Первый маниакальный эпизод с чертами психоза: поддерживающая терапия

Согласно данным научных исследований, в ходе течения биполярного расстройства в головном мозге уменьшается объем серого и белого вещества. Однако не очень ясно, когда наступают эти изменения, и обеспечивает ли медикаментозное лечение защитный нейропротекторный эффект.

Поэтому Berk et al. (2017a/ b) выполнили исследования, в которых молодые люди (в возрасте 17-26 лет) с первой психотической манией после стабилизации состояния на протяжении 2-3 месяцев на сочетании лития и кветиапина, далее рандомизированно продолжали принимать один из этих двух препаратов. В ходе исследования предусматривалась структурная МРТ разных отделов мозга на момент рандомизации, далее через 3 и 12 месяцев (параметр первичного исхода) в сочетании с частыми замерами симптоматического восстановления (параметр вторичного исхода) с помощью различных валидизированных шкал. Ученые, занимавшиеся сбором и анализом данным, не знали, какую именно монотерапию принимают пациенты.

Из 61 рандомизированных пациентов для 39 пациентов имелись данные первичного, и для 40 пациентов – вторичного исхода. Из них 19 пациентов получали кветиапин (доза по назначению врача; средняя – 437,5 мг) и 20 пациентов получали литий (целевой уровень 0,6-0,8 ммоль/л; средний - 0,6 ммоль/л).

В нейровизуализационном исследовании в группе пациентов, по сравнению с контрольной группой здоровых испытуемых, на входе в проект обнаружен меньший объем орбитофронтальной коры, передней поясной коры, в области нижней лобной извилины и мозжечка. Эти различия были стабильны на протяжении исследования. Помимо этого, на момент начала исследования отмечено пониженное количество белого вещества во внутренней капсуле (capsula interna) в обоих полушариях, и в обеих получающих лечение группах, по сравнению с контролем. Значимый связанный со временем эффект лечения был виден лишь в объеме белого вещества в левой внутренней капсуле. Сравнение post hoc показало, что превентивный эффект лития в отношении редукции белого вещества не через 3, но через 12 месяцев, значимо превосходил эффект кветиапина.

Анализ симптоматического восстановления показал значимое взаимодействие между группой лечения и связанными с исследованием посещениями пациентов для позитивных психотических симптомов, общей тяжести психической болезни, общего клинического впечатления и функционирования. Подобного взаимодействия не обнаружено для маниакальных и депрессивных симптомов, и для качества жизни. В post hoc анализе группа лития показала значимо лучшие показатели, по сравнению с группой кветиапина, по маниакальным, депрессивным и позитивным психотическим симптомам, общей тяжести болезни и функционированию. Эти различия проявились во втором полугодии поддерживающей терапии и большей частью обусловлены ухудшением в группе кветиапина. В обсуждении авторы обращают внимание на частоту замеров и продолжительность исследования. Самым большим ограничением авторы считают недостаточно большое количество участников, что усугублялось ожидаемым выпадением пациентов в последней точке снятия параметров.

С нашей точки зрения, хорошо, что исследование Berk et al. не страдало ''обогащенным дизайном'' (enriched design / enrolment), который был использован в предыдущем сравнительном исследовании лития и кветиапина в качестве поддерживающей терапии (Miura T. et al. 2014) и обычно нацелен на увеличение среди участников клинического испытания пропорции респондеров и уменьшение числа выпадений по причине непереносимости или тяжелых побочных эффектов.

Berk et al. заключают, что полученные результаты поддерживают данные о нейропротекторном эффекте лития в части изменения объема белого вещества, а также более выраженной редукции депрессивных, маниакальных и психотических симптомов. Они призывают разработчиков клинических рекомендаций учесть информацию об эффекте поддерживающей терапии литием сразу после первого эпизода мании. Старые рекомендации предусматривают использование лития в качестве поддерживающей терапии лишь после нескольких эпизодов болезни.

С нашей точки зрения, клинически релевантными являются прежде всего показатели вторичного исхода, а они вновь поддерживают место лития как препарата первого выбора в поддерживающей терапии – в данном случае, при присутствии в мании психотических черт. Выполненное исследование не поддерживает регулярно наблюдаемую практику назначения после острой терапии в качестве поддерживающей терапии антипсихотика – без стабилизатора настроения. Использованная литература:

Berk M., Dandash O., Daglas R. et al. Neuroprotection after a first episode of mania: a randomised controlled maintenance trial comparing the effects of lithium and quetiapine on grey and white matter volume. Translational Psychiatry, 2017a, 7, e1011). Полный текст см.: https://www.nature.com/articles/tp2016281

Berk M., Daglas R., Dandash O. et al. Quetiapine v. lithium in the maintenance phase following a first episode of mania: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 2017b, 210, 413-21. Полный текст см.:
ссылка

Miura T., Noma H., Furukawa T.A. et al. Comparative efficacy and tolerability of pharmacological treatments in the maintenance treatment of bipolar disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry, 2014, 1, 351-9. Оригинал: https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(14)70314-1/fulltext

По материалам:

Fokkink B.P., Schulte P.F.J. Quetiapine versus lithium in de onderhoudsbehandeling van een eerste manie met psychotische kenmerken. – Tijdschrift voor Psychiatrie, 2020, vol. 62, Nr. 1, p. 78-79.