Отмена психотропных препаратов после черепно-мозговой травмы: необходимость инструкции
В октябрьском номере нидерландско-бельгийского психиатрического журнала Tijdschrift voor Psychiatrie опубликовано мнение психиатров из специализированного центра поражения мозга и (нейро)психиатрии в Букеле (Нидерланды) в связи с использованием психотропных препаратов у пациентов, перенесших черепно-мозговую травму (ЧМТ). Авторы – психиатры Judith G.Alders et al.
ЧМТ – явление, распространенное в Нидерландах: ежегодно с ними сталкиваются около 85.000 человек, и примерно у 23.000 – это средние (по тяжести) или тяжелые ЧМТ. В трети таких случаев появляются поведенческие проблемы, напр., психомоторное возбуждение и агрессия, которые могут обернуться тяжким бременем и трудностями для лиц, обеспечивающих уход, и для близких пациента. Нередко таким пациентам, не имеющим психиатрического расстройства, назначают психотропные препараты, и делается это в целях обеспечения безопасности и облегчения повседневного ухода за ними. Следует отметить, что эффективность психотропных препаратов по таким показаниям на самом деле не доказана, и их назначение на самом деле происходит offlabel, т.е. не по утвержденным назначениям. По мнению авторов, практика нуждается в рекомендациях в отношении постепенного прекращения употребления психиатрических препаратов при поведенческих проблемах после ЧМТ.
Обосновывая свое мнение, авторы указывают на вовлечение разных медицинских специалистов в работу с пациентами с ЧМТ, в частности, из области неврологии, медицинской ревалидации, гериатрической ревалидации и психиатрии. При этом для таких пациентов нет ''наилучшей практики'' постепенного отказа от использования психотропных препаратов, и нет исследований факторов, указывающих на то, когда, в какой последовательности и с какой скоростью наилучшим образом это делать. Помимо этого, нередко трудно установить причину проблемного поведения пациентов с ЧМТ – это может быть связано с причинением вреда головному мозгу, перегруженностью/ избыточной стимуляцией, лежащими в основе болями, когнитивными расстройствами, коморбидными психиатрическими проблемами или побочными / парадоксальными эффектами лекарственной терапии или ее прекращения.
Психотропные препараты обладают побочными эффектами, среди которых седация, экстрапирамидные побочные эффекты, нарушения метаболизма, вкл. набор веса и (парадоксальное) ухудшение поведения, что может препятствовать ревалидации. Кроме того, в литературе высказываются предположения о том, что препараты типа галоперидола и другие мощные ингибиторы рецепторов D2 могут продлевать фазу посттравматической амнезии, которая характеризуется проблемами с памятью и психической спутанностью. Долгосрочное употребление психотропных препаратов может наносить прямой или опосредованный вред пациенту, создавая преграды для ревалидации. Дополнительные рекомендации по оптимальной стратегии персонализованного постепенного отказа от употребления психотропных препаратов могли бы помочь предотвратить вышеупомянутые проблемы.
Авторы приводят результаты опроса 12 специалистов-медиков из системы помощи пациентам с ЧМТ (2 невролога, 3 специалиста в обл. ревалидации, 3 специалиста в обл. медицины пожилых и 4 (нейро)психиатра). Все они регулярно имеют дело с пациентами с проблемным поведением. Ни один из опрошенных специалистов не пользовался стратегией постепенного прекращения употребления нейролептиков на основе инструкции или рекомендаций. Среди них выявлены большие расхождения в этом процессе, вкл. выбор последовательности и скорость отмены. На это влияли самые разные факторы, в т.ч. отсутствие уверенности в собственных знаниях и опыте; личная убежденность в степени воздействия психотропных препаратов на проблемное поведение; психологическая устойчивость сестринской бригады, тяжесть проблемного поведения, предпочтения семьи и отношение к переводу в другую службу.
Самой важной причиной для отказа от употребления нейролептиков было ''созревание пациента для ревалидации''; при этом приоритет отдавался препаратам, вызывающим седацию. Другие причины, напр., побочные эффекты и нежелательные лекарственные взаимодействия, опрошенные спонтанно не называли. Фактором, способствующим отказу от употребления нейролептиков, была возможность успешной консультации со специалистом. Большинство врачей считали это задачей психиатров. Источник: De afbouw van psychofarmaca na traumatisch hersenletsel: het belang van een leidraad. - Internet (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl), 15.10.23. Оригинал на нидерл. см.: De afbouw van psychofarmaca na traumatisch hersenletsel: het belang van een leidraad - Tijdschrift voor Psychiatrie