Полифармация vs. монотерапии при шизофрении. Реферат

Большинство международных клинических рекомендаций (guidelines) для лечения шизофрении не приветствуют использования сочетаний антипсихотиков, но эта позиция продолжает вызывать дискуссии. Одни считают, что сочетания антипсихотиков могут оказаться эффективнее по причине лучшей или иной связанности с рецепторами, а также потому, что в случае несоблюдения режима терапии всегда есть шанс, что пациент будет принимать хотя бы один из двух назначенных препаратов. Другие же утверждают, что сочетания препаратов повышают вероятность нежелательных физических и психических побочных эффектов, напр., депрессии или нарастания негативных симптомов.

В ранее опубликованном Скандинавском популяционном исследовании Tiihonen et al. (2017) предположили, что монотерапия клозапином или антипсихотиками-депо является наиболее эффективной медикаментозной терапией шизофрении, со снижением вероятности рецидива, повторных госпитализаций, прекращения или изменения фармакотерапии и шансов преждевременной смерти. Эффективность сочетаний антипсихотиков тоже могла быть выше среднего уровня.

В опубликованном в этом году продолжении исследования Tiihonen et al. (2019) внимательно рассматривают вероятность повторной госпитализации как маркера рецидива психоза на фоне использования сочетаний антипсихотиков. В ходе исследования авторы использовали текущую информацию Финской базы данных обо всех госпитализированных пациентах с шизофренией в период 1972-2014 гг. Чтобы максимально избежать тенденциозности в выборе терапии, были использованы интраиндивидуальные сравнения периодов применения различных антипсихотиков и их сочетаний. Таким образом, сами пациенты выступали в роли своего контроля. Затем были представлены агрегированные данные 62.250 пациентов, которые по отдельности принимали 7 различных антипсихотиков и 22 сочетания антипсихотиков. Продолжительность наблюдения для данного исследования составила 20 лет.

По сравнению с монотерапией, сочетания антипсихотиков оказались ассоциированы с более низким (на 7-13%) риском повторной госпитализации в психиатрическую больницу (HR: 0,87; 95%-CI: 0,85-0,88 до HR: 0,93; 95%-CI: 0,91-0,95; p<0,001). Наиболее эффективным оказалось сочетание клозапина (ср. доза 399 мг/день) с арипипразолом (без четкого указания дозы). На этом сочетании риск повторной госпитализации был на 14-18% ниже, чем на монотерапии клозапином (ср. доза 426 мг/день). Это различие было еще выраженнее в группе с первым психотическим эпизодом, где риск повторной госпитализации оказался понижен на 22-23%.

Среди сильных сторон исследования авторы отмечают большую продолжительность наблюдения и использование данных всех когда-то госпитализированных в Финляндии пациентов. При анализе были внесены коррективы в ряд переменных, варьирующих во времени, напр., последовательность употребления лекарственных препаратов и продолжительность исследования. Не было возможность откорректировать симптомы, качество жизни и социальное функционирование, потому что этой информации в базах данных нет.

Ограничением исследования является то, что вся исследуемая популяция когда-то побывала в больнице – это ограничивает возможности обобщения. Следующий вопрос: насколько повторная госпитализация подходит как параметр измерения усиления болезни. Очень жаль, что не дается доза арипипразола в сочетании с клозапином. Из приложения к исследованию лишь известно, что медианная доза во всей группе потребителей арипипразола составила 15 мг в день (при минимальной дозе 14 мг и максимальной 23 мг).

Из других исследований Tiihonen et al. известно о значительных различиях между антипсихотиками в части преждевременной смерти, повторных госпитализаций, и о наличии явных свидетельств в пользу эффективности использования антипсихотиков-депо, клозапина и, возможно, сочетаний антипсихотиков. На наш взгляд, пришла пора внести уточнения в существующие клинические рекомендации. Tiihonen et al. призывают определить в них заметное место для сочетаний антипсихотиков, но это представляется несколько преждевременным. Авторы, в частности, упоминают о сочетаниях антипсихотиков, на которых отмечаются ухудшения некоторых показателей исхода. Поэтому мы приходим к выводу, что если при сочетании клозапина с арипипразолом целое оказывается больше суммы частей, то это распространяется не на каждое сочетание антипсихотиков и касается не каждого измерения исхода.

Использованная литература:
• Tiihonen et al. 2017
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28593216)
• Tiihonen et al. 2019
(https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2725088)

Оригинал:

Spoelstra K., Baas C., Dijk N., Knegtering R. Is polyfarmacie met antipychotica toch effectiever dan monotherapie bij schizophrenie? - Tijdschrift voor Psychiatrie, 2019, Vol. 61, Nr. 9, p. 654-655.