В июньском номере Tijdschrift voor psychiatrie опубликовано эссе проф. Bernard Sabbe (Антверпенский университет, Бельгия) и Erik Giltay (психиатр-эпидемиолог Лейденский университет, Нидерланды) на тему системного подхода к психическим расстройствам. Авторы отмечают, что ''никогда еще в распоряжении психиатрии не было столь внушительного массива знаний о диагностике и лечении психических расстройств. При этом сохраняется убеждение в том, что эти знания в недостаточной степени структурированы, и что они не учитывают комплексность изучаемых симптомов''.
Целью настоящего нарративного обзора является в первую очередь оценка системно ориентированного и сетевого подходов в части точности регистрации и интеграции сложности (комплексности) психиатрических расстройств. Далее исследуются эпистемиологические последствия, т.е. с точки зрения строения, структуры, функционирования и развития знания как такового.
Результаты: для слишком большого числа психиатрических исследований еще характерны редукционизм, линейно-каузальный патогенез и традиционная нозология и классификация (напр., DSM-5). В психиатрии, по-видимому, требуется другая мета-теоретическая модель. Очевидна растущая потребность в персонализованных и точных подходах, в то время как результаты на групповом уровне лишь частично достоверны и применимы к конкретному пациенту. Решение может быть предложено с помощью более всеобъемлющей и интегрированной эпистемиологической структуры, своего рода метатеории, которая дает дефиниции и определяет границы профессиональной сферы, и представляет направляющие принципы для моделей, теории, методов, концепций и исходов, которые будут использоваться.
Вывод: разработка общей теории систем в направлении мышления с позиций комплексных динамических систем и сетевой теории имеет важное эпистемиологическое значение для будущего профессии, направлений научных исследований и способа выстраивания и форматирования системы помощи.
Полный текст оригинала (на нидерл. языке) см.: Psychopathologie als zelforganisatie van complexe dynamische systemen - Tijdschrift voor Psychiatrie
Сокращенный перевод текста:
От общей теории систем к интегрированной модели для психиатрии
Основоположником современной теории систем является биолог из Австрии Ludwig von Bertallanffy. Он ввел понятие общей теории систем (ОТС) как концепции, которая может применяться без учета границ между дисциплинами, и универсальных законов, которые действуют и в биологии, и в социологии, и в экономике. Эту систему следует рассматривать как целое, в котором ключевую роль играют взаимодействия и отношения между компонентами. Тогда возникновение и течение психиатрических болезней можно считать основанными на комплексном взаимодействии (нейро)биологических, психологических и социальных факторов. По причине этих комплексных биопсихосоциальных взаимодействий психиатрические расстройства называют ''системными болезнями'', где термин ''системный'' указывает на действие /давление взаимно зависимых элементов во взаимодействии.
Современное усиление интереса к ОТС обусловлено в т.ч. определенной неудовлетворенностью результатами редукционистских моделей, в которых основной акцент делается на биологических объяснениях психиатрических расстройств. Так, напр., можно задать вопрос, какого рода знание дает нам изображение миндалины мозга у пациентов с депрессивным расстройством, полученное с использованием функционального МРТ. Иногда раздается критика в адрес DSM, потому что с ее помощью мы редуцируем комплексные психические процессы до контрольного перечня симптомов. Такая редукция может приводить к излишне упрощенной картине комплексных ситуаций. Именно поэтому все больше внимания уделяется интегративным подходам – таким как ОТС, теории комплексности и сетей, и таким дисциплинам как социальные нейронауки и нейронауки, ориентированные на среду. Другой важной особенностью является их иерархическая или вложенная (встроенная) структура в ряде системных уровней, которые можно ранжировать от низшего к высшему. Напр., в иерархии человеческих систем выделяют семь уровней.
Сложные динамические системы
У живых организмов самоорганизация происходит без внешнего центрального управления. Существуют динамические сущности, которые постоянно обмениваются материей, энергией и информацией внутри систем и между ними. Живые организмы нередко оказываются далеки от устойчивого состояния из-за механизмов положительной и отрицательной обратной связи. Такая динамика позволяет открытым системам время от времени обновляться, организовываться, расти и развиваться в новые функции – как в периоды равновесия, так и во времена изменений. Новые функции и свойства, возникающие в результате взаимодействия между частями, называются ''эмерджентными свойствами''. Это означает, что целое есть нечто большее, чем сумма его частей, и что целое может восприниматься на более высоком уровне, чем уровень его составляющих. При этом процессы изменений часто нелинейны и определяются как случайностью, так и детерминизмом. Таким образом, живые организмы можно считать одним из многих примеров сложных динамических систем.
Для психиатрии такой динамический характер означает, что явления не могут быть отделены от их эволюции с течением времени и развития, а также от их непрерывного взаимодействия с окружающей средой. Возникновение и стойкость психических расстройств зависит от уникальных в каждом отдельном случае взаимодействий между биологическими, психологическими, социальными и экзистенциальными факторами, что затрудняет прогнозирование. Однако сложность возникает не только из-за многофакторной природы, но и из-за динамического взаимодействия между упомянутыми факторами. Эти взаимодействия не только различаются по интенсивности и характеру, но и претерпевают изменения с течением времени. Именно эта стратификация и изменчивость делают необходимым понимание взаимосвязей и их эволюции, чтобы получить более полную картину комплексной реальности психопатологии. Поэтому развитие и контекст должны быть неотъемлемой частью любой психиатрической оценки. Это одна из причин, почему важно интегрировать информацию из разных источников – таких как гетероанамнез, диагностика личности и биографические данные, и придаваемое им значение. Такой подход к сложности применяется в т.ч. к изменениям настроения и поведения (напр., суицидальность).
Движение в сторону сложных динамических систем в психиатрии позволяет всесторонне понять психические расстройства и открывает двери для персонализованных подходов к психическому здоровью. Возможность исследовать взаимодействие между факторами и процессами, а также их контекст и развитие, дает сетевой анализ, который выступает в роли дополнения качественных методов исследования.
Сетевой анализ
Сложные динамические системы все чаще рассматриваются как сети, а психические расстройства понимаются как системы симптомов, которые взаимно влияют и усиливают друг друга. Кроме того, в т.н. ''гибридной модели'' все еще есть место для ''латентного'' фактора, который приводит к начальным симптомам (напр., травмирующее событие), когда взаимодействие между этими симптомами затем способствует сохранению и возможному ухудшению психического состояния. В сети симптомов могут развиваться петли обратной связи и порочные круги. Напр., подавленное настроение и потеря энергии могут усугублять другие симптомы, напр., проблемы с концентрацией внимания и бессонницу.
Сеть с высокой степенью взаимосвязанности может быть более уязвима к эффекту переломного момента. В контексте гипотезы связанности активация симптома (''узла'' в сети) может затем быстро распространяться по всей сети. Так, внешний стрессор способен инициировать цепную реакцию активации. Важную роль могут играть и изменения симптомов с течением времени, у ''центральных'' симптомов выше вероятность активации сети и взаимодействия с различными психическими состояниями через ''мостовые симптомы''. Эти знания могут быть ценными для разработки целевых вмешательств для отдельных пациентов.
Для сетевого анализа все чаще используются данные высокочастотных временных рядов – когда они собираются через повторяющиеся промежутки времени. Для этого используются Экологическая мгновенная оценка (ecological momentary assessment – EMA), Рутинный мониторинг результатов (routine outcome monitoring – ROM) и
Измерения исходов, сообщаемые пациентами (patient-reported outcome measures – PROMs). Анализ временных рядов может помочь получить новое представление о взаимоотношениях между различными компонентами.
В более традиционных методах исследования в психиатрии данные нередко собираются с помощью анкет или (диагностического) интервью. Это нередко подразумевает предвзятость, т.к. предлагается оценить присутствие симптома в течение напр. ''последних двух недель''. Остаются ограничения, присущие всем исследованиям с использованием анкет, напр., проблемы интерпретации и смыслообразования.
Эпистемиологические размышления
К каким знаниям приводят описанные теоретические модели и методология? Как возникает знание о психопатологии? Чем оно отличается от прошлого знания? Мышление с позиций теории сетевого анализа и сложных динамических систем приводит доводы в пользу мультидисциплинарности, признавая, что сложность состоит из единства и разнообразия, непрерывности и резких изменений, а также неопределенности и противоречий. Сложность требует открытой эпистемиологии с диалогом, саморефлексией и осознанием места исследователей в экосистеме.
При таком подходе знание – это не данность, а постоянно развивающееся понимание сложности.
Сложность всегда связана со случайностью. Это смесь порядка и беспорядка. Система организует себя по отношению к окружающей среде или контексту, так что она постоянно балансирует между поиском равновесия и изменением или адаптацией через ''дисбалансы''. Таким образом система человек-среда порождает индивидуальность и автономию.
В рамках системного мышления наблюдатель неразрывно связан с тем, что наблюдает субъект. Таким образом, субъект является неотъемлемой частью той же самой реальности, которую он исследует и пытается понять.
Сложность реальности отражается в системах через эмерджентность, и эти новые сущности могут восприниматься только на более высоком уровне, чем составляющие их элементы. Напр., для постановки диагноза большой депрессии требуется не только свериться с перечнем диагностических критериев депрессии. Более глубокое понимание сложного взаимодействия между такими факторами как стрессоры окружающей среды и специфические симптомы пациента должно быть получено из множества возможных констелляций. Требуется понимание того, как эти элементы объединяются на более высоком уровне, чтобы сформировать состояние депрессии; и это важно для понимания того, как лечение должно быть адаптировано к уникальному контексту каждого пациента.
Таким образом, акцент делается на открытости человеческих систем. Это касается связи между открытой системой и ее окружением, и речь идет не только об аппарате обработки информации, но прежде всего о придании смысла, в частности, роли смысла, языка и культуры (т.е. не краски и холста, а живописи, не инструмента, а самой музыки). Это означает, что сетевой анализ может при недостаточном к нему внимании привести к редукционистскому результату. Игнорирование большей сложности в психиатрии потребует более значительных инвестиций в феноменологический анализ уникального человеческого опыта и восприятия.
В конечном итоге среда является соорганизатором автономии (самоорганизации). Субъект и объект предстают как два неразличимых эмерджентных феномена отношений в самоорганизующейся экосистеме.
Это означает, что мы не можем просто препарировать психопатологию, разделив ее на более мелкие составляющие, но мы должны изучать и лечить ее как единое целое.
Оригинал:
Sabbe B. Giltay E. Psychopathologie als zelforganisatie van complexe dynamische systemen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 2024, 66(5), 259-264. Полный текст (на нидерл. языке) см: Psychopathologie als zelforganisatie van complexe dynamische systemen - Tijdschrift voor Psychiatrie