В чем причина депрессии?

Что нам известно, что – не известно и что мы предполагаем…

Предлагаем вашему вниманию материал, помещенный на британском академическом сайте The Conversation. Автор текста – профессор психиатрии Gordon Parker (Университет Нового Южного Уэльса, Австралия)

''Размышляя о причинах депрессии, важно помнить, что некоторые депрессии – это нормальное состояние настроения'' – так автор начинает свой материал.

''У термина и даже диагноза ''депрессии'' могут быть разные значения и разные последствия. Депрессия может быть нормальным состоянием настроения, клиническим расстройством и даже болезнью.

Если проигрывает ваша любимая футбольная команда, то вы на несколько минут можете испытать чувство эмоциональной подавленности. Если вы – игрок этой команды и являетесь причиной проигрыша, то ваше состояние подавленности и самокритики может продолжаться намного дольше. И то, и другое – могут рассматриваться как нормальные состояния ''подавленного настроения''.

Такие состояния обычны, и исследование студентов университета показывает, что 95% каждые 6-8 недель испытывают периоды плохого настроения, самокритики и чувства безнадежности. Так что следует принять, что ''подавленное настроение'' является всеобщим и широко распространенным переживанием. Для большинства людей плохое настроение является состоянием преходящим, потому что человек как-то примиряется с причиной или со временем она перестает существовать, или же каким-то образом нейтрализуется.

Четкой границы между состояниями ''подавленного настроения'' и ''клинической депрессией'' нет, но различия заключаются в степени поражения, симптомах и продолжительности расстройства. Клиническая депрессия сопряжена с отчетливым поражением функционирования: напр., человек не способен приступить к работе (т.н. absenteeism) или он начинает работать, но депрессия негативно влияет на качество его деятельности (т.н. presenteeism). Распространенными симптомами клинической депрессии являются потеря аппетита, нарушения сна и либидо, неспособность радоваться и получать удовольствие от жизни, и отсутствие энергии. При отсутствии лечения клиническая депрессия может продолжаться месяцы и даже годы.

Современная формальные классификации склонны рассматривать клиническую депрессию как единое состояние, различающееся лишь по степени тяжести (большая депрессия против набора малых депрессий, включая, к сожалению, нормальное подавленное настроение). Я рассмотрю два отчетливых типа депрессии: меланхолию и ситуационные депрессии.

Биологические и болезнеподобные депрессии
Ключевым ''биологическим'' депрессивным расстройством является меланхолия. Уже более 2000 лет ее по причине ''психомоторных нарушений'' рассматривают не столько как расстройство настроения, сколько как двигательное расстройство. Это значит, что человек медленно двигается и говорит, у него нет энергии, и он не в состоянии радоваться; или же он возбужден – заламывает пальцы рук, ходит туда-сюда, по несколько раз повторяет одни и те же фразы. Помимо этого, у людей с меланхолией теряется способность получать удовольствие и радоваться, у них нет сил, и у них меняются аппетит и сон.

У небольшого процента людей с меланхолической депрессией развивается ''психотическая депрессия''. Это когда у человека присутствует бред или галлюцинации, нередко – это недоброжелательные голоса, которые говорят, что они никчемные люди и лучше бы им умереть, или их преследует патологическое чувство вины. Среди пациентов с биполярной депрессией большинство депрессивных эпизодов по типу относятся к меланхолической или психотической депрессии.

У меланхолии сильная генетическая основа: исследования показывают среди близких родственников пациентов с меланхолией в три раза больше депрессий. При одном родителе с меланхолией вероятность той же болезни у ребенка составляет 10%, при двух родителях с меланхолией – шансы составляют порядка 40%.

Когда-то получившие название ''эндогенная депрессия'', потому что болезнь скорее приходила ''изнутри'', а не вызывалась внешними стрессорами, эпизоды этого расстройства обычно тяжелее и отличаются большей стойкостью, по сравнению с эпизодами, вызванными средовыми стрессорами. Это расстройство не отвечает на психологическое консультирование и психотерапию, и требует фармакологического лечения (чаще всего, это антидепрессанты, но бывают и иные типы препаратов). Психотическая форма требует применения в дополнение к антидепрессанту антипсихотического препарата.

Существует ряд различных классов антидепрессантов. Считается, что СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) повышают в мозге уровни нейротрансмиттера серотонина и таким образом подправляют ''химическое'' нарушение, лежащее в основе многих депрессивных состояний. Однако при меланхолии предполагаются также нарушения с другими нейротрансмиттерами, например, норадреналином и дофамином. Следовательно, больше шансов, что меланхолия ответит на антидепрессанты с более широким действием, например, селективные ингибиторы повторного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) и трициклические антидепрессанты, причем последние нацелены на все три упомянутых нейротрансмиттера.

Исследования последних лет предполагают у людей с меланхолией дисрегуляцию не только химических веществ, но и контуров связей в мозге. Сбои в контурах, связывающих базальные ганглии (ассоциируемые с эмоциями) с префронтальной корой (ассоциируемой с индивидуальной экспрессией и социальным поведением), приводят к подавленному настроению, снижению когниции и психомоторным нарушениям. Это, по сути, и есть ключевые черты меланхолии.

Изображения мозга, полученные в нейровизуализационных исследованиях, также показывают сбой функции в контурах и сетях, связывающих островок (ассоциируемый с осознаванием наших эмоций) с другими отделами лобной коры.

Какого-то ''теста'', позволяющего диагностировать биологическую депрессию, не существует, а методики из прошлого вышли из употребления по причине их неточности, так что диагноз основывается на идентификации врачом характерных черт расстройства, исключения средовых факторов и взвешивания семейной истории депрессии.

Психологическая и социальная депрессия
Немеланхолическая депрессия обычно вызывается социальным стрессором. Диагноз ''реактивная депрессия'' относится к клиническому, немеланхолическому расстройству, вызванному индивидуальным переживанием воздействия социального стрессора, который затрагивает и снижает самооценку человека.

Во многом подобные ситуации очень напоминают ''нормальное'' подавленное настроение. Здесь можно ожидать, что человек адаптируется к стрессору или нейтрализует его, или несколько недель спустя произойдет спонтанное улучшение по всем клиническим параметрам. Хроническая немеланхолическая депрессия в связи с средовыми или социальными воздействиями обычно отражает тот стрессор, от которого человек не может уйти. Пример – жена, живущая с мужем, который ее постоянно бьет, но не способная уйти, потому что у нее маленькие дети или нет собственного дохода.

Драйверами других немеланхолических расстройств выступают главным образом психологические или личностные факторы, а триггерами конкретных эпизодов являются социальные стрессоры. Научные исследования обнаружили ряд личностных стилей, сопряженных с риском подобной депрессии:

1. Лица с высоким уровнем общей тревоги. Их риск депрессии обусловлен их постоянным беспокойством, ожиданием катастроф и тенденцией принимать все близко к сердцу.

2. ''Застенчивые'' люди, которые нередко стали такими, потому что над ними издевались сверстники или их унижали в детском возрасте. Они нередко рассматривают социальные взаимоотношения с другими как угрозу безопасной компании с самим собой.

3. Люди, ''сверхчувствительные'' к суждениям других. Это может быть похвала или (возможно неадекватное) чувство, что их отвергают или от них отстраняются. Эти люди нередко отвечают увеличением продолжительности сна и тягой к определенной еде, которая может сглаживать их эмоциональную дисфункцию.

4. Люди, ''сосредоточенные на себе''; они враждебно настроены к окружающим или их отношение – неровное. Когда у них дела идут плохо, они винят других, и всегда отдают приоритет своим собственным потребностям. При депрессии они демонстрируют нетерпение и наносят сопутствующий вред окружающим лицам.

5. Лица, пострадавшие в детстве от педагогической запущенности или злоупотреблений со стороны близких людей или лиц, призванных осуществлять уход, и потому имеющие низкую базовую самооценку. Они нередко повторяют аналогичные циклы запущенности и злоупотреблений во взаимоотношениях с другими во взрослом возрасте, и отвечают на это депрессией.

6. Перфекционисты, склонные к самокритике и потере чувства гордости. У них также может быть сужен спектр адаптивных стратегий в отношении стресса.

Предположительно, в эти немеланхолические состояния и расстройства настроения вовлечен ряд отделов мозга. Ключевая роль отводится миндалине (она связана с проработкой эмоциональных реакций), которая показывает усиленный ответ у человека с депрессией.

Если в немеланхолических депрессиях и имеется ''химическая'' дисфункция, то, скорее всего, это нейротрансмиттер серотонин. Мы предполагаем определенную роль серотонина, но уверенности в этом пока нет, и здесь требуются дальнейшие исследования.

Итак, нам следует отказаться от ''универсальной'' модели ''депрессии'' и обратиться к модели ''каждому - свое''. Существует множество типов депрессии (нормальной и клинической), при этом последняя отражает различные биологические, психологические и социальные причины и, соответственно, требует лечения, которое обращено на первичную причину.

По материалам:
Parker G. What causes depression? What we know, don’t know and suspect. – Internet (theconversation.com), 14.08.17.