Новости

Эпилепсия – Транскраниальная стимуляция мозга при шизофрении – Интервенция для лиц, чувствительных к психозам – Проблемы испытания эффективности препаратов: антидепрессанты и антипсихотики – Биполярное расстройство – Омега-3 при депрессии – Биомаркеры воспаления и эффект антипсихотиков – Роль качества терапевтических отношений

- Исследование изучит развитие эпилепсии после черепно-мозговой травмы
Ученые из британского Университета Ньюкасла выполнят пионерское исследование, посвященное развитию эпилепсии после серьезной черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Как известно, эпилепсия может начаться после травматического поражения мозга, напр., в результате инсульта, ЧМТ и некоторых инфекций, и при этом никто не знает, почему у одних это опасное для жизни состояние развивается, а у других – нет. Эпилептогенез включает в себя продолжительный и комплексный каскад событий, и то немногое, что мы знаем, касается, главным образом, поздних стадий, когда появляются судорожные припадки. Выяснение того, что происходит вначале, могло бы привести к важному прорыву, а впоследствии – к терапии, которая могла бы предотвратить развитие этого серьезного состояния. Двухлетний проект осуществляется под рук. Andrew Trevelyan. Группа ученых сосредоточится на начале эпилептогенеза и попытается установить, как повреждение мозга может вести к ранним изменениям в функции нейронов. Для изучения воздействия эпизода сильной судорожноподобной активности на изменения в нейронах, связанных с экспрессией генов, которые в свою очередь влияют на поведение нейронов, будут использованы образцы мозга мышей. Предположительно, экспрессия этих генов меняется в начале процесса эпилептогенеза, и, выяснив, что это за изменения, мы сможем найти новые препараты, которые смогут предотвратить развитие эпилепсии. Авторы предполагают, что новая терапия будет найдена в ближайшие 15 лет. Trevelyan: ''Мы разработали новые техники научных исследований, которые помогут пролить свет на важные клинические процессы. Основное внимание будет направлено на то, чтобы понять, как различные типы нейронов отвечают на поражение мозга. В частности, мы не исключаем наличие ''нейронных мучеников'', т.е. клеток, которые ставят потребности мозга выше собственных потребностей. Если они полноценно выполняют свою работу, то все идет хорошо, но если они действуют эгоистически и ставят на первое место свои собственные потребности, то это может сломать всю систему, и тогда может развиться эпилепсия''. Источник: Study explores development of epilepsy after brain injury. - Internet (medicalxpress.com) 28.05.15. С предшествующими публикациями группы Trevelyan можно ознакомиться здесь: http://www.jneurosci.org/content/35/20/7715.full.pdf+html и здесь: http://www.neurology.org/content/early/2015/05/13/WNL.0000000000001656.short

- Воздействие слабого электрического тока на мозг может улучшить мышление людей с шизофренией
По результатам нового исследования, выполненного в Университете Джона Хопкинса (США), легкая стимуляция мозга электричеством может улучшить краткосрочную память у людей с шизофренией. Эта процедура, широко известная под названием транскраниальная стимуляция постоянным током (ТСПТ), считается безопасной, и ее сейчас активно исследуют как средство лечения депрессии, восстановления памяти при болезни Альцгеймера, а также как способ ускорения выздоровления после инсультов. Проф. David Schretlen предположил, что подобный тип стимуляции мозга может облегчить некоторые когнитивные трудности, с которыми сталкиваются люди с шизофренией. ''При шизофрении когнитивное поражение распространено не менее, чем галлюцинации, но лекарства лечат только галлюцинации. Так что даже на фармакотерапии пораженные болезнью люди нередко остаются очень ограничены в функционировании,'' – говорит Schretlen. Для проверки эффекта ТСПТ авторы выбрали отдел мозга, который называется левая дорсолатеральная префронтальная кора – ей принадлежит важная роль в краткосрочной и рабочей памяти, и она имеет аномалии у пациентов с шизофренией. Интересно, что некоторые из этих аномалий, хотя и в меньшей степени, обнаруживаются также у родителей, братьев/ сестер и детей людей с шизофренией. Schretlen рекрутировал 11 участников: 5 взрослых с подтвержденным диагнозом шизофрении и 6 их близких родственников. Каждый участник получал по два 30-минутных сеанса терапии: один раз с использованием отрицательного электрического заряда, который, по предположению ученых, должен был дать эффект, и второй раз – с положительным электрическим зарядом в качестве контроля. Во время и после каждого сеанса участники выполняли батарею когнитивных тестов. После получения отрицательного заряда участники значительно лучше выполняли тесты на вербальную и зрительную рабочую память, и этот эффект был ''поразительно сильным'', - говорит Schretlen. Авторы также проверили вербальную беглость (или запоминание слов) во время терапии, так как люди с шизофрении нередко испытывают трудности с поиском нужных слов. Оказалось, что хотя участники и не выдавали больше слов, чем раньше, они после ТСПТ с негативным зарядом лучше справлялись с задачей переключения с одной категории на другую. Работа опубликована онлайн в Clinical Schizophrenia and Related Psychoses. Источник: Weak electric current to the brain may improve thinking in people with schizophrenia – Internet (sciencedaily.com), 27.05.15. Оригинал: http://clinicalschizophrenia.org/doi/abs/10.3371/CSRP.SCST.103114

- Сопровождаемая группа людей с чувствительностью к психозам признана интервенцией в системе долгосрочной помощи
В мае 2015 ''сопровождаемая группа людей с чувствительностью к психозам'' признана в качестве хорошо обоснованной интервенции для долгосрочной помощи в системе психического здоровья. Суждение о данной интервенции вынесла независимая комиссия специалистов из областей науки, практики и организации помощи. Разработчик интервенции Stynke Castelein отмечает: ''Мы надеемся, что официальное признание интервенции станет стимулом к созданию в службах помощи групп для людей, чувствительных к психозам. Хотя такие группы и упомянуты в клинических рекомендациях по шизофрении, с нашей точки зрения, такие группы еще мало реализовались в системе помощи''. Цель таких групп – улучшение качества жизни, формирование социальной сети, социальная поддержка и усиление людей через обмен опытом с другими людьми с аналогичными проблемами и переживаниями. Для многих контакт с людьми в похожих обстоятельствах в целом является источником признания, поддержки и информации. Источник: Begeleide lotgenotengroep psychosegevoeligheid erkend als interventie langdurige GGZ. - Internet (ggznieuws.nl), 27.05.15.

- Антидепрессанты эффективнее, чем обычно предполагается?
В последнее время возникает много вопросов относительно эффективности самой популярной группы антидепрессантов – СИОЗС. Однако заключение о неэффективности этих препаратов отчасти основывается не некорректной интерпретации исхода в когда-то проведенных клинических испытаниях их эффективности. Об этом свидетельствуют результаты исследования, выполненного учеными Sahlgrenska Academy из шведского Университета Готенбурга. Одной из причин негативных выводов об эффективности СИОЗС стало то, что статистически достоверный эффект СИОЗС в сравнении с плацебо отмечен менее чем в половине исследований. Теперь шведские ученые проанализировали данные всех основных плацебо-контролируемых исследований, спонсированных фарминдустрией, в отношении эффекта трех препаратов: циталопрама, сертралина и пароксетина, используемых при большой депрессии у взрослых. Анализ проводили Fredrik Hieronymus с коллегами, под рук. фармаколога Elias Eriksson. ''Чтобы измерить антидепрессивный эффект фармкомпании при большом количестве симптомов в шкале некорректно оценивали редукцию по суммарному показателю. Вместе с тем, чувствительность такого инструмента заметно скомпроментирована тем, что многие из этих симптомов встречаются у людей без депрессии, а какие-то симптомы, наоборот, отсутствуют у многих депрессивных пациентов. По этим и иным причинам встает вопрос о пользе такой оценочной шкалы, созданной еще в 50-е годы. Мы изучали, что получается, если анализировать эффект терапии по ключевому параметру шкалы – подавленному настроению''. Получены следующие результаты: если при общепринятой оценке эффективности лишь 44% из 32 сравнительных исследований показывают достоверное преимущество СИОЗС перед плацебо, то при оценке эффективности по депрессивному настроению значительные отличия в пользу активного препарата показали 29 из 32 сравнительных исследований (т.е. 91%). Eriksson: ''Мы связываем вопросы об антидепрессивной эффективности СИОЗС в значительной мере с неправильной интерпретацией имеющихся данных. А на самом деле, наука подтверждает массивный эффект СИОЗС''. Работа опубликована в журнале Molecular Psychiatry. Источник: Are antidepressants more effective than usually assumed? – Internet (sciencedaily.com), 27.05.15. Полный текст оригинала см: http://www.nature.com/mp/journal/vaop/ncurrent/full/mp201553a.html

- В исследованиях терапии шизофрении растет эффект плацебо, в сравнении с антипсихотиками
Данные научных исследований четко указывают на рост в последние годы эффекта плацебо, как в сравнении с антидепрессантами, так и с антипсихотиками. Недавно выполненный мета-анализ, опубликованный в декабрьском (2014) номере JAMA Psychiatry), более подробно проанализировал эффект плацебо в испытаниях антипсихотиков при шизофрении за период с 1960 по 2010, чтобы выяснить, действительно ли такой рост эффекта плацебо есть. Среди всех опубликованных с 1960 года испытаний было найдено 105 публикаций, исследующих эффект антипсихотиков при шизофрении: из них 39 – плацебо-контролируемые испытания и 66 – в которых антипсихотики сравнивались между собой (всего 257 веток терапии). Большинство исследований использовали для оценки исхода шкалы BPRS и PANSS.

Результат: эффект плацебо со временем возрастал (r = 0,52, P < 0,001), при параллельном увеличении в десятилетие показателя BPRS на 1,1 пункта или показателя PANSS на 2,2 пункта. Одновременно происходило снижение эффекта антипсихотиков (r = - 0,26, P < 0,001) при изменении в десятилетие показателя BPRS на 2 пункта или показателя PANSS на 3,8 пункта. Интересно, что этот эффект не распространяется на антипсихотики, вводимые внитримышечно (впрочем, подобных исследований было меньше).

Четкого объяснения роста эффективности плацебо и снижения эффективности антипсихотиков нет. Авторы предполагают, что это может быть обусловлено популяциями, участвующими в исследованиях. Хотя при более тяжелых симптомах фармакотерапия давала в целом бóльший эффект, тяжесть симптомов у пациентов, участвующих в испытаниях со временем снижалась. При этом величина выборок растет, и это напрямую коррелирует с эффективностью антипсихотиков: чем крупнее испытание, тем больше эффект плацебо. Исходя из этого, возникает предположение о том, что это обусловлено увеличением количества центров-участников испытаний (от 2 до 1990 года до 38 в 2005-2010) и уменьшением количества университетских центров (падение на 40%-100%). Кроме того, оказалось, что чем больше продолжительность испытаний, тем меньше различия между плацебо и антипсихотиком. Интересно, что количество запланированных посещений пациентов не очень влияло на различия между антипсихотиком и плацебо. Также обращает на себя внимание, что эффект антипсихотиков был больше в испытаниях без ветки плацебо. Объяснение может заключаться в том, что пациенты знали, что они в любом случае получают активную терапию и это может усиливать их ответ. С другой стороны, свою роль могли сыграть и ожидания врачей, что влияло на их балльную оценку тяжести симптомов у пациентов. Как бы то ни было, повышение эффекта плацебо действительно отмечается и в сравнении с антипсихотиками. Это осложняет выявление действенности новых препаратов. Что делать? Возможно, увеличить участие в испытаниях университетских центров и включать в них пациентов с заведомо более тяжелыми симптомами. Источник: Steeds meer effect van placebo vergeleken met antipsychotica bij schizopfrenieonderzoek. – Internet (ggznieuws.nl), 26.05.15. Оригинал см.: http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1911295#yoi140069r1

- Experts call for earlier diagnosis of bipolar disorder / Эксперты призывают к более ранней диагностике биполярного расстройства
Отложенный во времени диагноз биполярного расстройства, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, может помешать получению эффективной терапии этого состояния. Об этом свидетельствуют результаты исследования из лондонского Института психиатрии, опубликованные в PLOS ONE. По данным исследования, на постановку диагноза уходит в среднем 2 месяца со дня появления в службе психического здоровья. Но у людей с наркологическими расстройствами на постановку диагноза биполярного расстройства уходит в среднем 2 года, а у некоторых – более 5 лет. Это помимо 10 лет с момента появления первых симптомов до получения специализированной психиатрической помощи. Авторы исследования объясняют такую задержку в диагностике биполярного расстройства предшествующим диагнозом наркологического расстройства, на счет которого и начинают относить симптомы биполярного расстройства – вместо того, чтобы рассмотреть возможность такого расстройства или двойного диагноза сосуществования обоих расстройств. Предшествующие исследования также указывают на то, что у людей с симптомами мании, гипомании или депрессии повышен риск развития наркологических расстройств после первичной манифестации этих симптомов. Д-р Rashmi Patel говорит: ''По данным нашего исследования, биполярное расстройство может оказаться упущенным в определенных группах людей, напр., у злоупотребляющих алкоголем и запрещенными наркотиками, что задерживает получение ими эффективной терапии''. Он подчеркивает необходимость дальнейших исследований с целью лучше понять, как лечить пациентов с двойным диагнозом биполярного и наркологического расстройств. В ходе исследования ученые проанализировали анонимизированные записи регистра биполярных расстройств о более чем 1300 взрослых лицах, в частности, сколько времени уходило на постановку диагноза и начало получения помощи с момента появления в системе психического здоровья. Источник: Experts call for earlier diagnosis of bipolar disorder. - Internet (medicalxpress.com) 21.05.15. Оригинал: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0126530

- Омега-3 может помочь при депрессии, вызванной определенными типами воспаления
В статье, опубликованной в журнале Molecular Psychiatry, ученые из Исследовательского университета Эмори (США) сообщают, что, возможно, жирная кислота EPA (эйкозапентаевая кислота), содержащаяся в Омега-3, поднимает настроение в подгруппе пациентов с большим депрессивным расстройством и высокими уровнями воспаления. ''Разнообразие симптомов и вариаций течения большого депрессивного расстройства осложняют разработку таргетированной терапии данной болезни,'' – говорит исследователь Mark Hyman Rapaport. ''Обнаружение биомаркеров, которые характеризуют определенную подгруппу пациентов, крайне важно для понимания патогенеза расстройства, а также для разработки персонализованной терапии''. В рандомизированном испытании 155 участников на протяжении 8 недель получали либо 2 капсулы, содержащие обогащенную EPA смесь или плацебо, либо 4 капсулы, содержащие обогащенную DHA (докозагексаеновая кислота) смесь или 4 капсулы плацебо. У всех участников был диагноз большого депрессивного расстройства. EPA оказалась эффективной для группы пациентов, в крови которых были повышены уровни хотя бы одного из 4-х маркеров воспаления. DHA не был эффективен для этой группы пациентов. Авторы считают свой результат доказательством гипотезы о том, что противовоспалительная терапия может быть эффективна в определенных подгруппах пациентов с депрессией. В предыдущих исследованиях было показано, что противовоспалительный препарат infliximab (Remicade) может быть эффективен в лечении некоторых пациентов с резистентными к терапии депрессиями, особенно у пациентов с высокими уровнями воспаления. По мнению авторов, их результат поддерживает предположение о том, что противовоспалительная терапия помогает только при депрессии, вызванной воспалением, и неэффективна и потенциально вредна пациентам, депрессия которых вызвана иным физиологическим нарушением. Авторы также отмечают, что у них есть предварительные данные, указывающие на бóльшую вероятность высоких уровней маркеров воспаления у пациентов с ожирением, и они тоже могут получить пользу от противовоспалительной терапии. Источник: Omega-3 may help depression caused by certain types of inflammation. - Internet (medicalxpress.com) 06.05.15. Оригинал: http://www.nature.com/mp/journal/vaop/ncurrent/full/mp201522a.html

- Препарат для лечения эпилепсии может помочь в лечении болезни Альцгеймера
Ученые из канадского Университета Британской Колумбии сообщают о возможных перспективах использования нового антиэпилептического препарата для лечения болезни Альцгеймера. Результаты, опубликованные в Alzheimer’s Research and Therapy, подкрепляют теорию о важной роли гипервозбудимости головного мозга при болезни Альцгеймера, а также то, что антиконвульсанты заслуживают изучения их использования на человеке при данных показаниях. В предыдущих исследованиях ученые проверяли действие широко используемого антиконвульсанта levetiracetam (keppra) на моделях грызунов, а также в двух клинических испытаниях на пациентах с ранними признаками болезни Альцгеймера. Результаты указывают на то, что препарат может замедлить нарастание некоторых симптомов болезни, в т.ч. потерю памяти. В последнем исследовании Haakon Nygaard проверил действие нового антиконвульсанта brivaracetam, находящегося еще в стадии клинической разработки. Этот препарат тесно связан с levetiracetam, но он в десять раз мощнее, и может использоваться в более низких дозах. Nygaard с коллегами выяснили, что на модели болезни Альцгеймера у грызунов этот препарат полностью убирал потерю памяти. При всей эффективности препарата, ученым пока не ясно, как это происходит. Они указывают на необходимость дальнейших исследований на человеке. 

- Эпилепсия изменяет организацию сетей связей и функциональную эффективность мозга
Эпилепсия ведет к организационным изменениям, которые могут изменить эффективность функционирования всего мозга. Это происходит через функциональные сети связей, соединяющие между собой различные отделы мозга, а также обеспечивающие коммуникацию внутри отделов – сообщается в публикации в Brain Connectivity. Авторы использовали данные исследований, использовавших фМРТ мозга сопоставимых по возрасту и полу групп: с эпилепсией и без эпилепсии. Jie Song с соавт. (Университет шт. Висконсин в Медисоне) разработали модель функциональных сетей связей и коннективности мозга в состоянии покоя. Они обнаружили отчетливые паттерны организационных изменений в мозге при эпилепсии, с увеличением или снижением функциональных связей между сетями мозга. Авторы приходят к выводу о том, что эпилепсия изменяет эффективность функционирования мозга на уровне всего мозга. Источник: Epilepsy alters organization of brain networks and functional efficiency. - Internet (medicalxpress.com) 29.04.15. Оригинал: http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/brain.2014.0308

- Биомаркеры могут предсказать ответ на антипсихотическую терапию
Британские исследователи установили биомаркеры стресса и воспаления, которые могут помочь предсказать, будут ли люди с психозом отвечать на существующие антипсихотические препараты. Это может помочь клиницистам выделить пациентов с высоким риском отсутствия ответа на терапию, что, в свою очередь, может помочь поиску более совершенной фармакотерапии и переходу к персонализованному лечению. Как известно, в настоящее время лишь половина пациентов с психозом отвечают на принимаемые препараты, и знание, лежащее в основе отсутствия ответа, явно недостаточно. В данном исследовании, опубликованном в Schizophrenia Bulletin, были взяты образцы слюны и крови у 68 пациентов с ранним психозом и у 57 человек здорового контроля. Чтобы установить, есть ли какое-то улучшение симптоматики после первого курса антипсихотической терапии, ответ на терапию замерялся в начале исследования и 12 недель спустя. У тех, кто не отвечал на раннюю терапию, были понижены уровни ''ответа кортизола при пробуждении'' (Cortisol awakening response – CAR). CAR означает повышение примерно на 50% уровней кортизола за 20-30 минут после утреннего пробуждения. Люди с манифестирующим психозом обычно показывают повышенные уровни кортизола в течение всего дня, но сглаженный CAR. Исследование также обнаружило повышенные уровни маркеров воспаления, в частности, IL-6 и IFN-γ и тех, кто не отвечал на терапию. Эти различия в биомаркерах кортизола и воспаления сохранялись в первые 12 недель лечения. Д-р Valeria Mondelli из Биомедицинского исследовательского центра Модсли сказала: ''Общепризнана роль стресса в начале психоза, так что биомаркеры, которым посвящено данное исследование, возможно, смогут в будущем помочь выявить людей, которые не отвечают на антипсихотические препараты. Точечно выявляя пациентов с высоким показателем воспаления и явно ненормальными уровнями кортизола в начале психоза, мы сможем разработать фармакотерапию и планы персонализованного лечения, в которых мишенью будут эти биомаркеры. Источник: Biomarkers could predict response to antipsychotic treatment. - Internet (medicalxpress.com) 29.04.15. Полный текст оригинала см. http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/content/early/2015/03/30/schbul.sbv028.full

- Новая инструкция объясняет, когда следует начинать лечить первый судорожный припадок
Американская академия неврологии и Американское общество эпилепсии выпустили новые рекомендации для врачей, согласно которым начало антиэпилептической фармакотерапии у взрослых сразу же после первого припадка снижает риск следующего припадка в течение последующих двух лет. Автор рекомендаций – проф. Allan Krumholz из Университета Мэриленда. ''Разовый судорожный припадок может оказаться признаком эпилепсии. Даже один припадок обладает большим травмирующим воздействием и может повлиять на многие сферы жизни человека: от управления автомобилем до возможностей трудоустройства. Данные рекомендации проясняют, когда риск следующего припадка требует фармакотерапии,'' – говорит Krumholz. В рекомендациях говорится, что для взрослых, перенесших первый судорожный припадок, наибольший риск следующего припадка приходится на следующие два года. Этот риск варьирует в диапазоне от 21% до 45%. Наибольший риск отмечается для лиц с предшествующим повреждением мозга, напр., инсультом, опухолью или травмой головы. Риск также высок у лиц со значительными отклонениями в ЭЭГ, показывающими признаки эпилепсии. Согласно рекомендациям, немедленное начало применения антиэпилептической фармакотерапии снижает риск следующего припадка в ближайшие два года на 35%. ''Примерно у половины пациентов, перенесших первый судорожный припадок, никогда не будет следующего припадка, но вот другой половине немедленная фармакотерапия действительно может помочь,'' – говорит Krumholz. Он подчеркивает, что новые рекомендации призваны помочь врачам в информировании пациентов об их индивидуальных рисках следующего припадка и вовлечении их в процесс принятия решений. Автор отмечает, что от 7% до 31% пациентов, принимающих антиконвульсанты, могут испытывать побочные эффекты, но они обычно нетяжелые и исчезают при переходе на другой препарат или при снижении дозы. Рекомендации опубликованы в журнале Neurology. Источник: New guideline advises when to treat a first seizure. - Internet (sciencedaily.com) 20.04.15. Полный текст оригинала см: http://www.neurology.org/content/84/16/1705.full

- Для пациента с психозом главное – терапевтические взаимоотношения с врачом
Британские исследователи из университетов Манчестера и Ливерпуля изучили материалы психотерапии более 300 пациентов, страдающих психозами. Как оказалось, независимо от вида психотерапии, на улучшение или ухудшение благополучия пациента больше всего влияли качество терапевтических взаимоотношений между пациентом и психотерапевтом. Ранее многие исследования пытались выяснить, какой вариант психотерапии лучше помогает выйти из психотического эпизода. В частности, активно изучалось воздействие когнитивно-поведенческой (КПТ) и семейной терапий, или менее структурированные терапии, напр. поддерживающее консультирование. Как известно, пациенты, получающие помимо фармакотерапии и обычной помощи также психосоциальную терапию, показывают лучшие результаты. Теперь ученые исследовали глубину причинного эффекта ''терапевтического контакта'' или отношений доверия между пациентом и психотерапевтом в испытании на материале пациентов с шизофренией. Первый автор публикации Lucy Goldsmith поясняет: ''Качество терапевтических взаимоотношений связывали с исходом и раньше, но мы хотели проверить, действительно ли это является причиной изменений в благополучии пациента, отмечающихся в ходе терапии. То ли успешное лечение улучшает расположение пациента к своему психотерапевту, то ли ключом к успеху психотерапии являются терапевтические отношения между пациентом и психотерапевтом?''. На основании уже имеющихся систем оценки терапевтических взаимоотношений и с использованием данных предыдущего исследования на материале 308 пациентов, ученые выяснили, что хороший уровень терапевтических отношений позитивно влиял на благополучие пациента, тогда как неудовлетворительный уровень отношений мог причинить вред пациенту. ''Смысл в том, что не следует удерживать пациента в психотерапии при плохом уровне терапевтического контакта. Надо уделять особое внимание выстраиванию крепких, доверительных и уважительных отношений между сторонами терапии, но если это не удается, то такая терапия может быть вредна пациенту, и она должна быть прекращена,'' – говорит Goldsmith. Работа опубликована в журнале Psychological Medicine. Источник: Patient-therapist relationship most important when it comes to psychosis patients. - Internet (sciencedaily.com) 20.04.15. Оригинал см. http://journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid=9623366&fileId=S003329171500032X