Современная терапия
психических расстройств.

Сайт врачей психиатров

                                                                                                                                   

 

Профессионалы обсуждают: диссоциация

Большинство психологов упускают у пациентов с психотравмой диссоциацию – Диссоциация и восстановление при психозе – Связь между детской травмой, диссоциацией и пограничным расстройством личности в судебной психиатрии – Диссоциация и дисбаланс конкурирующих систем нейроповеденческих решений – Обсессивно-компульсивные симптомы и диссоциативные переживания

- 80% психологов не видят у обращающихся за помощью пациентов диссоциацию, которая является обычным ответом на психотравму

Новое исследование показало, что 4 из 5 австралийских психологов имеют пробелы в знаниях в части диссоциации – распространенного психологического ответа на травму, который поражает память, эмоциональную сферу и идентичность – и не способны точно идентифицировать симптомы диссоциации. Эта работа опубликована в журнале Psychological  Trauma:  Theory,  Research,  Practice,  and  Policy.

            Среди опрошенных 280 австралийских психологов 99% сообщили, что работают с клиентами, подвергшимися воздействию психотравмы, но при этом лишь 60% сообщили, что имеют действительную подготовку в области травмы, полученную в ходе обучения с целью достижения квалификации психолога, и всего 41% сообщили о подготовке к работе с пациентами в части диссоциации.

            Один из авторов д-р Jessica Mackelprang говорит, что если специалисты не способны распознавать диссоциацию, то ее симптомы могут остаться без лечения, что может негативно повлиять на исход терапии. ''Диссоциацию сплошь и рядом пропускают как в подготовке специалистов, так и в клинической практике. Ее симптомы могут быть инвалидизирующими, и они трансдиагностичны, т.е. они встречаются при многих и разных психологических расстройствах''.

            Авторы призывают включить подготовку по диссоциации в расписание последипломного обучения психологов. Источник: Study: Four in five psychologists overlook dissociation, a common trauma response among patients seeking therapy. - Internet (medicalxpress.com), 21.06.24. Полный текст оригинала см.: doi: 10.1037/tra0001717

- Диссоциация и восстановление при психозе

В электронном журнале открытого доступа  Frontiers  in  Psychiatry  (раздел Schizophrenia) опубликован подготовленный британскими исследователями систематический обзор, посвященный отношениям между диссоциацией, психозом и восстановлением (recovery). Тема взаимоотношений между диссоциацией и выходом из психоза является новой, и она способна привлечь внимание исследователей в области диссоциации в связи с ее значением для повседневной клинической практики.

            Концепция диссоциации исходит изначально из концепции ''дезинтеграции'' интегративной функции, введенной Жане, которая приводит в результате к процессу фрагментации на разных психических уровнях – от сознания до единства самой личности. В отличие от теории Фрейда, которая определяла диссоциацию как защитный механизм, Жане ассоциировал ее с потерей связи между обычно интегрированными и взаимоперекрывающими психическими функциями вследствие ''структурного коллапса'', вызванного травматическими переживаниями.

            Настоящий обзор сводит воедино существующее разнообразие международных исследований и теоретических взглядов на феноменологию диссоциации, психоз и восстановление, и представляет обобщенные данные и знание в отношении этих концепций в виде нарратива и в таблицах.

            Систематический поиск литературы проводился в ряде баз данных, предложивших для рассмотрения 2110 статей, и 19 в конечном итоге были включены в настоящий обзор. После рассмотрения существующих публикаций сделан вывод о недостаточной изученности темы и необходимости дальнейших исследований. Среди прочего, данные обзора показывают, что распространенность синдрома дереализации одинакова в группах с диагнозом шизофрении и у лиц без этого диагноза. Некоторые исследования указывают на более высокую степень диссоциации у пациентов с резистентной шизофренией, а также при более тяжелом течении болезни. Источник: Dissociation and recovery in psychosis. - Internet (frontiersin.org), 05.04.24. Полный текст оригинала см.: https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/103389/fpsyt.2024.1327783/full 

- Изучение связи между травмой детского возраста, диссоциацией и пограничным расстройством личности в судебной психиатрии

В электронном журнале открытого доступа  Frontiers  in  Psychology  (раздел Psychology in Clinical Settings) опубликовано описание судебно-психиатрического случая со сложной структурой психопатологии. Материал подготовлен исследователями, представляющими несколько университетов Италии. В настоящем анализе случая рассматриваются сложные взаимоотношения между (психо)травмой детского возраста, диссоциацией и пограничным расстройством личности (ПРЛ) в судебно-  психиатрическом контексте. Речь идет о молодом убийце по имени Пал (Павел), который испытал в прошлом разнообразные травматические события, вкл. плохое обращение в детстве и домашнее насилие. Этот опыт привел к диссоциативным состояниям, с высокой интенсивностью эмоций, особенно агрессивного характера, поражением импульсного контроля, с проявлениями насилия во время диссоциативных эпизодов.

            Оценка с использованием психологических инструментов показала высокий уровень рецидивизма, на который главным образом влияли отношения в семье, трудности в обучении, межличностные связи и агрессивные тенденции. Авторы указывают на многосторонние потребности пациента и важность использования трансдиагностических моделей (психо)травмы и диссоциации. Такой подход позволит составить индивидуальную программу лечения, вкл. проработку травматического опыта прошлого, улучшение самоидентичности, выработку более здоровых паттернов взаимоотношений с окружающими, усиление контроля над эмоциями. Понимание сложных взаимоотношений и динамики между детской травмой, диссоциацией и ПРЛ крайне важно для принятия информированных решений, проведения оценки рисков и выработки программ реабилитации в системе правосудия.

            Во введении к статье авторы ссылаются на данные выполненных на материале заключенных научных исследований, свидетельствующих о связи (психо)травмы с криминальным поведением и использованием насилия. Детская травма, вкл. сексуальные, физические и эмоциональные злоупотребления со стороны окружающих при неспособности ребенка себя защитить, а также педагогическая запущенность широко представлены среди лиц с ПРЛ и, соответственно, считаются потенциальным средовым причинным фактором развития ПРЛ.

            В области судебной психиатрии особое значение приобретает оценка ответственности за совершенное преступление, риск рецидивизма и социальная опасность. Мета-анализ Kois & Chauhan (2018) выявил, что клиническое суждение об отсутствии ответственности за совершенное деяние ассоциировано главным образом с наличием психиатрической истории (психиатрического анамнеза) и присутствием психотического расстройства. А вот лица, представляющие социальную опасность, чаще страдают расстройствами спектра шизофрении или личностными расстройствами, в частности, ПРЛ и антисоциальным личностным расстройством.

            Симптоматика ПРЛ нередко может усугубляться наличием симптомов диссоциации, что может привести к постановке ошибочного диагноза или недооценке значимой коморбидности. Симптомы диссоциации включают в себя амнезию в отношении значимых событий, времени и людей; опыт/ переживания деперсонализации и дереализации; нарушения восприятия людей и предметов (искаженные и нереальные); ''размытое'' чувство идентичности и слышание голосов (которые исходят из разных диссоциированных частей личности). Диссоциация нарушает обычную интеграцию различных аспектов сознания. Источник: Exploring the connection between childhood trauma, dissociation, and borderline personality disorder in forensic psychiatry. - Internet (frontiersin.org), 23.02.24. Полный текст оригинала см.: https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2024.1332914/full

- Диссоциация и другая симптоматика травмы сопряжены с дисбалансом конкурирующих систем нейроповеденческих решений

В электронном журнале открытого доступа  Frontiers  in  Psychology  (раздел Psychopathology) опубликовано оригинальное исследование американских авторов на тему взаимоотношений между нейроповеденческим функционированием и вероятностью диссоциации и др. симптомов психотравмы.

            Диссоциация – это состояние сознания, которое характеризуется изменениями ощущения и восприятия, которые предположительно возникают из травматических жизненных переживаний. Предшествующие исследования продемонстрировали, что лица с высокими уровнями диссоциации показывают поражение в сфере когнитивно-эмоциональных процессов. Авторы настоящего исследования прибегли к теории конкурирующих систем нейроповеденческих решений (Competing Neurobehavioral Decision Systems – CNDS) и использовали статистическое моделирование (три независимых модели множественной линейной регрессии), чтобы выяснить, могут ли импульсивность, поиск приключений (risk-seeking), аффективное состояние (напр., тревога, депрессия, стресс и негативный аффект) и наличие в истории травмы независимо прогнозировать диссоциативные переживания и симптомы травмы.

            Это поперечное исследование, выполненное в США на материале 557 англоязычных лиц. Данные собирались с помощью серии опросников самоотчета и выполнения ряда нейрокогнитивных заданий. Результаты: как и предполагалось, деперсонализация и др. симптомы травмы ассоциированы с повышенной импульсивностью, поиском приключений, расстроенными аффективными состояниями и историей травматических переживаний.

            Вывод: разбалансированная система CNDS (т.е. гиперимпульсивная / гипоисполнительная) прогнозирует повышенную вероятность деперсонализации и другой симптоматики травмы и ПТСР. Это первое исследование, указывающее на связь диссоциации с трудностями отложенного вознаграждения, по сравнению с его смещением в будущее. В качестве мишени для уменьшения симптомов диссоциации могут быть использованы интервенции, которые позитивно влияют на систему CNDS, напр., эпизодические мысли о будущем или медитация майндфулнес (mindfulness).

            В обосновании исследования авторы пишут следующее: диссоциативные расстройства, такие как диссоциативная амнезия, деперсонализация-дереализация и диссоциативное расстройство идентичности, характеризуются  поражениями интеграции различных состояний сознания, вкл. эмоции, сенсорное восприятие, моторные действия, память и идентичность. В отличие от психотических расстройств, напр. шизофрении, у лиц с диссоциативными расстройствами чувство реальности сохранено. Люди с диссоциативными расстройствами могут чувствовать себя отделенными от собственного тела, отсоединенными от своего окружения, или воспринимают старого знакомого как совершенно чужого им человека. У них может быть впечатление, как будто они смотрят на собственную жизнь со стороны, как будто они парят над реальностью или смотрят кино, в котором показывают происходящее.

            Хотя распространенность клинических диссоциативных расстройств сравнительно невелика (1,2-2,4%), эти переживания часто встречаются у людей с другими психиатрическими расстройствами, напр., депрессией, тревогой и ПТСР. Кроме того, порядка 74% общей популяции в какой-то момент жизни переживают транзиторные симптомы деперсонализации или дереализации. Клинические и исследовательские данные указывают на то, что диссоциативные переживания, особенно при клинических расстройствах, возникают из травматических переживаний.

            Исследования в области когнитивной нейронауки показывают, что диссоциативные расстройства сопряжены с разнообразными проявлениями когнитивного дефицита, вкл. трудности идентификации эмоциональных состояний, уплощение аффекта и поражение эмоциональной памяти. Кроме того, лица с диссоциативными расстройствами демонстрируют поражение когнитивной проработки, особенно в сфере контроля внимания и фокусирования.

            Учитывая, что диссоциация сопряжена с дисфункцией когнитивно-эмоциональной проработки, авторы предположили, что теория CNDS может быть хорошей рамочной основой для исследования диссоциации. Согласно этой теории, поведением управляют две системы: (1) импульсивная система, управляемая вознаграждением (лимбические и паралимбические отделы мозга) и (2) управляемая будущим исполнительная система (префронтальные и теменные отделы). В уравновешенном состоянии эти системы поддерживают широкий спектр здорового поведения, но в условиях дисбаланса возникает дезадаптивное и патологическое поведение, которое, напр., встречается при аддиктивных расстройствах, ожирении и диабете 2-го типа (напр., чрезмерное употребление ПАВ, переедание или сидячий образ жизни). Авторы предположили, что усиленный дисбаланс системы CNDS (напр., гиперфункция импульсивности и гипофункция исполнительных аспектов) значимо коррелирует с повышенной вероятностью диссоциативных переживаний и др. симптомами травмы (напр., депрессией, тревогой, проблемами со сном и сексуальной функцией). Это и было показано в исследовании. Источник: Dissociation and other trauma symptomatology are linked to imbalance in the competing neurobehavioral decision systems. - Internet (frontiersin.org), 31.01.24. Полный текст оригинала см.: https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2023.1317088/full

- Обсессивно-компульсивные симптомы и диссоциативные переживания: возможные механизмы и значение для науки и практики

В электронном журнале открытого доступа  Frontiers  in  Psychology  (раздел Psychopathology) в рубрике ''Гипотезы и теория'' опубликована статья, посвященная связи ОКР с диссоциативными переживаниями. Автор - Nirit Soffer-Dudek из Университета Бен-Гурион (Израиль). Автор исходит из того, что выраженную и специфическую сопряженность обсессивно-компульсивного расстройства или симптомов (ОКР/С) с тенденцией к диссоциативным переживаниям и вовлечению воображения нельзя объяснить психотравмой, и эта тема относится к разряду ''плохо понимаемых''. В настоящей теоретической статье предлагаются пять различных моделей концептуализации данной связи. Согласно Модели 1, диссоциативные переживания являются последствием ОКР/С, в частности, результатом внутреннего фокусирования внимания и повторов. Согласно Модели 2, диссоциативная абсорбция (поглощенность внимания) является причиной как ОКР/С, так и ассоциированных когнитивных факторов риска, таких как влияние мысли и действия, отчасти через ослабленное чувство управления собой. Остальные модели подчеркивают роль распространенных глубинных причинных механизмов – это височно-теменные аномалии, поражающие воплощение (embodiment) и сенсорную интеграцию (Модель 3); изменения сна, вызывающие сонливость и грезоподобные мысли или смешанные состояния сна и бодрствования (Модель 4), и гиперактивная, интрузивная система воображения с тенденцией к картинному мышлению (Модель 5). Последняя модель имеет отношение к дезадаптивным дневным грезам, предполагаемому диссоциативному синдрому с сильными связями с обсессивно-компульсивным спектром. Эти пять моделей указывают на потенциальные направления будущих исследований. И, наконец, выявлены несколько связанных с диссоциацией путей разработки клинических интервенций при ОКР.

Наиболее частыми явлениями из области диссоциаций являются деперсонализация / дереализация (Д/Д) и абсорбция и вовлеченность воображения.

Распространенность Д/Д как отдельного расстройства оценивается в 1-2%, но транзиторные явления Д/Д встречаются очень часто – в диапазоне от 26% до 74% в течение жизни. Отмечаются в т.ч. при психотравме (т.н. перитравматическая диссоциация), при панических атаках или непреодолимой тревоге, которые необязательно связаны с травмой, при избыточной руминации, депрессии и тревоге, но без ПТСР. Как отдельное расстройство, Д/Д могут не показывать специфической связи с детской травмой.

Абсорбция и вовлеченность воображения – это тенденция испытывать полное погружение внимание во внутренний или внешний стимул, которое сопровождается игнорированием всего остального. Пример: действия на ''автопилоте'', когда при выполнении рутинных задач осознанность как бы отходит в сторону (выглядит как рассеянность).

Диссоциативные переживания представляются трансдиагностическим конструктом, релевантным для нескольких психиатрических расстройств, хотя их большей частью связывают с психотравмой.

В статье (1) дается краткое определение распространенным диссоциативным переживаниям, и обсуждается их этиология; (2) описываются их сильные специфические связи с ОКР/С; (3) предложены пять разных причинных моделей со своими специфическими механизмами в основе этой связи и (4) предложены области будущих исследований и возможных интервенций.

В статье выделены следующие разделы:

  • Введение
  • Распространенные диссоциативные переживания (патологические и ''нормальные'')
  • Ассоциация диссоциативных переживаний с обсессивно-компульсивными симптомами (Модели 1-5)
  • Обсуждение.

Источник: Obsessive-compulsive symptoms and dissociative experiences: Suggested underlying mechanisms and implications for science and practice. - Internet (frontiersin.org), 22.03.23. Полный текст оригинала см.: https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2023.1132800/full 

Контент распространяется под лицензией CC-BY-NC-ND (CC Attribution–NonCommercial–No Derivatives 4.0 International) «С указанием авторства–Некоммерческая–Без производных версий 4.0 Международная».

Политика конфиденциальности