Терапевтическая резистентность после первого психоза

Как часто случается терапевтическая резистентность после первого психоза? Чтобы ответить на этот вопрос, Siskind et al. (2021) выполнили систематический обзор и мета-анализ литературы о медикаментозном лечении первых психозов. Они выявили 12 когортных исследований на общем материале 11.958 пациентов, которые получали лечение антипсихотиками и которых отслеживали на протяжении минимум двух месяцев. Терапевтическая резистентность определялась как наличие умеренных/ тяжелых симптомов и функциональных ограничений после четырех недель лечения двумя антипсихотиками в дозе, эквивалентной 600 мг хлорпромазина.

Показатель терапевтической резистентности в этой группе составил 22,8%. При этом в подгруппе с исключительно психотическими симптомами этот показатель был несколько ниже, чем в подгруппе уже получивших диагноз шизофрении: 17,8% против 24,4%. Также вероятность терапевтической резистентности была в 1,57 раза выше у мужчин, по сравнению с женщинами.

Анализ чувствительности, учитывающий качество включенных исследований, используемые дефиниции и вид исследования (ретроспективное или проспективное) не дали ничего значимого. Метарегрессивный анализ продолжительности отслеживания и процента выпадений из исследований также не показали и не оказали заметного влияния на результаты.

Сами авторы среди ограничений своего исследования упоминают высокий процент выпадений из исследований (в среднем 24,3%), разнообразие дефиниций терапевтической резистентности, ограниченность имеющейся информации о соблюдении режима приема лекарств (комплаентность) и коморбидном употреблении психоактивных веществ, и сравнительно короткий период отслеживания пациентов (медиана 26 месяцев; разброс от 2 до 120 месяцев). Возможно, считают авторы, что этот последний фактор привел к недооценке серьезности проблемы, учитывая, что у многих пациентов с изначальным ответом на антипсихотики терапевтическая резистентность возникает через пять и более лет. Авторы предполагают, что и при шизофрении действительная пропорция терапевтической резистентности может доходить до 33%. Но то, что исследовали авторы, не было терапевтической резистентностью - это была лекарственная резистентность у пациентов с психотическим расстройством, получавших один или два антипсихотика. При этом не был включен клозапин (упоминается лишь в 4 исследованиях из 12), не говоря уже о сочетании клозапина с адъювантной фармакотерапией. Кроме того, авторы не учли множество факторов риска, которые повышают вероятность терапевтической резистентности. Единственный упомянутый ими фактор (мужской пол) они объясняют тем, что шизофрения чаще встречается у мужчин. Между тем становится все очевиднее, что головной мозг мужчин отличается от головного мозга женщин по очень существенным позициям, что может иметь последствия в т.ч. для лечения антипсихотиками (Sommer, 2020).

И, наконец, Siskind et al. не дают информации о других воздействиях и интервенциях – адъювантном применении иных препаратов, психотерапии, психосоциальных интервенциях, транскраниальной магнитной стимуляции, стимуляции постоянным током и ЭСТ. То есть, авторы не рассуждают о шансах, которые может принести персонализованная медицина. Из этого большого исследования мы делаем вывод, что от четверти до, возможно, трети пациентов с первым психозом обретают медикаментозную резистентность к конвенциональным (традиционным) антипсихотикам. Есть и хорошая новость – она состоит в том, что понятие ''терапевтическая резистентность'' в том смысле, в котором оно использовано здесь, не означает исчерпанности возможностей лечения для людей с продолжительными психозами – это подчеркивают и сами авторы.

Если подумать, то та группа, которую они называют ''терапевтически резистентной'' и которую таким образом можно счесть пациентами с хроническим психозом, не была меньше во времена Блейлера (Fried et al., 2021). Ейген Блейлер жил и работал век назад, задолго до появления первого антипсихотика хлорпромазина. В его время четверть людей с первыми психозами выздоравливали полностью, половина испытывали приступы возвращения болезни, и четверть оставались в хроническом психозе. В частности, антипсихотики имеют большое значение для второй группы, но также сохраняется проблема предложения адекватного лечения для последней группы и соответствующем дальнейшем расширении терапевтического арсенала. Пока же именно эта группа испытывает наибольшие психические, соматические, социальные и профессиональные страдания и потери, и она же является наибольшим потребителем помощи.

Использованная литература:

• Fried E.I., Koenders M.A., Blom J.D. Bleuler revisited: On persecutory delusions and their resistance to therapy. Lancet Psychiatry 2121, 8: 644-646. Полный текст оригинала см: https://clck.ru/sNGPc
• Siskind D., Orr S., Sinha S et al. Rates of treatment-resistant schizophrenia from first-episode cohorts: Systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry 2022, 220: 115-120. 
• Sommer I. Het vrouwenbrein. Amsterdam: Atlas Contact, 2020 (книга на нидерландском языке).

По материалам:

Mann S.E., Blom J.D. Therapieresistentie na een eerste psychose. – Tijdschrift voor Psychiatrie, 2022, vol. 64, Nr. 6, p. 386.