Психиатрические проблемы у пациентов с COVID-19
Пациенты с COVID-19: спутанность, делирий, проблемы с памятью, в перспективе - ПТСР
Систематический обзор в журнале Lancet Psychiatry – Опасности интенсивной терапии (ИТ) – Ревалидация после ИТ;
- Делирий, депрессия, тревога, ПТСР – менее обсуждаемые эффекты COVID-19
У пациентов, слегших с короновирусной инфекцией, психиатрические проблемы могут возникать как во время пребывания в больнице, так и после выздоровления – об этом свидетельствуют результаты анализа прошлых исследований, выполненного британскими учеными. В систематическом обзоре, опубликованном в журнале Lancet Psychiatryобобщены данные краткосрочных и долговременных исследований людей, госпитализированных с коронавирусами последних лет, а именно, SARS (тяжелый острый респираторный синдром) 2002-2004 годов, MERS (ближневосточный респираторный синдром) 2012 года, а также COVID-19 этого года.
Анализ данных показывает, что у каждого четвертого человека, госпитализированного с COVID-19, может присутствовать делирий, который, как известно, повышает риск смерти или увеличивает продолжительность пребывания в больнице. Чего ожидать после выздоровления от COVID-19, пока неизвестно, но существуют долгосрочные риски развития ПТСР, хронической усталости, депрессии и тревоги, проявившиеся в исследованиях SARS и MERS, которые могут распространяться или не распространяться на COVID-19.
В ходе исследования были проанализированы 65 исследований и 7 свежих препринтов на общем количестве 3.500 пациентов с одной из упомянутых трех болезней коронавируса. В обзор включены результаты только госпитализированных пациентов, то есть, более тяжелые случаи, которые охватывают как острые симптомы во время болезни, так и долгосрочный исход через 2-12 месяцев. Полный текст оригинала см.: https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanpsy/PIIS2215-0366(20)30203-0.pdf
По данным исследования, почти у каждого третьего пациента, госпитализированного с SARS или MERS, впоследствии развился ПТСР (особенно у лиц с продолжающимися проблемами физического здоровья). Высоки были уровни депрессии и тревоги - порядка 15% - через год или более после завершения болезни, и еще у 15% отмечались некоторые симптомы депрессии и тревоги, но без клинического диагноза. Более 15% страдали от хронической усталости, перепадов настроения, проблем со сном или нарушений концентрации и памяти.
Вот что пишут об исследовании первые авторы Jonathan Rogers и Edward Chesney на сайте The Conversation:
''Кашель, высокая температура, потеря вкуса и обоняния – это известные нам всем симптомы COVID-19. А знали ли вы, что 20% или более короновирусных пациентов в больнице испытывают спутанность? Или что предшествующие вспышки коронавируса оказались сопряжены с последующими повышенными уровнями психической патологии?
Как психиатры, работающие в больнице общего профиля, мы регулярно видим пациентов с депрессией, склонностью к нанесению самоповреждений, деменцией и психозами. С началом эпидемии COVID-19 мы заметили значительный рост числа дезориентированных, спутанных, а подчас и галлюцинирующих пациентов – все это черты делирия. Делирий – это краткосрочное состояние спутанности, появляющееся в результате болезней, подобных COVID-19. Состояние пациентов может измениться очень быстро – буквально в пределах нескольких часов, и они уже не знают, где они находятся, и что с ними происходит. Добавьте к этому возможную паранойю и зрительные галлюцинации, и вы получите картину этого пугающего опыта в больнице.
Уроки прошлого: ранее было две вспышки тяжелой коронавирусной инфекции: это тяжелый острый респираторный синдром (SARS) 2002 года и ближневосточный респираторный синдром (MERS) 2012 года. Тогда более 25% людей, больных этими инфекциями, испытывали симптомы ослабления концентрации, спутанности и быстрых перепадов настроения – все это указывает на делирий. По самым ранним данным последней эпидемии, больничные пациенты с COVID-19 дают примерно такие же цифры.
Если делирий – состояние кратковременное, то почему его присутствие столь важно? У пациентов с делирием вероятность умереть в больнице в два раза выше. В случае делирия продолжительность пребывания в больнице оказывается на неделю больше, что может создавать реальные проблемы с освобождением коек для новых пациентов.
Ясно, что долгосрочных данных по COVID-19 у нас пока нет, но по опыту прошлых эпидемий можно кое-что сказать относительно того, что нас ожидает в ближайшие несколько месяцев и лет. Оценка пациентов с SARS и MERS через несколько месяцев после болезни обнаружила у 15% депрессию и у 15% - тревожное расстройство. Однако это распространенные психические расстройства, и трудно сказать, у кого они уже были раньше, и у кого они возникли по иным причинам. Поразило другое - высокие уровни ПТСР, у более 30% пациентов, и эти цифры трудно отнести на счет других факторов, помимо опыта инфекции и ее лечения. Большой проблемой было также чувство сильной усталости – даже месяцы спустя после выздоровления на нее жаловались 19% пациентов. Конечно, эти данные надо очень осторожно применять к последней пандемии, потому что они относятся к госпитальным пациентам, а, как мы знаем, большинство пациентов с COVID-19 благополучно лечатся дома. Кроме того, у одного и того же пациента может быть несколько расстройств.
Любопытно, что в ряде групп риск психической болезни после перенесенной инфекции повышен. Неудивительно, что более неблагоприятный исход отмечается у людей с тяжелым течением болезни и людей, потерявших от болезни близкого человека. Чего мы не ожидали, так это увидеть медиков среди лиц с повышенным риском развития впоследствии психического заболевания – эта груша риска выявлена в трех исследованиях.
Службы помощи должны быть наготове: Независимо от причин расстройств, мы должны быть готовы к оказанию помощи. Но интервенции должны быть основаны на доказательствах эффективности и, главное, не вредить. Напр., психологический дебрифинг, когда психотерапевт стимулирует человека подробно проговаривать травмирующее событие, представляется разумным подходом, но при этом есть убедительные доказательства возможного причинения психологического вреда и повышения риска развития психического расстройства.
Существует множество возможных причин возникновения психических проблем: возможно, что вирус напрямую поражает мозг, или что иммунная система организма входит в состояние гиперактивации. Не исключено, что психиатрические последствия являются результатом пребывания в социальной изоляции или обусловлены психологической травмой наличия тяжелой болезни. Что нужно делать в условиях больницы, так это проверять пациентов на наличие делирия, выявлять их и лечить с использованием безопасной и эффективной терапии''.
Опасности интенсивной терапии: в материале Би-Би-Си автор Rogers подчеркивает, что ''спутанность – состояние достаточно распространенное среди пациентов отделений интенсивной терапии (ИТ), но она может сильнее поражать людей пожилых, которые уже уязвимы изначально. И чем дольше они находятся в больнице без контакта со своими близкими, тем больше может усугубиться состояние спутанности''.
Одно из британских исследований, которое сейчас находится на стадии рецензирования, обнаружило спутанность у примерно 20% пациентов, доставленных в больницу с тяжелым COVID-19.
''Мониторинг развития симптомов должен быть рутинной частью оказываемой нами помощи'', - говорит Rogers.
Группа сверхвысокого риска: в своем комментарии к опубликованному исследованию профессор психиатрии Гронингенского университета Iris Sommer (Нидерланды) отмечает, что пациенты с COVID-19, нуждавшиеся в лечении в условиях ИТ, представляют собой ''группу сверхвысокого риска в отношении развития острых психиатрических расстройств, особенно делирия''. ''В отличие от пациентов, перенесших инфекции SARS и MERS, они возвращаются в общество в условиях ''глубокого экономического кризиса'', а некоторые страны все еще находятся в состоянии локдауна и вынужденной физической изоляции. Это будет поддерживать высокий уровень стресса после выздоровления и может повышать риск развития тревоги и депрессии''.
Источники: Delirium, depression, anxiety, PTSD – the less discussed effects of COVID-19 - Internet (theconversation.com), 18.05.20; Coronavirus infections may lead to delirium and potentially PTSD. - Internet (medicalxpress.com), 18.05.20; Coronavirus: Delirium ‘may be common’ in Covid seriously ill. – BBC news, 19.05.20.
- Длительная ревалидация пациентов с ''короной'' после ИТ: ПТСР и потеря памяти
Пролежни, ослабленные мышцы и ПТСР – это лишь некоторые жалобы пациентов с COVID-19, пробывших долгое время в отделении ИТ. Врач Coen van Bennekom из нидерландского Центра ревалидации Хелиомаре рассказывает, на что жалуются пациенты с ''короной'' после выхода из ИТ: ''Для госпитализированных пациентов с ''короной'' поворотный момент наступает где-то на 4-й день. При постоянном контроле уровня кислорода в крови через четыре дня пребывания в больнице пациенту или становится лучше, или его состояние внезапно сильно ухудшается. При внезапном ухудшении часто требуется поместить пациента в ИТ. Там его подключают к аппарату искусственной вентиляции легких, потому что у него самого недостаточно сил, чтобы получить достаточное количество кислорода извне. Процедура подключения к этому аппарату – дело не самое приятное, и поэтому пациентов вводят в медикаментозную кому. По этой причине после выхода из ИТ пациенты испытывают спутанность и страдают ПТСР''. Они просыпаются в страхе: медицинский персонал в ИТ носит защищающую одежду, что их обезличивает и не позволяет узнавать. В трудные моменты родным не позволяется быть рядом.
При этом если пациентов без COVID-19 о помещении в ИТ нередко информируют заранее, то в случае ''короны'' это часто оказывается невозможным по причине столь стремительного ухудшения их состояния.
После выхода из ИТ почти всем пациентам с COVID-19 нужна психологическая помощь, говорит van Bennekom. ''Но она нужна и их близким. Они-то думали, что их муж или жена умирает, а им нельзя присутствовать в ИТ. Это очень тяжело для них''.
Помимо тревожных расстройств, у пациентов с ''короной'', пролежавших в ИТ, нередко отмечается спутанность и проблемы с концентрацией. ''Они дезориентированы, у них трудности с рассуждением и организацией. Нередко они не в состоянии назвать, какой сегодня день недели или число''.
В ИТ также быстро ухудшается физическое состояние пациентов. Из-за продолжительного лежания могут быть поражены нервы, и ежедневно мышечная сила пациентов падает примерно на 3%. Снижение мышечной силы происходит очень быстро: ''Некоторые могут с большим трудом встать, и при этом уже очень устают. Подняться с постели и сесть на стул - для некоторых крайне трудная задача, забирающая все силы''. Где-то через 10 дней пациенты, вернувшиеся из ИТ, становятся ''довольно мобильными''. Но им еще очень далеко до собственных возможностей до болезни. ''Говорят, что один день в ИТ требует 7 дней ревалидации'', - отмечает van Binnekom. ''Многие пациенты с ''короной'' пробыли в ИТ до 20 дней, а это значит, что для их ревалидации потребуется около 5 месяцев''.
Пока не очень ясно, сколько времени потребуется для полного восстановления пациентам с COVID-19, побывавшим в ИТ. ''Надо ждать. Вирус настолько новый, что требуется работать полгода, прежде чем мы сможем сказать что-то определенное. Мы его, по сути, не знаем'', - говорит профессор Амстердамского университета. Он допускает, что кто-то из пациентов никогда не сможет стать ''как раньше''. ''Особенно если вред причинен в результате недостатка кислорода. Это нередко оказывается необратимо''.
Источник: Lange revalidatie voor coronapatienten na ic: PTSS en geheugenverlies. – Internet (nu.nl), 24.04.20.