Современная психиатрия: размышления и впечатления

Председатель Нидерландского общества психиатрии, психиатр и философ Дамиан Денис (Damiaan Denys) делится своими мыслями и впечатлениями о научных исследованиях и практике психиатрии. Предлагаем некоторые материалы из его авторской колонки в журнале De Psychiater:

(1) Ошибки

''По моему опыту, эффект психиатрического лечения трудно оценить с помощью опросника. Даже если вы хотите избежать ошибок.

Вспоминаю одну молодую женщину с тяжелым обсессивно-компульсивным расстройством, которая обратилась за лечением с использованием глубокой стимуляции мозга (ГСМ). Я увидел перед собой девушку. Она выглядела моложе своего возраста. Она была очень больна: у нее были перфекционистские обсессии. Все должно было быть совершенным и вызывать положительное чувство. Она тратила по несколько часов, что одеться, и никогда при этом не была довольна. Если она начинала одеваться в девять утра, то заканчивала где-то к трем часам дня. В конечном итоге она уже ничего не могла делать – это стоило ей слишком больших усилий. Дома она целый день ходила в пижаме, и потому не могла выйти на улицу. Учиться она не могла, друзья были вне пределов дома. Праздники отменены. Она впала в одиночество и была подавленна. Мы колебались, лечить ли пациентку с перфекционизмом с помощью ГСМ. При этом обычное лечение с использование фармако- или поведенческой терапии у нее большей частью было не очень успешным. Мы не хотели делать ошибок.

Она была успешно прооперирована. Каждые две недели пациентка приходила в больницу в сопровождении матери, исполненная надежд. Каждый раз мы искали у нее изменения к лучшему. Каждый раз мы заполняли наши опросники. Дело шло трудно. Мы меняли положение электродов согласно протоколу. Мы не хотели делать ошибок. Ее настроение улучшилось. Мы повысили напряжение и адаптировали частоту. Ее перфекционизм оставался запредельным. В конце концов мы вынуждены были прекратить свои попытки. Ее улучшение по шкале Y-BOCS (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) составило менее 35%, т.е. она попала в категорию безнадежных нон-респондеров.

Наши пути разошлись. Я встретился с ней несколько месяцев спустя. Мы вспомнили прошлые встречи. ''Как я понимаю, вы отказались от применения ГСМ в лечении пациентов с перфекционизмом'', - сказала она. ''Да, мы этого больше не делаем, мы учимся на своих ошибках'', - ответил я. Она рассмеялась. Она знала, что мы хотели избежать ошибок. Она стала старше. ''Очень жаль, что некоторые пациенты не смогут воспользоваться этой терапией'', - говорит она. ''Но мы приняли решение, потому что у тебя не было улучшения. Ты же помнишь? Ты была нон-респондером'', - отвечал я. Она помолчала. Она выглядела моложе своего возраста. Потом посмотрела мне прямо в глаза и решительно сказала: ''Возможно, для вас я и нон-респондер, а вот с моей точки зрения, ГСМ спасла мне жизнь''.

И я понял, что мы совершили ошибку.

(2) Виртуальная жизнь психиатрии

''Несколько недель назад мы с коллегами обсуждали статью в Current Biology, привлекшую внимание медиа. Это было фМРТ-исследование, которое показало активацию определенных отделов мозга у пациентов с мизофонией (непереносимостью определенных звуков), когда они слышали столь ненавистные им звуки (см.: http://www.cell.com/current-biology/abstract/S0960-9822(16)31530-5) . Радости журналистов не было предела – наконец-то получено доказательство существования мизофонии!

Внешний мир испытывает трудности с психиатрией, потому что у него вызывает сомнения реальность и валидность наших диагнозов. Но если в мозге что-то обнаружено, то это точно должно существовать. Успех нейронаук в психиатрии не столько связан с прогрессом в понимании болезней, сколько с обоснованием расстройств. Это привело к странным вещам. Психиатрического диагноза нет – если ты не можешь показать его на изображениях мозга, а психическое недомогание, не являющееся патологией, но видное на изображениях мозга – вот оно является психиатрическим диагнозом. Такое, напр., недавно случилось с одиночеством.

Интересно, что в вышеупомянутой статье исследователи совершенно не смогли представить свидетельств того, что изучаемая ими популяция касалась пациентов с мизофонией. Психиатры сочли это методологической недоработкой. Присутствующий на обсуждении эксперт по нейровизуализации счел наше замечание не заслуживающим внимания. Не важно, какие у вас корреляции – заявил он самодостаточно.

Проблема в том, что исследователи мозга не учитывают нюансов и тонкостей психиатрических диагнозов. Так как они сложны и не объективизированы, их легко отметают прочь и выбрасывают из все усложняющейся научной карусели. И эти приводит к странным ситуациям. Мы меньше доверяем правдивому субъективному диагнозу психиатра, чем обманчивым объективным находкам исследователя мозга. Я встречаю ученых, которые годами исследуют наркозависимость, шизофрению, тревогу и депрессию, ни разу в жизни не поговорив с ''живым'' пациентом. Как будто они обращаются в виртуальном мире симптомов, вызванных к жизни крестиками, проставленными в опросниках, которые в свою очередь вступают в свободные связи с генами, молекулами и МР-изображениями мозга. Они создают своими публикациями идеальный ''виртуальный мир психиатрии'', который любят цитировать медиа и который порождает странные идеи в головах политиков. В довершение всего, в силу нарастающей сложности научных исследований, психиатры все в меньшей мере способны оценить их достоинства и практическую пользу в рамках своей профессии''.

По материалам:

Denys D. Fouten. - De Psychiater, 2017, Nr. 3 (mei), p.8
Denys D. Second-life psychiatrie - De Psychiater, 2017, Nr. 2 (maart), p.6