Схема-терапия при пограничном личностном расстройстве

У пограничного личностного расстройства (borderline personality disorder) негативный имидж. В Интернете этот термин идет в сочетаниях с ''совершенно сумасшедшая'', ''непредсказуемая'', ''суицидальная'', ''съехавшая с ума''. И еще ''безнадежный случай''.

Так как пограничное личностное расстройство (ПЛР) – проблема пожизненная, подобное мнение было широко распространено до конца прошлого века. Даже психотерапевты были подчас очень пессимистичны в отношении ПЛР-пациентов, ибо что прикажете делать с человеком с чудовищными перепадами в настроении, который выдает реакции гнева или печали, не уступающие по интенсивности реакциям четырехлетнего ребенка?

Но безысходность в отношении ПЛР постепенно уходит в прошлое. Во многих случаях это расстройство излечивается, причем излечивается хорошо. В настоящее время по данным научных исследований и результатам практики эффективными для лечения ПЛР считаются четыре вида терапии. Так, исследование 2006 года с т.н. схема-терапией показало, что минимум 52% пациентов в пределах трех лет избавились от расстройства, и примерно у 66% заметно уменьшились жалобы. Новое – текущее – исследование тоже показывает эффективность данного вида психотерапии на основании двухлетнего наблюдения.

Оба исследования проводил профессор клинической психологии Arnoud Arntz (Амстердамский университет). Arntz уже 20 лет изучает лечение пациентов с ПЛР. ''И все это время мне коллеги говорили: ''даже не пытайся, ничего тут не сделать, ПЛР не лечится – забудь,'' – рассказывает Arntz.

- Сильные эмоции хоть однажды могут быть у всех, как и нерациональное поведение. Когда речь идет о ПЛР?

Arntz: ''ПЛР – личностное расстройство, которое является частью вашего характера – в отличие, напр., от тревожных расстройств или депрессии, которые в принципе имеют временную природу. У людей с ПЛР нестабильный образ себя и окружающих, и у них черно-белый взгляд на явления и людей: они могут возносить кого-то до небес, а потом страшно в этом человеке разочароваться.

''Это в свою очередь вызывает сильное чувство гнева, досаду и растерянность. Это может привести к импульсивным действиям: напр., нанесению самоповреждений, приступам переедания или злоупотреблению алкоголем. Или же они гонят прочь любимых людей. ПЛР проявляется именно в близких отношениях с человеком. Там, где коллеги и знакомые нередко видят главным образом спонтанную и креативную личность, члены семьи, партнеры и близкие друзья испытывают на себе оборотную сторону людей с ПЛР. Эти люди часто очень боятся, что их все оставят, и пытаются предупредить это любой ценой. Через требования, угрозы нанесения самоповреждений, превентивный разрыв отношений, и, как следствие, происходит именно то, чего они так боятся – они остаются одни''.

- Откуда берется это расстройство?

Arntz: ''Некоторые люди от природы более предрасположены к перепадам настроения и импульсивности. Но у пациентов с ПЛР присутствуют и другие факторы. В раннем детстве они имели дело с ситуацией отсутствия безопасности дома или каким-то травмирующим событием, и в результате у них не сформировалась т.н. ''безопасная привязанность''. Дело в том, что ребенок интуитивно ищет у родителя или лица, обеспечивающего уход за ним, заботливости и доверия. Но иногда взрослые оказываются источником не только поддержки, но и опасности. Многие люди с ПЛР в детстве подверглись эмоциональным, физическим и сексуальным злоупотреблениям со стороны взрослых – как внутри дома, так и вне него, не получая при этом должной поддержки от родителей. ''Тебя обидел священник? Да это невозможно, он такой славный человек''.

''Но это не значит, что все люди с ПЛР прошли через подобные ситуации. Отсутствие безопасной привязанности может возникнуть и другим путем – напр., в случае продолжительного отсутствия одного из родителей по причине болезни. Независимо от механизма в каждом конкретном случае, отсутствие безопасной привязанности формируется до того, как ребенок начинает говорить: тревога расставания, которую человек с ПЛР испытывает в своей последующей жизни во взаимоотношениях с другими людьми, переживается ими в значительной мере как базовое чувство (на уровне инстинкта), которое не всегда поддается рациональному объяснению''.

- Как же Вы лечите расстройство, о котором трудно даже разговаривать с пациентом?

Arntz: ''Ну, например, с помощью упражнений, направленных на осознание собственных чувств – в частности, мы делаем это во время схема-терапии. Еще в одном из первых случаев ПЛР, которым мне довелось заниматься, я обратил внимание на то, что все неприятности своей жизни они связывали с собой. Тогда я подумал: они должны не только слышать, что это не их вина, но и чувствовать это. Тогда я начал экспериментировать с драма-терапией – с последующим проигрыванием определенных ситуаций – и был крайне удивлен достигнутым положительным эффектом. Вскоре я познакомился с основателем схема-терапии из США Jeffrey Young. В этой терапии упражнения, связанные с переживанием какого-то опыта, идут в связке с ограниченным родительским отношением (limited reparenting): вы как психотерапевт как бы принимаете на себя роль родителя, чтобы помочь пациентам в эмоциональном созревании и развитии их до уровня взрослого человека''.

- Потому что у людей с ПЛР это развитие приостановилось?

Arntz: ''В некоторых сферах – да. Схема-терапия исходит из разнообразных модусов, существующих в человеке. Так, напр., есть модус уязвимого ребенка, разгневанного ребенка, излишне требовательного родителя. В принципе, в каждом человеке есть разные модусы. Все мы хоть раз пережили момент ''детского'' горя или страха – как у уязвимого ребенка. Или неоправданный яркий приступ ''детский истерики''. Или же внутренний голос, который призывает нас вести себя лучше – как в модусе слишком требовательного родителя. Но многие люди, знают, что этими эмоциональными вспышками лучше управлять из модуса ''здорового взрослого'', и к тому же не должен сильно звучать внутренний голос, требующий наказания.

''Люди с ПЛР так и не научились как следует регулировать свои стресс и эмоции, и они испытывают страшную панику в момент, когда думают, что их бросают – тогда запускается тревожное инстинктивное чувство из их детства. Страх – неприятное чувство, но здоровых людей он не охватывает до такой степени, потому что они могут обратиться за соответствующей помощью – как это присуще здоровым людям. Люди с ПЛР этого в жизни не освоили и от растерянности они часто прибегают к аутодеструктивным действиям. Схема-терапия нацелена на усиление в них модуса здорового взрослого, чтобы уязвимому ребенку требовалось меньше защиты от разгневанного ребенка. В целом, схема-терапию можно также применять при других личностных расстройствах, а также при хронической депрессии, тревожных и обсессивных расстройствах, и расстройствах пищевого поведения''.

- Могут ли семья и друзья как-то помочь человеку с ПЛР?

Arntz: ''Выслушивать его, обеспечивать безопасную среду и устанавливать границы. Человеку со стороны нередко трудно понять резкие перепады настроения у таких людей. В таких случаях велик соблазн сказать ''Успокойся, возьми себя в руки'' или просто отойти в сторону. Но люди с ПЛР в такой момент испытывают чувство отчаяния и полной безнадежности, их эмоциональное состояние можно сравнить с состоянием трехлетнего ребенка, и если вы разорвете в этот момент с ним контакт, то это лишь усилит первоначальную панику. В то же время важно стимулировать их автономию, а также охранять свои собственные границы. Это можно делать с помощью четких заявлений, напр., ''У меня есть 10 минут на разговор с тобой по телефону''. По мере того, как они приучаются к самостоятельности, они начинают доверять своему окружению и не так сильно ''донимают'' других. Мы это учитываем и в терапии: в первый год у них две сессии в неделю, а на второй год количество сессий мы постепенно уменьшаем до одной в месяц''.

- А в конце терапии они уже не испытывают тревоги оставленности?

Arntz: ''Этого мы вначале опасались: коль скоро мы предлагаем людям с ПЛР среду безопасной привязанности и восполняем роль родителя, получится ли впоследствии разойтись с ними? Но на практике все получилось хорошо. Если вы в достаточной степени восполняете эту фундаментальную потребность в безопасности, то пациент учится вести себя более здоровым образом во взаимоотношениях с другими''.

- Как так получилось, что ПЛР встречается в основном у женщин?

Arntz: ''Это одна из загадок системы здравоохранения. Согласно данным эпидемиологических исследований на основании опросников, распределение ПЛР между мужчинами и женщинами должно быть 50% на 50%. Но на практике в системе психического здоровья от 80% до 90% пациентов с ПЛР – женщины. Существуют предположения, что мужчины с ПЛР быстрее попадают в систему наркологической помощи, потому что им легче признать у себя проблему алкогольной или наркотической зависимости, чем трудную эмоциональную жизнь. Кроме того, мужчины чаще напрямую попадают в преступность: женщины направляют свою агрессию против себя, тогда как мужчины скорее изливают свой гнев вовне''.

- Насколько распространено ПЛР?

Arntz: ''Точные цифры назвать трудно, но я исхожу из максимум одного случая на каждые 100 человек. ПЛР – это спектр состояний, скользящая шкала: одни и те же жалобы могут быть разной степени выраженности - то, что вполне переносимо для одного, запредельно для другого и лишает его возможности нормально функционировать. Это – как головная боль: она может быть у всех, но далеко не у всех она достигает уровня мигрени''.

''На практике люди нередко чувствуют необходимость обратиться за профессиональной помощью, когда у них возникают проблемы в одной из сфер функционирования – на работе или в личной жизни. Не удивляет, что в большинстве случаев диагноз ПЛР ставится в возрасте 20-30 лет, т.е. в фазе жизни, когда тупик в развитии начинает проявляться довольно ощутимо. Нередко к этому времени пациенты уже попробовали не один вариант психотерапии''.

- На конгрессе в Вене (осень 2016) Вы в числе прочего говорили о серьезных вызовах перед схема-терапией. Что Вы имели в виду?

Arntz: ''Схема-терапия должна быть более доступна людям, которые в ней больше всего нуждаются. Виды психотерапии с доказанной эффективностью пока недостаточно доступны нуждающимся в них людям, и, кроме того, терапию не всегда правильно проводят. Некоторые службы, напр., обеспечивают ''разбавленную'' (облегченную) версию схема-терапии с контактом с пациентом в первый год терапии один раз в неделю вместо двух. Это ошибка, потому что тогда у пациента не достигается достаточного улучшения – для схема-терапии необходимо, чтобы память человека достаточно часто освежалась. Сравните это с изучением иностранного языка: успехи появятся только если вы будете часто его тренировать''.

''Сейчас мы ведем научное исследование с использованием групповой схема-терапии. Хотим посмотреть, не будут ли там показатели успеха выше, чем при индивидуальной терапии. Кроме того, при схема-терапии не только редуцируются симптомы ПЛР, напр., черно-белое мышление, импульсивное поведение, но многие пациенты просто чувствуют себя более счастливыми. А именно ради этого в конечном итоге мы и работаем…''.

Для справки: помимо схема-терапии, свою эффективность в лечении пациентов с пограничным личностным расстройством доказали, напр., терапия на основе ментализации (Mentalisation Based Therapy – MBT) и диалектическая поведенческая терапия (Dialectic Behavior Therapy – DBT).

Публикации проф. Arnoud Arntz см.: http://www.uva.nl/en/about-the-uva/organisation/staff-members/content/a/r/a.r.arntz/a.r.arntz.html

По материалам:
Greep op het grillige gemoed. – NRC Handelsblad, 13.11.16, Sect. Wetenschap, p. 4-5.