Психиатрия зашла в тупик

Джим ван Ос: ''Мы находимся на ложном пути''.

В последние десятилетия психиатрия прямо-таки излучала оптимизм: еще чуть-чуть, и мы сможем ''измерить'' депрессию, СДВГ или биполярное расстройство. Надо всего лишь сделать МРТ пациента, выполнить анализ крови и произвести забор слюны для исследования ДНК. И тогда мы сможем лечить больной мозг не менее эффективно, чем больное сердце или сахарный диабет. Оставьте пустые мечтания, предупреждает профессор психиатрической эпидемиологии из Маастрихтского университета Jim van Os (Джим ван Ос). ''После пятидесяти лет интенсивных научных исследований так и не удалось получить ни одного биологического теста для какой-либо из психических проблем. Не говоря уже о лекарствах. Мы находимся на ложном пути''.

По мнению van Os, психиатрия вновь должна вернуться на стадию первичной разработки, потому что медицинские научные исследования зашли в тупик. А помощь для пациентов с тяжелыми психическими жалобами оценивается на уровне ''неудовлетворительно''.

- Ваш крик о помощи противоречит благостному настроению других видных психиатров и исследователей мозга, например, Дика Свааба (Dick Swaab) и Рене Кана (René Kahn)

Van Os: ''Их оптимизм тоже снижается. В 2000 году Kahn сказал: я могу видеть шизофрению [в мозге]. Теперь он уже такого не скажет''.

- Но ведь это факт, что мозг пациентов с шизофренией меньше мозга здоровых людей, а кора - тоньше; есть отличия и в сером веществе

Van Os: ''Это ни о чем не говорит. Жизнь пациентов с шизофренией отличается от жизни нормальных людей. Они часто теряют работу и контакты с окружающими, они живут в очень маленьком мире. Возможно, именно поэтому их мозг отличается от мозга здоровых людей. Кроме того, эти отличия очень тонкие. Если вы приведете с улицы первого попавшего прохожего и сделаете ему МРТ, то по одной картинке мозга вы никогда не сможете сказать, что у него, скажем, шизофрения или депрессия. Подобные исследования с использованием техник нейросканирования – это путь в никуда''.

- Вы против поиска физических причин психических болезней?

Van Os: ''Нет. Не совсем так. Дело в недостаточной ответственности научных исследований. Исследователи ведут себя так, как будто пациенты с шизофренией или депрессией представляют собой гомогенную группу. На практике, у всех этих пациентов совершенно разные симптомы, они по-разному реагируют на терапию, и у них огромные различия в течении болезни. Короче говоря, исследователи сравнивают яблоки с грушами. Вернее, мешают яблоки и груши в одной корзине''.

- И, все-таки, исследователи находят на МРТ-изображениях отличия между мозгом здоровым и мозгом больным

Van Os: ''Есть и исследования, в которых не обнаруживается никаких различий. Но эти результаты не доходят до публикации в журналах, потому что если исследование не показало никакой связи, то это не интересно. Кроме того, с помощью подобного нейросканирования мы никогда не найдем причин таких психических расстройств, как депрессия. Я как-то сравнил депрессию с высокой температурой. Если вы начнете искать гены высокой температуры, то ничего не найдете. Потому что лихорадку могут вызывать не меньше двадцати разных болезней. Так и у депрессий могут быть самые разные причины. У одного депрессия развивается в силу повышенной чувствительности к повседневному стрессу, у другого – из-за неспособности удерживать позитивные переживания, и т.д. Подобные вещи дают значительно лучшее понимание причин депрессии''.

- Возможно, Вы не даете исследователям мозга достаточно времени? У традиционных психиатров за плечами сто лет истории, а излечить пациентов так и не удается

Van Os: ''Мы не можем излечить пациента, но в наших силах помочь ему лучше, чем раньше. Есть психотерапии, которые работают. А также лекарства. А иногда сочетания первого и второго. Но изначально мы не знаем, какому пациенту что поможет, и почему. Это правда. В этом мы продвинулись меньше, чем рассчитывали''.

Подчас слова Jim van Os напоминают заявления представителей антипсихиатрического движения, но это далеко не так. С 2008 года нидерландское психиатрическое сообщество неоднократно признавало его лучшим психиатром страны. Он является членом Королевской нидерландской академии наук, и он участвовал в разработке DSM-5, которая содержит 400 диагнозов психических расстройств. Van Os присоединился к рабочей группе DSM в надежде свести количество диагнозов к двадцати объемным синдромам, которые бы распознавали и признавали все коллеги. Это ему не удалось. Свои намерения и мысли он излагает в книге ''De DSM-5 voorbij!'' (русск. ''DSM-5 закончена, забудьте''), вышедшей в марте 2014.

''Мы совершили ошибку с этими четырьмястами ярлыками. Разнообразие симптомов у пациентов настолько велико, что его невозможно закрыть никаких количеством ярлыков. Поэтому я за возврат к тем объемным синдромам, которые оставляют достаточно пространства для индивидуализированной диагностики. Это означает подробную инвентаризацию психических реакций пациента на среду и того, как симптомы в ней проявились''.

- Но разве большинство психиатров этого не делают?

Van Os: ''Не недооценивайте значимость этих ярлыков. Они начинают жить своей собственной жизнью. Пациентов направляют от одного специалиста к другому. Потому что один знает все о депрессиях и ничего – о психозах, и наоборот. А без диагноза в соответствии с DSM психиатр не получит оплату. В результате мы имеем людей с ярлыком шизофрении лишь потому, что они чувствительны к психозам. Что делать, соответствующего ярлыка в DSM нет…''

- Индивидуализированная диагностика как-то звучит не очень по-научному

Van Os: ''И тем не менее. Аналогичные процессы происходят в онкологии. Оказывается, что каждая опухоль индивидуальна, и, соответственно, не каждую опухоль можно лечить одним и тем же. Ведь можно с научной точки зрения посмотреть на переживания людей с психическими синдромами. Один из аспектов, который встречается очень часто – по всем 400 диагнозам DSM – является очень высокая чувствительность к малому стрессу повседневной жизни. У таких пациентов плохое настроение возникает, если случится что-то неприятное. Возможно, подобные характеристики имеют связи с генетическими вариациями. И тогда один быстрее оказывается стрессирован, чем другой, или же у одного чувство удовольствия сохраняется дольше, чем у другого''.

- То есть, исследования мозга на самом деле ничего не дали?

Van Os: ''Пациентам – ничего. Это так. Мы разделили людей на две категории: со здоровым мозгом и с больным мозгом. Но ведь все обстоит иначе. У любого бывают депрессивные чувства и психотические переживания, точно так же, как у всех есть кровяное давление. Разница в вариациях''.

- Какую оценку Вы бы поставили помощи психиатрическим пациентам?

Van Os: ''Интересный вопрос. В Англии только что выполнено исследование, посвященное качеству помощи для пациентов с шизофренией. Исследователи оценили состояние помощи как 2-3 балла [по 10-балльной шкале]. Они были в ужасе. Не думаю, что в Нидерландах дела обстоят намного лучше. Мы в психиатрическую помощь вкладываем больше денег, чем британцы, но думаю, что и здесь помощь людям, страдающим тяжелыми психическими расстройствами, неудовлетворительна. Средний пациент видит своего лечащего психиатра 1-2 раза в год. Психиатрический сектор разрастается, но не там, где помощь требуется больше всего. Все больше энергии затрачивается на людей со сравнительно легкими жалобами, которые быстро поправляются. Таким образом растут цифры объема оказанной помощи и показатели достижений, и, соответственно, заработки. И это тоже причина, чтобы психиатрия вернулась в начало пути''.

По материалам:

Psychokiller. – De Volkskrant, 08.03.14, Sect. Wetenschap, p. 27-29.