Рецидив психоза после отмены оральных и депо-антипсихотиков. Реферат
Важный клинический вопрос в психиатрии заключается в том, кому из пациентов, когда и каким (безопасным) способом лучше прекратить употребление антипсихотика.
В недавно опубликованном исследовании Schoretsanitis et al. (2022) изучили риски и предикторы рецидивов психоза после прекращения поддерживающей терапии антипсихотиками у лиц, соответствующих критериям шизофрении. Были повторно проанализированы данные пяти плацебо-контролируемых рандомизированных исследований с антипсихотиками, с общим количеством участников 688 пациентов, из которых 173 стабилизированы на оральных антипсихотиках (ОА) и 515 – на депо-антипсихотиках (ДА). С помощью регрессионного анализа авторы оценили процент лиц без рецидива в конце периода наблюдения (медиана – 118 дней, межквартильный диапазон: 52-208), процент рецидивов психоза и уровень опасности, ассоциированный с базовыми предикторами. Помимо этого, исследовались предикторы ребаунд-психоза в группе ОА, который определяется как рецидив, наступивший в пределах 30 дней после прекращения использования антипсихотика.
Всего после прекращения приема антипсихотика к концу периода наблюдения без рецидива оставались 29,9% пациентов, в т.ч. 11% в группе ОА и 36,4% в группе ДА. Процент рецидива составил 45,2%, и, соответственно, 62,4% в группе ОА и 39,4% в группе ДА. Более высокая вероятность рецидива сохранялась для пациентов в группе ОА – даже после того, как в группе ДА уровни антипсихотика в крови снижались до величин, которыми можно было пренебречь. Помимо этого, рецидив психоза наступал значимо чаще у курильщиков и женщин. Предикторы появления ребаунд-психоза не установлены.
Авторы делают вывод, что у большинства пациентов, соответствующих критериям шизофрении, при прекращении приема антипсихотика следует рецидив психоза, и этот риск в четыре раза выше у прекращающих прием ОА, по сравнению с ДА.
Высказаны две гипотезы относительно более низкой вероятности рецидива в группе ДА: так, маргинального количества антипсихотика, который месяцами сохраняется в крови, может оказаться достаточно для предотвращения рецидива. Из этого следует, что для предотвращения рецидива достаточно уже низкой дозы антипсихотика. Другое объяснение заключается в том, что концентрация ДА на протяжении ряда месяцев снижается очень постепенно, что создает более продолжительную возможность для восстановления более физиологического гомеостаза. Это вписывается в позицию выбора очень постепенного снижения дозы антипсихотика.
Сами авторы слабым местом своего исследования называют состав базы данных, который является компромиссом между малыми выборками и сравнительно кратким периодом наблюдения.
Британские психиатры из Университетского и Королевского колледжей Лондона Horowitz et al. (2022) в своем комментарии главным критическим замечанием для подобного рода исследований считают непринятие во внимание возможной причинной роли для рецидива психоза самого процесса прекращения приема антипсихотика. Даже сравнительно медленное снижение уровней препарата в крови после прекращения использования ДА может способствовать рецидиву, индуцированному отменой. Это аргумент в пользу научных исследований методов прекращения использования препаратов, когда снижение дозы происходит очень медленно – в течение месяцев, а то и лет.
В этой связи Horowitz et al. предупреждают о необходимости осторожности в интерпретации противорецидивных качеств антипсихотиков. Основной вывод из исследования Schoretsanitis et al.: прекращение использования антипсихотика должно быть значительно более постепенным, чем это происходит сейчас. ''В целом, темп прекращения использования антипсихотиков в испытаниях следует рассматривать как важный фактор, влияющий на уровень рецидивов. Следовательно, при анализе подобных исследований и интерпретации их результатов должна учитываться скорость снижения дозы. Для минимизации искажений в исследованиях следует очень медленно снижать дозу антипсихотика – в течение месяцев и лет, особенно у пациентов, которые долгое время находились на такой фармакотерапии'', - пишут авторы.
Исследование Schoretsanitis et al. указывает прежде всего на высокий уровень рецидивов после прекращения употребления антипсихотика – нередко в пределах полугода – у лиц со стабилизированным состоянием в части симптомов, соответствующих критериям шизофрении. Помимо этого, в кратко- и среднесрочной перспективе прекращение использования ДА дает меньшую вероятность рецидива, чем ОА. При этом пока не удается выделить подгруппы с более успешными шансами на прекращение употребления антипсихотика.
Использованная литература:
• Horowitz M.A., Murray R.M., Taylor D. Confounding of antipsychotic discontinuation studies by withdrawal-related relapse. Schizophrenia Bulletin 2022; 48, 294-5.
• Schoretsanitis G., Kane J.M., Correll C.U. et al. Predictors of lack of relapse after random discontinuation of oral and long-acting injectable antipsychotics in clinically stabilized patients with schizophrenia: a re-analysis of individual participant data. Schizophrenia Bulletin 2022; 48, 296-306.
По материалам:
Spoelstra S.K., Knegtering H. Kans op recidiefpsychosen na stoppen van orale versus depotantipsychotica. – Tijdschrift voor Psychiatrie, 2022, vol. 64, Nr. 9, p. 622.