Применение палиперидона пальмитата в терапии параноидной шизофрении в амбулаторной практике: описание клинического случая

Шизофрения, являясь хроническим рецидивиру­ющим заболеванием, требует подчас неопределенно длительной терапии, целями которой являются эф­фективное и безопасное лечение повторных обост­рений, ликвидация основных болезненных симптомов и, в конечном счете, повышение качества жизни больного с возможностью его ресоциализации.

Разработка атипичных антипсихотических пре­паратов с улучшенной переносимостью и более ши­роким спектром эффективности [3], в особенности в отношении негативных симптомов [6] и улучшения когнитивного [2] и социального функционирования [4], породила надежды у пациентов и врачей. Так­же имеются существенные доказательства того, что комплексный биопсихосоциальный подход к терапии ассоциирован с достоверным улучшением общего функционирования пациента [1,5, 11].

В современном здравоохранении перед врачом сто­ит задача не только купирования острой психотической симптоматики, уменьшения выраженности негатив­ных и когнитивных симптомов, но и восстановление социального функционирования больного, развитие реабилитационного потенциала, - все это необходи­мо для успешной интеграции больного в социум [8, 9]. Лечебная тактика смещается не в сторону полной эли­минации психопатологических симптомов у конкрет­ного пациента, а в сторону предотвращения рецидива болезни, научения больного адаптивным копинг-стратегиям, т. е. способности совладать с уже имеющимися симптомами, повышения качества жизни больного, его реинтеграции в общество по выходу из психоза.

Длительная поддерживающая терапия направлена на формирование качественной ремиссии и профи­лактику рецидивов [10]. Качество ремиссии связано как с отсутствием продуктивных симптомов, так и с профилактикой развития негативной симптоматики и снижения когнитивного и социального функциони­рования. Наиболее важным фактором, обеспечиваю­щим длительность терапии, является приверженность (комплаентность) больных к терапии. Проблема комп­лаентности является крайне актуальной, так как сре­ди психически больных чрезвычайно распростране­на анозогнозия, а традиционные антипсихотические препараты, удельный вес которых среди назначаемых психофармакологических препаратов достаточно вы­сок, вызывают значительное число побочных эффек­тов - от неврологических до эндокринологических, что также весьма тяжело переносится больными. Еще в 1988 году Philips E. выделил порядка 250 факторов [7], так или иначе детерминирующих комплаентность. Важнейшим фактором комплаентности, по мнению автора, является переносимость препарата. Вызыва­емые приемом традиционных антипсихотиков много­численные неврологические расстройства, такие как акатизия, мышечная скованность, острые дистонии, тремор, поздние дискинезии подчас крайне тяжело переносятся больными, что заставляет их отказывать­ся от приема препаратов либо самостоятельно ре­гулировать дозировку в сторону снижения, а при соответствующем типе течения эндогенного процесса это часто приводит к его экзацербации и регоспита­лизации больного. Гиперседация и увеличение массы тела также являются важными факторами нонкомплаентности, затрудняющими прием предписанных дозировок в длиннике заболевания. Другим важным фактором, определяющим соблюдение пациентом предписаний врача, являются психологические осо­бенности личности, в частности, реакция личности на болезнь, явления анозогнозии. Обязателен комп­лексный подход к терапии, в частности, подключение психолого-психотерапевтической интервенции, на­пример, психообразовательных программ, индиви­дуальных психотерапевтических сессий, включение больного в группу поддержки. Исследования как рос­сийских, так и зарубежных ученых показали достаточно высокую эффективность данных методик при низкой комплаентности в плане преодоления анозогнозии, восстановления когнитивных функций, нарушенных эндогенным процессом. Другим немаловажным фак­тором является социальный: микроокружение боль­ного, реакция микроокружения на его болезнь, сте­пень ее понимания. Не вызывает сомнения важность вовлеченности семьи в формирование комплаентности. В ряде исследований показана взаимосвязь хорошей комплаентности и высокого уровня адапта­ции в семье, на работе и в повседневной активности. Также немаловажными факторами являются высокий врачебный профессионализм, адекватность назнача­емой психофармакотерапии, способность врача под­робно разъяснить больному целесообразность при­ема препаратов, мотивировать его на прием лекарств, а также высокие морально-этические качества врача, обусловливающие его авторитет в глазах больного и его семьи. Но помимо психосоциальных и психотера­певтических интервенций важную роль играет эффек­тивность и переносимость препарата.

Одним из современных атипичных антипсихотиков пролонгированного действия, удовлетворяющим стратегическим целям терапии больных шизофрени­ей, является палиперидона пальмитат.

Палиперидона пальмитат (ксеплион) - инъекци­онный атипичный антипсихотик пролонгированного действия.Терапевтическая эффективность препарата при шизофрении обусловлена комбинированной бло­кадой D2- и 5-НТ2А-рецепторов. После однократного в/м введения концентрация палиперидона в плазме крови медленно увеличивается, достигая максимума через 13-14 дней (медиана) после введения в дельто­видную мышцу и 13-17 дней после введения в яго­дичную мышцу. Рекомендуется начинать лечение пре­паратом ксеплион с дозы 150 мг в 1-й день и 100 мг через 1 неделю (обе инъекции в дельтовидную мыш­цу). Рекомендуется поддерживающая доза 75 мг 1 раз в месяц; эффект может наблюдаться от приема больших или меньших доз в диапазоне 25-150 мг в зависимости от индивидуальной переносимости и/или эффективности. После второй дозы последу­ющие поддерживающие инъекции можно проводить в дельтовидную или ягодичную мышцы.

Поддерживающую дозу можно корректировать ежемесячно. При этом следует учитывать длительное высвобождение активного компонента из палиперидона пальмитата, т. к. эффект изменения дозы может пол­ностью проявиться только через несколько месяцев.

В данной работе представлен анализ клиничес­кого случая с применением препарата палиперидона пальмитат в условиях отделения реабилитации ПНД № 2 г. Санкт-Петербурга.

Пациентка Н., 1981 г.р., находилась на лечении в отделении реабилитации ПНД № 2 с 12.10.2012 по 08.04.2013.

Диагноз - шизофрения, параноидная форма. Аф­фективно-параноидный синдром (по МКБ-10 код F20).

Длительность приема палиперидона пальмитата в дозе 100 мг - 1 год 6 мес.

Анамнез заболевания. Психические нарушения в течение 13 лет. Впервые болезненное состояние раз­вилось после смерти бабушки, пребывала в подавлен­ном настроении. Позднее стали возникать эпизоды тревоги, внутреннего дискомфорта, когда «не находи­ла себе места», «не могла подолгу сидеть», «энергию хотелось куда-то реализовать». В 2003-2004 годах без видимых причин появился интерес «ко всему не­обычному, эзотерическому». С того же года - неста­бильная трудовая адаптация, поменяла около 8 мест работы. По словам пациентки, она с трудом включа­лась в деятельность, тревожилась по незначительным поводам, «задавала много вопросов», что вызывало негодование начальства. Постоянно испытывала сом­нения в правильности заполнения документов, по ве­черам перепроверяла сделанную работу. Летом 2003 года обращалась в клинику доктора Курпатова, был назначен феназепам. На фоне приема препарата со­стояние несколько улучшилось. Через несколько ме­сяцев, после тяжелого разговора с матерью («не по­нимала моего состояния») и «желая обратить на себя внимание», приняла 75 таблеток феназепама, о чем вскоре сообщила матери и была по скорой помощи доставлена в токсикологическое отделение. После выписки врачом психоневрологического диспансера была направлена в психиатрическую больницу № 7. Состояние больной было расценено как аффективное, назначена терапия - анафранил, труксал, феназепам. В 2008 году стала замечать, что «как будто все вокруг как в кино, я не чувствую окружающего». Самостоя­тельно обратилась к врачу с вышеперечисленными жалобами, «чтобы не стало хуже». Поставлен диагноз: «Шизотипическое расстройство. Тревожно-депрессивный синдром». Назначена терапия: оланзапин, анафранил. После выписки прекратила прием ле­карств из-за того, что поправилась на 15 кг Замкну­лась, потеряла всех своих друзей, перестала с ними общаться. Стала слышать, как сзади кто-то говорит «больная, больная...», сначала на это не обращала внимание, но потом голоса стали настолько «упорны­ми», что не давали ей покоя, уже называли ее сума­сшедшей. О своих переживаниях рассказала своему другу, но тот посчитал, что она просто устала. Однако больная по-прежнему была погружена в свои пережи­вания, постоянно слышала разговоры окружающих, по настоянию родственников была госпитализирована в психиатрическую больницу, где находилась 4 месяца с диагнозом «Шизотипическое расстройство. Депрес­сивно-параноидный синдром». Сама замечала, что за время своей болезни изменилась: замкнулась, расте­ряла всех друзей, перестала заниматься домашними делами, своим внешним видом, заявляла: «.всегда следила за собой, а теперь это делать не могу». Пе­рестала мыться, не меняла одежду. Получала лечение галоперидолом в/в капельно в сочетании с феназепамом, в дальнейшем была переведена на трифтазин, на котором удалось достичь полного купирования ак­тивной продуктивной симптоматики, но сохранялись элементы тревожной готовности. Получала лечение риспаксолом (4 мг/сут.), феварином (100 мг/сут.), циклодолом (4 мг/сут.). Имели место выраженные тревожно-параноидные проявления. На фоне трево­ги эпизодически слышала «голоса», угрожавшие ей. Металась, дома требовала вызвать скорую помощь. Диагноз был изменен на: «Шизофрения параноидная. Аффективно-параноидный синдром». Назначена те­рапия сероквелем. В последующем 4 раза госпитали­зировалась в психиатрическую больницу с аффектив­но-параноидной симптоматикой. После купирования острого состояния выписывалась и переставала дома принимать препараты. За данный период принимала риспаксол, азалептин, сероквель, клопиксол-депо. После последней выписки было рекомендовано лече­ние в отделении реабилитации.

При поступлении рассказывала, что после выпис­ки из ПБ вновь появились тревога и комментирую­щие «голоса». Отмечалось состояние разбитости, не хотелось вставать с постели, мысли путались, иногда было состояние полного отсутствия мыслей. Накану­не поступления чувствовала сильную тревогу, хоте­лось что-то сломать, разбить, видела во всех окружа­ющих врагов, сама себя не сдерживала.

В отделении. Состояния удовлетворительной ре­миссии удалось добиться на терапии таблетированным палиперидоном в дозе 9 мг/сут. В дальнейшем была переведена на инъекционный палиперидона пальмитат в дозе 100 мг/мес. Первое время в от­делении была замкнута, малообщительна, с персо­налом практически не разговаривала, ответы были односложными, с пациентами общалась выборочно. В отделение больная приводилась родителями. Пос­тепенно состояние выровнялось, исчезла тревога, стала больше гулять одна без сопровождения, ста­ла более активной, общительной. Через 6 месяцев приема палиперидона пальмитата устроилась на ра­боту бухгалтером, с работой справлялась. В течение 4 последних месяцев наладилась личная жизнь.

Обсуждение. Данный случай иллюстрирует, что адекватно подобранная фармакотерапия приводит к купированию острой психотической симптоматики, способствует достижению ремиссии и восстановле­нию социального функционирования пациента, интеграции его в социум (устройство на работу, незави­симое от родственников проживание, налаживание социальных связей). Можно говорить, что эффек­тивная поддерживающая терапия стала реальностью для данной больной. Для достижения желаемого эф­фекта потребовался год.

Важно, что при терапии инъекционными атипичны­ми пролонгированными антипсихотиками больные не возражают против даже многолетнего непрерывного приема препарата не только потому, что не ощущают стигматизирующих побочных эффектов, но и потому, что отмечают улучшение самочувствия, неуклонное повышение уровня функционирования в обществе и хорошее качество жизни при длительном приеме препарата. Родственники же отмечают, что исчезает стена, отделяющая больного от мира, видят, как пос­тепенно «оттаивают» застигнутые болезнью душев­ные свойства близкого человека. В результате тера­пии палиперидона пальмитатом у пациентки впервые с момента возникновения психического заболевания была зафиксирована полная редукция галлюцина­торно-параноидных переживаний, возвращение со­циальной активности и уменьшение выраженности негативных расстройств. За весь период лечения палиперидона пальмитатом не отмечалось экстрапи­рамидной симптоматики, а также других нежелатель­ных явлений, связанных с приемом препарата.

Выводы

Применение палиперидона пальмитата в реаль­ной клинической практике приводит к стабилизации психического состояния больных. Препарат может редуцировать как позитивную, так и негативную сим­птоматику и положительно влияет на когнитивные функции у больных шизофренией. При длительном применении палиперидона пальмитата больные луч­ше соблюдают режим терапии, реже наблюдаются рецидивы заболевания.

Список литературы

1.    Краснов В.Н. Психиатрическая помощь больным шизофренией: Клиническое ру­ководство / В.Н. краснов, И.Я. Гурович, С.Н. мосолов. - м.: ИД Медпрактика-М., 2007. - 260 с.
2.    Софронов А.Г. Оценка эффективности коррекции нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией / А.Г. Софронов, А.А. Спикина, А.П. Савельев // Психи­ческое здоровье. - 2011. - № 5. - С. 32-38.
3.    Addington J. Facial affect recognition: a mediator between cognitive and social functioning in psychosis / J. Addington, H. Saeedi, D. Addington // Schizophr. Res. - 2006. - Vol. 85, N 1-3. - P. 142-150.
4.    Aleman A. Memory impairment in schizophrenia: a meta-analysis/ A. Aleman, R. Hyman, E.H.F. de Haan, R. Kahn //Am. J. Psychitr. - 1999. - Vol. 156. - P. 1358-1366.
5.    Almatura A.C. Duration of untreated psychosis as a predictor of outcome in first- episode schizophrenia: a retrospective study /A.C. Almatura, R. Bassetti, F. Sas- sella // Schizophr Res. - 2001.- Vol. 52. - P. 29-36.
6.    Barnes T.R.E. Long-term course and outcome in schizophrenia / T.R.E. Barnes, A. Pant // Psychiatry. - 2002.- Vol. l. - P. 34-36.
7.    Gaebel W. Pharmacological long-term treatment strategies in first episode schizophrenia / W. Gaebel, H.J. Muller, G. Buchkremer // European Arch Psychiatry ClinNeurosci. - 2004. - Vol. 254. - P. 129-140.
8.    Kahn R.S. EUFEST study group. Effectiveness of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomized clinical trial / R.S. Kahn, W.W. Fleischhacker, H. Boter // Lancet. - 2008. - Vol. 29, № 371. - P. 1085-1097.
9.    Remington G. Pharmacotherapy of first episode psychosis. In Early Intervention in Psychotic Disorders/ G. Remington, S. Kapur, R.B. Zipursky. - London: Kluwer. - 2001. - P. 180.
10.   Robinson D.G. Symptomatic and functional recovery from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder / D.G. Robinson, M.G. Woerner, M. McMeniman // Am. J. Psychiatry.- 2004. - V. 161.- P. 473-479.
11.   Tandon R.J. Efficacy of newer generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia / R.J. Tandon // Psychoneuroendocrinology. - 2003.- Vol. 28, suppl. 1.- P. 9-26.

Clinical experience with paliperidone palmitate in the treatment of paranoid schizophrenia in outpatient practice. Description of the medical case

A.G. sofronov, A.A.spikina

St. Petersburg, North-West Medical Academy named by I.I. Mechnikov

SUMMARY: The article describes a medical case report of successful treatment of a patient suffering from paranoid schizophrenia with frequent exacerbations and increasing negative symptoms with the new injectable atypical antipsychotic paliperidone palmitate. The patient received therapy with paliperidone palmitate in the department of rehabilitation neuropsychiatric clinic within a half years at a dosage of 100 mg. This case illustrate how the use of paliperidonepalmitate leads to stabilization of the mental state of patients, improve noncompliance. Paliperidone palmitate may reduce both positive and negative symptoms, affect the recovery of cognitive function in patients with schizophrenia. It has taken one year to achieve desired effect. Over the entire period of treatment paliperidone palmitate were not observed extrapyramidal symptoms and other adverse effects associated with taking paliperidone palmitate.

KEY-WORDS: schizophrenia, paliperidone palmitate, social functioning.

CONTACT: alex-sofronov@yandex.ru, a-spikina@yandex.ru