О применении антипсихотиков у детей

Зарубежные коллеги о проблемах назначения антипсихотиков детям

Предлагаем Вашему вниманию два материала по теме употребления антипсихотиков у детей: от исследователей австралийского Университета Монаш и американского Университета шт. Вермонт. Оба материала опубликованы на сайте британских университетов The Conversation.

(1) Рост назначений антипсихотиков детям вызывает серьезное беспокойство

''В конце 2014 была опубликована новость о том, что в 2013 году австралийским детям было выписано 100.000 рецептов на антипсихотики, и это не может не вызывать беспокойство,'' – пишет австралийская исследовательница Erica Neill. ''Хотя эти лекарства в небольшом количестве случаев и могут быть адекватной терапией, возможные необратимые побочные эффекты делают их крайне нежелательным средством лечения детей.

Антипсихотики традиционно назначаются взрослым, страдающим тяжелыми психическими заболеваниями, например, шизофренией или биполярным расстройством. И хотя эти препараты нередко являются наилучшими выбором для лечения этих расстройств, за ними также закрепилась репутация ''грязных'' – в силу широты их воздействия на организм и мозг. Ведь они не были изначально предназначены как специфическое средство против определенных симптомов, в связи с которыми их назначают. Эти препараты могут вызывать разнообразные побочные эффекты, в т.ч. значительный набор веса, повышенный риск развития диабета, двигательные расстройства, болезни сердца и сексуальную дисфункцию.

У детей признаки психотического заболевания бывают очень редко. И назначение в таких случаях антипсихотиков вполне оправданно. Но беда в том, что эти препараты используются далеко не только для редких случаев психоза с началом в детском возрасте. Их назначают и при ряде других состояний, в частности, при аутизме, обсессивно-компульсивном расстройстве, СДВГ и синдроме Туретта. А еще их дают детям с умственной недостаточностью, если у тех есть проблемы с поведением. Не удивительно, что негативные побочные эффекты, отмечаемые у взрослых, выявляются и у детей, получающих антипсихотики.

Рост использования антипсихотиков
Антипсихотики стали чаще назначать детям по ряду причин. Так, в последние несколько десятилетий произошел сдвиг в понимании психиатрической болезни в направлении его биологической основы, что повлекло за собой более широкое применение медицинской терапии.

Сейчас также признается, что симптомы психических расстройств, хотя и обнаруживаются в раннем взрослом возрасте, в меньшей степени присутствуют уже в детстве. В этой связи предпринимаются усилия начать лечить их раньше с целью возможного улучшения прогноза.

В целом, детям обычно назначают антипсихотики второго поколения. Они считаются атипичными, потому что предположительно обладают более высокой эффективностью и менее выраженными побочными эффектами. Это делает их более привлекательными для употребления в детско-подростковой популяции.

Но на самом деле, у них такие же побочные эффекты, как и у ''старых'' препаратов. Доказательные данные об их безопасности и эффективности касаются краткосрочного употребления, тогда как долгосрочный исход неизвестен, потому что исследования обычно ограничиваются периодом в один год.

Антипсихотики часто назначают не по прямому назначению, упомянутому в регистрационных документах, т.е. ''off label''. Это означает, что они не были разрешены для использования на детях. И не обязательно из-за опасности препарата, возможно, это лишь отражение их редкого назначения в этой группе. Но, учитывая, что число назначений антипсихотиков детям растет, совершенно очевидно, что настало время исследовать, насколько оправдана подобная терапия.

Причина для беспокойства
Наибольшее беспокойство в данной области вызывают исследования, указывающие на то, что долгосрочное применение антипсихотиков может вызывать сокращение объема мозговой ткани независимо от воздействия психиатрической болезни. Такой результат сообщается в исследованиях на макаках и на человеке.

Суть в том, что, если помимо уже известных потенциальных побочных эффектов, антипсихотики еще и вызывают такой эффект в мозге, это испугает любого человека, принимающего данные препараты. Дети же вызывают особую озабоченность, потому что их головной мозг находится в процессе развития.

Несмотря на обеспокоенность в связи с возможными побочными эффектами, от фактов не уйти: некоторые дети страдают очень тяжелыми психиатрическими болезнями, и они мало отвечают на одну только ''разговорную'' терапию. Так что они не должны резко прекращать прием лекарств.

Полный запрет на использование антипсихотиков у детей – тоже не решение проблемы. Скорее, учитывая потенциальные тяжелые побочные эффекты этих препаратов, следовало бы пересмотреть клинические рекомендации по их применению.

Возможно, было бы правильно, чтобы антипсихотики детям назначали только специалисты (а не врачи общей практики). Или, прежде чем назначить антипсихотик, было бы полезно рассмотреть все возможные альтернативы. Другим важным шагом является обучение родителей и лиц, осуществляющих уход за детьми, получающими эти лекарства.

(2) Следуют ли врачи при назначении детям антипсихотиков правилу ''наилучшей практики''?

''В последнее время СМИ часто сообщают об увеличении количества детей, принимающих антипсихотики и иные психиатрические препараты. В большинстве описанных случаев подразумевается, что эти препараты назначаются избыточно, и их дают детям с малыми поведенческими проблемами, - пишет американский психиатр и педиатр David Rettew. ''В недавно опубликованном в одной из европейских газет материале о росте использования препаратов для лечения СДВГ, например, использован заголовок ''Поколение зомби''. Вместе с тем, в реальности существует очень мало данных о том, насколько обоснованно используются эти препараты.

Лекарства-антипсихотики – такие как риспердал, сероквель и абилифай – были разработаны для лечения взрослых с основными психическими болезнями, включая шизофрению и биполярное расстройство. Но в последние годы их стали использовать шире, в частности, при таких состояниях как аутизм и синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей и подростков.

Механизм действия этих препаратов не совсем ясен, хотя мы знаем, что они влияют на разные нейротрансмиттеры в головном мозге, в т.ч. на дофамин и серотонин.

Так как эти препараты дают побочные эффекты, в числе которых повышенный риск ожирения, диабета и двигательных расстройств, вопросу их назначения уделяется особое внимание: правильное лекарство должно быть назначено нуждающемуся в нем пациенту в правильный момент времени.

В Американской академии детской и подростковой психиатрии существует список из 19 рекомендаций ''наилучшей практики''. Среди них, например, использование не более одного препарата, избегание назначения фармакотерапии очень маленьким детям, мониторинг побочных эффектов и применение сначала иных видов терапии при СДВГ и агрессивном поведении.

Следуют ли врачи рекомендациям при назначении антипсихотиков?
В связи с ростом назначений антипсихотических препаратов мы решили исследовать, в какой мере врачи следуют упомянутым профессиональным рекомендациям. Мы знали, что в Вермонте уровень назначений антипсихотиков детям раньше был повышен, но в последние годы понизился, по сравнению с другими штатами. Без глубинного исследования было не обойтись: только оно могло объяснить смысл этого тренда.

Мы разослали опросник всем службам, назначающим в Вермонте антипсихотики детям в рамках страховки Medicaid. Мы сосредоточились на Medicaid, потому что у нас не было доступа к базам данных коммерческих страховых компаний. Наше обследование стало одним из условий повторного получения препарата без посещения врача, а потому возврат опросника оказался намного выше (80%), чем при действительно добровольном опросе.

Клиницисты не всегда следуют рекомендациям
Насколько нам известно, исследование, недавно опубликованное в Pediatrics (http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2015/02/24/peds.2014-2260.abstract), - это первая работа, сравнивающее паттерны назначений антипсихотиков с рекомендациями ''наилучшей практики''.

Мы получили свидетельства того, что эти препараты не используют для лечения малых поведенческих проблем, и это хорошо. Мы также обнаружили места, где врачи не следовали рекомендациям ''наилучшей практики''.

Возможно, самым важным результатом было то, что назначение антипсихотиков соответствовало рекомендациям ''наилучшей практики'' лишь примерно в половине случаев. Мы также выяснили, что только в четверти случаев эти препараты использовались согласно назначениям, утвержденным регулятором FDA.

Сама по себе это не очень хорошая новость. Это означает, что необходимо усилить работу по обеспечению соответствия назначений утвержденным показаниям. Здесь бы помогло облегчение доступа к детским специалистам, использующим доказательную психотерапию.

Как выяснилось, чаще всего антипсихотики назначают вовсе не психиатры. Примерно половина назначений приходится на педиатров и семейных врачей из системы первичной помощи. И в 42% случаев врач, продолжающий антипсихотическую терапию, - это не тот врач, который ее изначально назначил. Это может быть проблемой, потому что один врач может не испытывать желания отменять препарат, назначенный кем-то другим. Кроме того, у него может и не быть полной картины обстоятельств, связанных с назначением препарата ребенку.

Наиболее распространенной причиной несоответствия стандартам ''наилучшей практики'' было отсутствие лабораторного сопровождения терапии, напр., мониторинга уровня глюкозы с целью проверки на наличие раннего диабета. Это действительно проблема, но существуют и иные методы мониторинга возможных побочных эффектов при приеме этих препаратов. А новые электронные истории болезни еще и напоминают врачам о необходимости назначения этим детям соответствующих анализов.

Антипсихотики обычно не используются для лечения плохого поведения
Исследование также принесло и хорошую новость – антипсихотики сравнительно редко назначались для лечения малых поведенческих проблем, скажем, детских ''истерик'' (англ. temper tantrums).

Кроме того, более чем в 90% случаев антипсихотики назначались только после отсутствия эффекта от применения прочих интервенций, в т.ч. различных лекарственных препаратов или психотерапии. В то же время во многих случаях первым использовался не самый оптимальный тип психотерапии, уже показавший свою эффективность в лечении специфической проблемы ребенка.

В случаях же использования антипсихотиков не по официально одобренным показаниям, напр. в случаях физической агрессии, назначения опирались на научные доказательства использования антипсихотиков при данном поведении.

С нашей точки зрения, у антипсихотиков действительно есть свое место в терапии. Но, к сожалению, очень многие попадают в это ''место'' слишком быстро и без обеспечения соответствующего уровня мониторинга. Мы надеемся, что Вермонт и другие штаты будут продолжать исследовать этот вопрос и поддерживать врачей, пациентов и семьи, с целью правильного и безопасного использования антипсихотических препаратов.

По материалам:
Neill E. Rise in anti-psychotic scripts for kids is a serious worry. – Internet (theconversation.com), 21.11.14.
Rettew D. Are doctors following best practice when prescribing antipsychotic meds to kids? - Internet (theconversation.com), 19.03.15.