не способны определиться с оценками, учитывая сложность психиатрической дисциплины. Им трудно понять уже само положение психиатрического пациента. Так, некоторые пациенты не хотят, чтобы их лечили, хотя им лечение необходимо, а другие пациенты, наоборот, настаивают на лечении, хотя могут прекрасно обойтись без него. Один из примеров – расстройство адаптации. Страховые компании решили не возмещать расходы на его лечение, а ведь этот диагноз может оказаться очень полезен для людей, которые, с точки зрения этих компаний, никаким расстройством не страдают, но при этом нуждаются в помощи психиатра.
Во-вторых, психиатрия должна выбрать для себя какую-то общую позицию. Сфера психического здоровья крайне разнообразна, и интересы одних служб могут противоречить интересам других. Существует разрыв между практической и научной психиатрией, между крупными психиатрическими больницами, небольшими психиатрическими отделениями в больницах общего профиля и частными психиатрическими практиками. А потому очень важно заново определиться с тем, что мы будем лечить, а что – нет, что относится к области психиатрии, а что – нет.
И потому, в-третьих, мы должны научиться ограничивать область применения нашей профессии, а не расширять её. Утверждение, что 42% страдают психическими расстройствами – это могила, которую мы вырыли собственными руками. На самом деле, речь идет о 5-7% людей с тяжелыми расстройствами. Каждый психиатр должен ежедневно задавать себе вопрос: использует ли он полученное им в ходе обучения знание для целевой группы пациентов. Сам факт того, что психиатрия должна ориентироваться на ''психическое здоровье населения'' – не более чем претензия: мы не способны ее реализовать, и не тому нас учили. Психиатр не должен заботиться о том, чтобы люди ели меньше ''сникерсов''.
Denys считает важным четко разграничить, что относится к области медицины, а что – нет. Ему близки идеи Ясперса об ''объяснительном'' (вторичном) и ''понимательном'' (первичном) мышлении; время и энергия должны быть направлены на ''первичное''. Остальное должно быть отброшено. ''А то, что люди пойдут к альтернативным целителям, экстрасенсам, ведуньям – так ничего нового в этом нет, люди делают это на протяжении многих столетий. Каждый психиатр также должен задавать себе вопрос: каково его представление об ''улучшении'' у пациента? Что такое хорошо, и что такое ''обычная норма''? Совершенно наивно было бы представлять образ совершенного человека без страха и тревоги, без обычных человеческих недостатков. Если принять недостатки как часть нормального человека, то пространство патологического автоматически сжимается, а психиатрия, соответственно, становится более специфической областью! Сейчас последняя мода в разделе тревоги – это т.н. тревога перфекционизма (perfection anxiety), тревога специально для очень богатых, потому что всегда есть что-то более совершенное, и это вызывает сильный стресс. Мы постепенно превращаем норму в нечто недостижимое, а потому все, что ей не соответствует, необоснованно относят к области психиатрии''.
''Я хочу показать, что в науке не все так ясно. Но я также хочу показать, что тревога – это не плохо. Она делает нас людьми, причем людьми в большей степени, чем тот идеальный образ, к которому мы стремимся. Чем сильнее мы боремся со своей тревогой, тем больше она нас соблазняет и душит в своих объятиях. Чем больше мы ее игнорируем, тем быстрее мы наращиваем свое пространство свободы''.
По материалам: Nadenken heeft het nakijken. – De Psychiater, 2014. september, p. 8-10.