Новости
Психотропные препараты: синдром отмены – СДВГ и домашнее насилие – Депрессия сопряжена с воспалением и изменениями метаболизма, а тревога нет – ЭСТ снижает риск суицида при биполярном расстройстве (БР) – Волновая активность мозга укажет на необходимость смены антидепрессанта – Роль доверительного сотрудничества в исходе терапии – Плацебо без обмана тоже работает – Литий в питьевой воде снижает показатели суицидов – Головной мозг, тревога и тревожность – Антидепрессанты при инсультах – Конопля облегчает симптомы депрессии – Закись азота газ может помочь при ПТСР – Антипсихотики при первом психотическом эпизоде требуются не всегда – Психоз как эволюционный механизм адаптации – Сканы фМРТ плохо подходят для диагностики психических расстройств – Минусы телепсихиатрии во время коронакризиса – Конопля на время облегчает симптомы ПТСР - Эмпатическая точность в клинических популяциях – ''Хорошая'' психотерапия: этический аспект – Антидепрессанты СИОЗС и насильственные преступления – Использование галлюциногенов и энтактогенов в психотерапии – Превентивная терапия психозов – Ученые призывают изменить подход к некоторым психическим болезням – Нейробиология подростковой анорексии: значение для семейной психотерапии – Терапия литием при БР в разные периоды жизни – Мания после тяжелой потери – Стабилизация пациентов с БР в разные фазы жизни – Антипсихотическая полифармация в судебно-психиатрических клиниках – У взрослых с СДВГ редко присутствует гиперактивное поведение
- Синдром отмены после прекращения приема психотропных препаратов: что известно
В последнем номере Psychotherapy and Psychosomatics опубликована статья с анализом имеющихся данных об эффекте прекращения приема психотропных препаратов. Исследования показывают, что психотропные препараты, вкл. бензодиазепины, т.н. Z-препараты (небензодиазепины, название которых часто начинается с буквы Z, напр. Zolpidem, zopiclone, zaleplon), кетамин, СИОЗС, СИОЗСиН и габапентин могут вызывать реакции отмены после внезапного или постепенного прекращения их приема. В обзоре анализируется современная литература о реакциях отмены, вызванных снижением дозы, прекращением приема или сменой психотропного препарата, исходя из класса препарата (т.е. бензодиазепины, небензодиазепины, антидепрессанты, кетамин, антипсихотики, литий, стабилизаторы настроения) в соответствии с диагностическими критериями Chouinard and Chouinard, которые охватывают новые симптомы отмены, ребаунд-симптомы и персистирующие расстройства после отмены препарата. Результаты показывают, что все эти лекарства могут при прекращении приема вызывать синдром отмены и ребаунд-эффект, даже при медленном снижении дозы. Однако только СИОЗС, СИОЗСиН и антипсихотики последовательно показывали ассоциацию с персистирующими расстройствами после отмены препарата и потенциальной высокой тяжестью симптомов, вкл. изменения клинического течения, тогда как дистресс, связанный с прекращением приема бензодиазепинов, оказывался непродолжительным. В результате, существующее распространенное представление о том, что бензодиазепины следует заменять препаратами, в меньшей степени вызывающими зависимость, напр., антидепрессантами и антипсихотиками, противоречит данным современной литературы. Кетамин и, возможно, его производные, могут быть классифицированы как препараты высокого риска возникновения зависимости. В связи с лагом между выходом препарата на рынок и описанием симптомов отмены, требуется проявлять осторожность в отношении новых антидепрессантов и антипсихотиков. По классам препаратов, повышена вероятность симптомов отмены при использовании алпразолама, лоразепама, триазолама, пароксетина, венлафаксина, флуфеназина, перфеназина, клозапина и кветиапина. Эффект отмены после прекращения приема психотропных препаратов представляет большую проблему для научных исследований и клинической практики – все еще существуют серьезные трудности в различении симптомов болезни и симптомов, вызванных фармакотерапией, при том, что информация из рандомизированных контролируемых испытаний вызывает много вопросов, недостаточна и неадекватна. Вероятность проявлений отмены, которые могут быть тяжелыми и стойкими, должна учитываться в клинической практике и также при лечении детей и подростков. Источник: Withdrawal syndrome following discontinuation of psychotropic drugs: what we know. - Internet (medicalxpress.com), 25.09.20. Полный текст оригинала см.: https://www.karger.com/Article/FullText/506868
- СДВГ является важным предвестником домашнего насилия
Склонные к домашнему насилию люди часто страдают расстройством дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ). Они в два раза чаще проявляют насилие к своему партнеру, чем лица с аналогичным поведением, но без этого расстройства. Чем тяжелее СДВГ, тем больше насилия в отношении партнера. При лечении симптомов СДВГ насилие тоже идет на убыль. Об этом свидетельствуют результаты диссертационного исследования психиатра судебно-психиатрической поликлиники Nannet Buitelaar. Диссертация защищена в Неймегенском университете. ''Самый главный результат моего исследования – в том, что домашнее насилие снижается, если его виновник с СДВГ получает соответствующее лечение'', - говорит автор. Еще в самом начале своего исследования Buitelaar опубликовала совместно с детско-подростковым психиатром Robert Ferdinand статью о том, что диагноз СДВГ часто оказывается пропущен. Так, по данным 2012 года, 56% клиентов судебно-психиатрической поликлиники de Waag никогда ранее не был поставлен диагноз СДВГ, хотя у этих людей были давние и очень выраженные характерные проблемы с повседневным функционированием. В рамках исследования был проведен скрининг клиентов, направленных в поликлинику в связи с совершением актов семейного насилия. Они разделились на две группы: 210 клиентов с СДВГ и 137 клиентов без СДВГ. Далее клиенты с СДВГ получали ''обычное лечение'', напр., лекарства в сочетании с беседами, и их отслеживали на протяжении года. Непосредственным результатом стало обнаружение прямой связи между степенью СДВГ и домашним насилием: чем больше было симптомов СДВГ, тем больше было насилия и связанных с ним проблем. Лечение СДВГ в сочетании с другими модулями терапии при домашнем насилии привело к значительному снижению домашнего насилия. Полный текст диссертации ''ADHD and Intimate Partner Violence: Impact of ADHD as a risk and treatment factor in intimate partner violence'' Источник: ADHD blijkt belangrijke voorspeller van huiselijk geweld. - de Psychiater, 15.09.20, p.6.
- С воспалением и метаболическими изменениями сопряжена депрессия, но не тревога
Тревога и депрессия часто встречаются вместе и предположительно тесно связаны друг с другом, но новое исследование впервые установило, что депрессия и тревога различаются по своим биохимическим ассоциациям с воспалением и липидным метаболизмом. Это указывает на возможность более таргетированного лечения тревоги и депрессии. Работа представлена на онлайн-конгрессе Европейской коллегии нейропсихофармакологии. У депрессии и тревоги есть ряд общих симптомов, у них общие факторы риска, и лечат их одними и теми же лекарствами. У более 50% пациентов с большой депрессией обнаруживается в истории и тревога. Однако психиатры классифицируют их как разные расстройства, хотя по настоящее время было трудно найти этому биохимическое обоснование. Ученые из нидерландского проекта NESDA (the Netherlands Study of Anxiety and Depression) использовали образцы крови 304 пациентов с текущей депрессией, 548 - с тревогой, 531 - с депрессией и тревогой, 807 - с расстройством в ремиссии и 634 - здорового контроля. С помощью ядерного магнитного резонанса они проверили наличие ассоциаций между 40 метаболитами в крови и симптомами депрессии, и симптомами тревоги (напр., паника, патологическое беспокойство). ''У нас было две главных находки'', - говорит Hilde de Kluiver (Амстердамский университет). ''Во-первых, мы обнаружили, что группа депрессии показала более сильное воспаление, чего не было в группе тревоги. Кроме того, в группе депрессии были совершенно иные количества и типы липидов в крови. Напр., у людей с депрессией были высокие уровни триглицеридов, но низкие уровни жирных кислот Омега-3. В отличие от них, у людей с тревогой липидный состав был очень похож на состав у здорового контроля. Мы также обнаружили, что метаболиты, ассоциированные с депрессией, также ассоциированы с тяжестью расстройства – иначе говоря, если у вас много ассоциированного с депрессией липида, то и ваша депрессия тяжелее''. В последнее время установлены ассоциации между депрессией и расстройствами иммунной системы организма и метаболизма, и предшествующие исследования показали у людей с депрессией тенденцию к несколько иным биохимическим маркерам, по сравнению с нормой. Однако подобный анализ с подобным широким набором маркеров отсутствовал для тревоги. Эта работа впервые показывает, что изменения в иммунной системе и липидном обмене происходят у людей с депрессией, но не у людей с тревогой. Ученые надеются, что их данные будут способствовать улучшению лечения пациентов. Hilde de Kluiver: ''Сейчас наша группа планирует проверить, будут ли депрессивные пациенты с измененным воспалением отвечать на терапию противовоспалительными препаратами''. В комментарии к исследованию д-р Philippe Nuss (Больница Св. Антония, Париж) сказал: ''Это важные данные по ряду причин. Во-первых, установлены легко измеряемые маркеры в крови, характеризующие подтип депрессии с глубинным специфическим и возможно нуждающимся в адекватном лечении механизмом. Оно также подчеркивает, что психические расстройства следует рассматривать с точки зрения всего организма в целом, с учетом основных систем физиологической регуляции, вкл. иммунитет и липидный обмен. Кроме того, и иммунитет, и липиды сильно вовлечены в метаболизм головного мозга. Так что не удивляет, что исследование показывает, что тяжесть депрессии выше у пациентов с более пораженными биомаркерами''.
- ЭСТ показала значимое снижение риска суицида у биполярных пациентов
Одно из крупнейших на сегодняшний день исследований пациентов с неизлечимым биполярным расстройством показало, что ЭСТ оказалась способна снизить на 84% риск суицида у пациентов высокого риска, а также оказалась эффективной терапией примерно в 72% случаев. Работа представлена на онлайн-конгрессе Европейской коллегии нейропсихофармакологии после частичной публикации результатов в The World Journal of Biological Psychiatry. Исследование выполнено на материале 670 биполярных пациентов, которые были направлены на ЭСТ в клинику Университета Пизы в период с января 2006 по июль 2019. Д-р Guilio Emilio Brancati из отд. клинической и экспериментальной медицины университета отмечает: ''ЭСТ была изобретена в Италии, но, несмотря на это, в стране существует очень немного клиник, которые в настоящее время предлагают эту терапию. Многих пациентов, которым не помогла никакая другая терапия, сейчас направляют в клинику в Пизу, и именно потому нам удалось собрать такие большие данные на основе одной клиники''. Эта терапия оказывается очень успешной в лечении биполярных пациентов, и показатели ремиссии составляют более 60% для симптомов, характерных для биполярных ''смешанных состояний'', напр., эмоциональной гиперреактивности, моторной гиперактивности, агрессивности и бреда преследования, нежелания сотрудничать, кататонии и ассоциированных двигательных нарушений. ''Важно, что 77 из наших пациентов были классифицированы как лица с высоким риском суицида. После терапии высокий риск сохранился лишь у 2-х, а остальные вовсе не показывали риска суицида. Это означает 84% падение суицидальности после ЭСТ. Подобного уровня острого улучшения не дает никакая другая терапия'', - говорит Brancati. ''Это исследование в условиях реальной жизни, а не клиническое испытание. Формальное испытание было бы делом трудным и, вероятно, неэтичным применительно к этим пациентам, многие из которых тяжело больны. Их обычно направляли к нам только после неоднократных неудач с лечением, так что у многих из них оставалось мало выбора с терапией. В нашей выборке 93% пациентов пытались лечиться лекарствами, и потерпели неудачу; 88% безуспешно принимали два разных препарата. В целом, в среднем, поступившие к нам пациенты уже безуспешно попробовали лечиться 5 разными лекарствами'', - продолжает он. ''ЭСТ используется при большой депрессии, но значительно меньше при других фазах биполярного расстройства, особенно при т. н. смешанных состояниях, которые хуже заметны. По нашим данным, многие пациенты с резистентными к терапии биполярным кататоническим или смешанным состояниями ошибочно диагностируются как шизофрения. Этим пациентам надо дать шанс на получение правильного лечения'', - говорит Brancati. Источник: Electroconvulsive therapy shown to significantly reduce suicide risk in bipolar patients. - Internet (medicalxpress.com), 13.09.20. Оригинал см.: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15622975.2020.1770860
- Измерение волновой активности мозга во время сна может указать на необходимость смены антидепрессанта
Ученые обнаружили, что измерение мозговой активности в фазе быстрых движений глаз сна (REM sleep) может предсказать, будет ли пациент отвечать на антидепрессивную терапию. Это позволит переключиться на другую терапию, а не следовать неэффективной прежней, не зная исхода. Работа представлена на онлайн-конгрессе Европейской коллегии нейропсихофармакологии. Большой депрессией страдают порядка 7% взрослых, и стандартной терапией при ней являются антидепрессанты, обычно СИОЗС. Однако для проявления их действия требуются недели, а то и месяцы, а это значит, что пациент вынужден пребывать в глубинах своего страдания, не зная, помогут ли ему таблетки. Порядка 50% пациентов не отвечают на первичную терапию, а это означает, что через 4 недели неэффективного лечения врач меняет терапевтическую стратегию, и тогда надо ждать следующие 4 недели. Раннее – после одной недели терапии – предсказание ответа принесло бы огромную пользу депрессивным пациентам и укоротило время ответа на терапию. Группа под рук. Thorsten Mikoteit (Университет Базеля, Швейцария) провела рандомизированное клиническое испытание на материале 37 пациентов с большой депрессией. Все они принимали антидепрессанты, но 15 были отнесены в контрольную группу, а остальные 22 передали свои данные лечащему психиатру. У всех пациентов осуществлялся мониторинг мозговой активности во время REM-сна (измерение тета-кордантности в префронтальной коре). Психиатры были проинструктированы интерпретировать волновую активность мозга, чтобы посмотреть, работает ли получаемая терапия, и, если нет, то менять ее. Первая проверка проходила после 1 недели терапии. Пациенты с отсутствием шансов на успешную терапию, немедленно переключались на другой препарат. Через 5 недель оказалось, что 87,5% этих пациентов улучшили ответ на терапию, в отличие от 20% в контрольной группе. Авторы отмечают, что это пилотное исследование, и это необходимо повторить на большой группе пациентов. Применение этого метода также предполагает удорожание помощи, в связи с необходимостью условий для осуществления мониторинга их REM-сна. С другой стороны, появляется возможность более быстрого подбора адекватной терапии для пациента, что особенно важно для пациентов с высоким риском суицида. Источник: Measuring brainwaves while sleeping can tell you should switch antidepressants. - Internet (medicalxpress.com), 13.09.20. Информацию см.: https://medicalxpress.com/news/2020-09-brainwaves-antidepressants.html
- Критическая роль доверительного сотрудничества в исходе терапии
Доверительные терапевтические отношения и ориентированное на исход сотрудничество между лечащим специалистом и пациентом критически важны для успешного лечения психической болезни. И лучше, если они начинаются в начале терапии – об этом говорят результаты серии мета-исследований, выполненных целевой рабочей группой Американской психологической ассоциации под рук. профессора психологии Christoph Flueckiger (Университет Цюриха). Тема взаимоотношений между лечащим специалистом и пациентом, и их влияние на успех лечения длительное время игнорировалась в медицине, однако в последнее время ей уделяется все больше внимания. ''Взаимоотношения между лечащим специалистом и пациентом особенно важны, когда речь идет о лечении психических расстройств'', - говорит проф. Flueckiger. ''Терапевтический процесс может запустить неприятные эмоции и потребовать от пациента осознанной конфронтации с его переживаниями и поведением''. Под рук. Flueckiger целевая рабочая группа ученых из 17 стран выполнила серию мета-анализов. На основе 400 эмпирических исследований они изучали, как терапевтические отношения влияют на исход лечения. Их анализ показывает, что практически во всех охваченных исследованиях можно было предсказать исход терапии, исходя и качества терапевтических отношений, и это касалось любых терапевтических подходов, показателей исхода, характеристик пациентов и стран. ''Лечение психических расстройств оказывается особенно успешным, когда терапевт и пациент работают совместно в доверительных и ориентированных на исход отношениях'', - обобщает результаты анализа Flueckiger. В условиях т.н. рабочего союза (working alliance) обе стороны согласовывают задачи, подходы и цели терапии, и сотрудничают в их достижении. При этом рабочий союз - это не просто побочный эффект, вызванный рядом факторов (как это предполагали некоторые ученые), и это показывают результаты анализа. Данные исследования указывают также на большое значение ранней фазы лечения для его исхода. ''На ранней фазе лечения существует взаимная позитивная связь между тяжестью симптомов и рабочим союзом между лечащим специалистом и пациентом, и это часто дает в итоге выход в положительную восходящую спираль'', - объясняет Flueckiger. Иначе говоря, сильная взаимная связь между терапевтом и пациентом помогает редуцировать симптомы, что, в свою очередь, усиливает терапевтические отношения. ''Наши исследования доказывают смысл вложения в уважительное, доверительное терапевтическое сотрудничество, особенно когда дело касается лечения психической болезни'', - говорит Flueckiger. При этом реализация такого сотрудничества и подготовка с нему врачей часто бывают явно недостаточны. Статья опубликована в Journal of Consulting and Clinical Psychology. Источник: Trustful collaboration critical for outcome of therapy. - Internet (medicalxpress.com), 12.08.20. Оригинал см.: https://doi.apa.org/doiLanding?doi=10.1037%2Fccp0000594
- Плацебо действует даже когда люди знают, что принимают ''пустышку''
Какая часть эффекта лечения приходится на психику, а какая – на нечто материальное (зд. лекарство)? Хорошо задокументировано, что люди часто чувствуют себя лучше, принимая лечение без активного ингредиента – просто потому, что они верят, что это настоящее лекарство; это носит название плацебо-эффекта. Недавно группа ученых из США впервые продемонстрировала, что плацебо снижают уровни маркеров эмоционального дистресса в мозге, даже когда люди знают, что они принимают ''пустышку''. Результаты исследования опубликованы в журнале Nature Communications. ''Плацебо – это про верховенство психического над материальным'', - говорит один из авторов проф. Jason Moser (Мичиганский университет). ''Родились плацебо без обмана, которые можно использовать в повседневной практике. Вместо того чтобы назначать пациенту горсти лекарств, можно дать им плацебо, и есть шансы, что оно сработает (если пациент в них верит). Для проверки ''плацебо без обмана'' ученые показывали двум отдельным группам людей ряд эмоциональных изображений с использованием интраназального солевого раствора. Авторы отметили снижение связанной с эмоциями электрической активности головного мозга. Источник: Placebos prove powerful even when people know they’re taking one. - Internet (medicalxpress.com), 06.08.20. Полный текст оригинала см.: https://www.nature.com/articles/s41467-020-17654-y
- Литий в питьевой воде сопряжен с пониженными показателями суицидов
Природные количества лития в питьевой воде могут оказывать антисуицидальный эффект – об этом говорят результаты исследования британских ученых. Опубликованное в British Journal of Psychiatry исследование (систематический обзор и мета-анализ) обобщило научные данные из Австрии, Греции, Италии, Литвы, СК, Японии и США и обнаружило в географических ареалах со сравнительно высокими уровнями содержания лития в питьевой воде соответственно пониженные уровни суицидов. Первый автор проф. Anjum Memon говорит: ''Очень радует, что повышенные уровни следов лития в питьевой воде могут производить антисуицидальный эффект и обладают потенциалом улучшения психического здоровья сообщества. Распространенность психического нездоровья и национальные цифры суицидов показывают рост во многих странах мира. Ежегодно в мире более 800.000 человек умирают от суицидов, и суициды являются главной причиной смерти в возрастной группе 15-24 лет. В беспрецедентные времена пандемии ковида и последующего роста проблем психического здоровья очень важно обретение возможностей улучшения психического здоровья в сообществах и снижение новых случаев тревоги, депрессии и суицидов''. Литий широко и эффективно используется в лечении и профилактике маниакальных и депрессивных эпизодов, в целях стабилизации настроения и снижения риска суицида у лиц с расстройствами настроения. Его антиагрессивные качества позволяют редуцировать импульсивность, агрессию, насильственное криминальное поведение и хроническое злоупотребление ПАВ. Литий содержится в разнообразных овощах, зерновых, приправах и питьевой воде. Оздоравливающие качества лития известны уже не один век – так, пользуется славой богатый литием священный источник североамериканских индейцев The Lithia Springs. И известный безалкогольный напиток 7-Up на момент создания в 1929 году содержал литий. Исследования последних лет также связали литий с пониженной заболеваемостью болезнью Альцгеймера и др. деменциями.
Проф. Allan Young (Королевский колледж Лондона) отмечает: ''Этот анализ и синтез всех имеющихся научных данных подтверждает предыдущие результаты отдельных исследований и показывает значимую связь между повышенными уровнями лития в питьевой воде и пониженными показателями суицидов в местном сообществе''. Источник: Lithium in drinking water linked with lower suicide rates. - Internet (medicalxpress.com), 27.07.20.
- Исследование проливает свет на источник беспокойства и напряжения, чтобы эффективно лечить тревогу
Напряжение в ожидании результатов экзамена, страх, что не справился, чувство, что находишься под давлением – все эти эмоциональные состояния часто приходят вместе с физическими проблемами, напр., болью в пояснице, головной болью, тошнотой, тахикардией, тремором, одышкой, головокружением. Эти физические недомогания могут различаться по интенсивности и продолжительности, но все они ассоциированы с тревогой, которая включает в себя разнообразные расстройства. И хотя четко установленного способа излечения от нее нет, современные исследования мозга помогают в работе над новыми диагностическими инструментами и эффективной терапией. В исследовании, выполненном в итальянском Университете Тренто и опубликованном в Scientific Reports, ученые пытаются разграничить между собой различные аспекты тревоги и выявить наиболее оптимальные для них способы лечения. Авторы фокусируются на том, что происходит в мозге людей с двумя основными типами тревоги - речь идет о тревожности как черте человека и тревоге как состоянии, и, соответственно, о временном, преходящем, и стойкой, хронической форме болезни.
Координатор исследования Nicola De Pisapia объясняет разницу между ними: ''Если вы испытываете сегодня состояние сильного напряжения, но обычно вы спокойны, то у вас высокий уровень тревоги и низкий - тревожности. В то же время если вы необычно спокойны, хотя обычно нервничаете, у вас может быть низкая тревога и высокая тревожность. Следовательно, тревога как состояние – это положение временное, тогда как тревожность как черта - это обычно стойкая особенность личности''. Как показывает клинический опыт, тревожным людям труднее справляться со стрессовыми ситуациями, у них повышен риск депрессии, у них изменены когнитивные функции, они менее конкурентны социально и склонны к развитию психопатологических расстройств. Дифференциация между тревогой как состоянием и тревожностью как чертой поможет выбрать правильный подход к лечению и предотвратит хронификацию проблемы (чтобы состояние не трансформировалось в черту). Один из способов борьбы с тревогой – снижение ее сразу в момент проявления, напр., с помощью техник релаксации, физической активности и др. способов улучшения личного благополучия в целом''.
Целью настоящего исследования было лучше понять нейрологическую основу этих двух типов тревоги. Группа ученых с помощью МРТ исследовала анатомию и активность мозга в состоянии покоя более чем у 40 человек. Затем произведенные замеры сопоставили с показателями тревоги, полученными по стандартным опросникам, применяемым в т.ч. в клинической практике. Выяснилось, что наиболее стабильные аспекты тревоги как черты (т.е. тревожности) ассоциированы со специфическими анатомическими чертами, которые, соответственно, постоянны и ведут к развитию повторяющихся и самогенерируемых негативных мыслей, тогда так характеристики тревоги как состояния коррелируют с функциональной коннективностью (связанностью) головного мозга, которая преходяща и динамична, говорит De Pisapia. Иначе говоря, тревожность как черта коррелирует с перманентными анатомическими чертами (в передней поясной коре и в медиальной префронтальной коре), тогда как состояние тревоги проявляется временными реакциями в мозговой активности. Авторы надеются, что на основе полученных результатов можно будет добиться стратегического улучшения регуляции тревоги у высокотревожных лиц посредством фармакологических интервенций или нейростимуляции (ТМС, транскраниальная стимуляция постоянным током). И, наконец, эти данные могут привести к созданию новых диагностических инструментов и терапий, нацеленных на ослабление симптомов тревожных расстройств и их лечение, прежде чем они хронифицируются. Источник: Study sheds light on the source of unease and tension to help effectively treat anxiety. - Internet (medicalxpress.com), 21.07.20. Полный текст оригинала см.: https://www.nature.com/articles/s41598-020-68008-z
- Антидепрессант не улучшает выздоровление после инсульта
Антидепрессант флуоксетин ранее был предложен в качестве препарата, способствующего выздоровлению мозга после острого инсульта. Однако крупное рандомизированное исследование на инсультных пациентах 35 шведских больниц показывает, что этот препарат не обладает таким эффектом. Результаты исследования ученых из Каролинска Институт опубликованы в Lancet Neurology. Научные исследования на животных и небольшие исследования на человеке показали, что препарат из группы СИОЗС флуоксетин может способствовать восстановлению мозга после инсульта, влияя на формирование новых клеток в поврежденных отделах мозга. Теперь воздействие флуоксетина на функциональную способность проверялось в крупном рандомизированном исследовании на материале 1500 пациентов с острым инсультом (проект EFFECTS). Ученые также изучали неблагоприятные реакции на препарат и его влияние на депрессию. "Наше исследование показывает, что флуоксетин не улучшает восстановление после инсульта", - говорит основной исследователь проекта Erik Lundström. "Количество депрессий он действительно снижает, а вот риск переломов возрос". В ходе исследования пациенты рандомизированно были отнесены в группу получавших на протяжении 6 месяцев флуоксетин (20 мг) или в группу плацебо. Функциональная способность пациентов оценивалась с помощью модифицированной Шкалы Ранкина (Rankin Scale – mRS), которая широко применяется для оценки потери функции у инсультных пациентов. Автор рекомендует воздерживаться от использования флуоксетина в качестве превентивной терапии после инсульта. Источник: Antidepressant does not improve post-stroke recovery. - Internet (medicalxpress.com), 21.07.20. Оригинал см.: https://bit.ly/37pcwU6
- Конопля дает немедленное облегчение симптомов депрессии
До недавнего времени было очень мало научных исследований подлинного воздействия распространенных и коммерчески доступных продуктов конопли на настроение, и на поведенческую мотивацию в целом. Новое исследование, выполненное в Университете Нью-Мексико (США), было посвящено изучению непосредственного эффекта употребления соцветий или ''почек'' натуральной конопли на симптомы депрессии с помощью программы для мобильных устройств the Releaf App. Собранные данные показывают, что использование конопли в среднем приводит к улучшению симптомов почти на 4 пункта по 10-балльной шкале, причем это происходит сразу после употребления наркотика, так что подавляющее большинство пациентов, использующих коноплю, испытывают ее антидепрессивный эффект. Исследование опубликовано в Yale Journal of Biology and Medicine. ''Одной из самых интересных находок данного исследования является то, что соцветия конопли со сравнительно высокими уровнями ТНС оказались особенно ассоциированы с немедленным ослаблением интенсивности депрессивных чувств'', - говорит исследователь Jacob Miguel Vigil. Другие исследования, в основном на животных, показывают, что ТНС, как и традиционные антидепрессанты, воздействует на выработку дофамина, серотонина и норадреналина. Данное исследование отследило 1.819 человек, которые зафиксировали происходящее с ними во время 5.876 сеансов употребления конопли с помощью специальной программы для мобильного устройства. Они в реальном времени описали изменения в интенсивности симптомов, а также побочные эффекты при применении конопли. Помимо основной находки об эффективности соцветий с высоким содержанием ТНС, ученые также установили, что до 20% случаев употребления конопли были ассоциированы с некоторыми негативными побочными эффектами, сопряженными с подавленным настроением, напр., с отсутствием мотивации. Позитивные побочные эффекты отмечались в три раза чаще – это было чувство счастья, оптимизм, чувство умиротворенности и расслабленности. Источник: Cannabis offers immediate relief from symptoms of depression. - Internet (medicalxpress.com), 03.07.20. Полный текст оригинала см.:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7309674/
- Закись азота может принести облегчение ветеранам, страдающим ПТСР
Среди бывших военнослужащих симптомы ПТСР (напр., тревога, гнев и депрессия) могут разрушительным образом влиять на их здоровье, повседневную жизнь, отношения с другими и качество жизни в целом. Новое пилотное исследование, выполненное в Университете Чикаго и в Стэнфордском университете, показывает, как состояние ветеранов может быть улучшено с помощью простого и дешевого лечения с использованием закиси азота, широко известной под названием ''веселящий газ''. Это небольшое исследование на материале 3-х бывших военнослужащих с ПТСР опубликовано в Journal of Clinical Psychiatry. В ходе исследования участников просили однократно вдыхать с помощью маски 50% закись азота или 50% кислород. Через несколько часов после вдыхания закиси азота 2 из 3-х пациентов сообщили о заметном улучшении симптомов ПТСР. Это улучшение сохранялось у одного пациента неделю, тогда как у другого пациента в течение недели произошло постепенное возвращение симптоматики. Третий пациент сообщил об улучшении через два часа после процедуры, но на следующий день его симптомы возобновились. ''Как и многие другие способы лечения, закись азота оказывается эффективна для одних, и не эффективна для других'', - отмечает один из авторов Peter Nagele, который сам является ветераном австрийской армии. ''Часто препараты воздействуют только на часть пациентов, тогда как другие на них не отвечают. Наша задача - определить, кому такая терапия может принести пользу, а кому – нет''.
Nagele является пионером в области применения закиси азота для лечения депрессии. Механизм действия закиси азота в облегчении симптомов депрессии еще предстоит понять. Большинство антидепрессантов действуют через серотонин. Закись азота, как и кетамин, является анестетиком, и недавно американский регулятор FDA одобрил его применение в виде интраназального спрея для лечения большой депрессии. Механизм его действия иной – через блокаду NMDA-рецепторов. Известное исследования Nagele от 2015 года показало, что 2/3 пациентов с терапевтически резистентной депрессией испытали улучшение симптомов после получения закиси азота (полный текст оригинала см.: https://bit.ly/2H70DYn.
Следующее исследование Nagele посвящено поиску идеальной дозы закиси азота для лечения неизлечимой депрессии. Источник: Laughing gas may bring relief to veterans suffering from PTSD. - Internet (medicalxpress.com), 02.07.20.
- Молодым людям с ранними психозами для выздоровления может не требоваться антипсихотическая фармакотерапия
Исследователи из австралийской службы психического здоровья Ориген (Мельбурн) выяснили, что некоторые молодые люди с ранней стадией первого психотического эпизода могут демонстрировать редукцию симптоматики и улучшение функционирования без антипсихотической фармакотерапии – в случае, если им обеспечены психологические интервенции и всестороннее управление случаем (case management). В рамках проекта The Staged Treatment and Acceptability Guidelines in Early Psychosis (STAGES) ученые сравнили две группы молодых людей в возрасте 15-25 лет, появившихся в службе с первым психотическим эпизодом. Обе группы получали интенсивные психосоциальные интервенции, при этом одна группа также получала низкие дозы антипсихотика, а другая получала плацебо. Результаты опубликованы в Schizophrenia Bulletin Open. Исследование показало, что добавление к интенсивной психосоциальной интервенции антипсихотика не улучшало исхода в части симптоматики и функционирования в первые 6 месяцев, по сравнению с группой плацебо, что говорит о том, что, возможно, антипсихотическая фармакотерапия на ранней стадии болезни не нужна всем людям с расстройством психотического спектра. Первый автор Shona Francey отмечает, что для значительного количества молодых людей антипсихотическая фармакотерапия не оказалась необходимой частью лечения на ранней стадии первого психотического эпизода: ''Многим она нужна. Но некоторые, могут выздороветь, по крайней мере, вначале, без применения лекарств''. Современная практика рекомендует антипсихотическую терапию с самого начала психотической болезни с целью достижения быстрого восстановления и улучшения психотических симптомов. Однако в реальности многие пациенты по множеству причин просто не принимают свои лекарства. Francey: ''Лекарства могут давать тяжелые побочные эффекты, вкл. набор веса, что очень важно для молодых людей. Кроме того, это разнообразные сексуальные и физические побочные эффекты, с которыми вынуждены мириться молодые люди, принимающие лекарства''. Авторы предполагают, что если молодой человек не хочет принимать лекарства при первом психотическом эпизоде, то ему в качестве альтернативы может быть предложен период интенсивной психосоциальной интервенции. В то же время авторы указывают на необходимость более крупного исследования терапии без лекарств для определенных групп молодых людей с первым психотическим эпизодом. Источник: Young people with early psychosis may not require antipsychotic medication to recover. - Internet (medicalxpress.com), 16.06.20. Полный текст оригинала см.: https://academic.oup.com/schizbullopen/article/1/1/sgaa015/5810294
- Психоз как эволюционный механизм адаптации при изменениях в окружающей среде; в защиту функциональной модели объяснения
В июньском номере Tijdschrift voor psychiatrie опубликовано эссе, посвященное взгляду на психоз как механизм адаптации к средовым изменениям (текст на нидерл., резюме на англ.). Авторы: нидерландские детско-подростковые психиатры Scheepers F.E. et al. (с участием философа). Авторы пишут, что с эволюционной точки зрения поражает, что психотические расстройства, большей частью случающиеся в фертильном возрасте и ассоциированные со сниженной репродуктивной способностью, тем не менее, сохраняются в человеческой популяции. В данном эссе о феномене психоза авторы излагают свое видение с эволюционной точки зрения, чтобы показать, что можно предложить помимо доминирующей в последние десятилетия биомедицинской церебральной точки зрения. Обсуждается гипотеза, что, возможно, психотические симптомы не стоит рассматривать как болезнь, и следует подходить к ним как явлению адаптации. Метод: философские рассуждения и исследование литературы. Результаты: по настоящее время биомедицинским исследованиям не удалось окончательно установить этиологию психотических расстройств. Данные исследований расходятся и показывают неспецифические мозговые аномалии и генетическую вариабельность с малой величиной эффекта. При этом получены убедительные свидетельства наличия связи между психозом и стрессовыми средовыми факторами, особенно факторами, влияющими на социальное взаимодействие. Психотические симптомы можно объяснять как естественный защитный механизм или протективный ответ на стрессовую среду. Это соответствует тому факту, что психотические симптомы чаще всего появляются в подростковом возрасте. В этой фазе жизни для дальнейшего развития индивиду важно покинуть знакомую и безопасную среду родительского дома, и начать выстраивать новые социальные сети. Это может вызвать симптомы обостренного сознания (hyperconsciousness) и требует способности к социальной адаптации. Данный механизм может выйти из-под контроля по причине разнообразных глубинных уязвимостей в головном мозге и внешних стрессоров, ведущих к социальному исключению. Вывод: существует теоретическая основа для рассмотрения психотических симптомов как явления, поддерживаемого эволюцией, Исследования психотических расстройств могут принести больше пользы, если они сосредоточатся на общих лежащих в основе расстройств уязвимостях головного мозга или предотвращении социального исключения, и не будут подходить к психотическим симптомам исключительно как к патологии. В публикации выделены следующие разделы: (1) история вопроса: эволюция; психотические расстройства – эволюционная загадка; (2) психотические симптомы как адаптивная реакция; эволюционная интерпретация: функция психоза; (3) ''психотическая функция'' с точки зрения контекста и фазы жизни: развитие психического пригодности к взрослой жизни; разрегулирование ''психотической функции''; (4) данные научных исследований: среда – нейротрансмиттеры – сниженное психическое состояние - направление будущих исследований. Источник: Psychose als evolutionair adaptief mechanisme bij omgevingsverandering; pleidooi voor een functioneel verklaringsmodel. - Internet (tijdschriftvoorpsychiatrie.nl), 15.06.20.
Предшествующая версия этой статьи была опубликована в Frontiers in Psychiatry (2018), полный текст см.: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2018.00237/full
- Депрессию, шизофрению и СДВГ нельзя диагностировать по сканам фМРТ
По данным мета-анализа, выполненного американскими учеными из Университета Дюка, фМРТ-скан активности головного мозга не позволяет делать на индивидуальном уровне заключения о том, что конкретный пациент страдает депрессией, шизофренией или СДВГ. Активность головного мозга – слишком ненадежный показатель для этого. Статья опубликована в журнале Psychological Science. Ученые обобщили данные 56 исследований с первичным и повторным использованием фМРТ с интервалом в 4 месяца. Оказалось, что у одного и того же человека те же изображения при выполнении того же задания через 4 месяца были другими. Более того, между первым и вторым сканом оказывалось очень мало общего - отмечает исследователь Ahmad Hariri. Техника фМРТ используется с 1992 года для того, чтобы увидеть, что происходит в головном мозге. По результатам исследований сделаны некоторые осторожные выводы, напр., о менее активном гиппокампе у людей с депрессией. Но если мозг редко два раза одинаково реагирует, то это не очень хороший метод для диагностики. Проф.
Alexander Sack (Маастрихтский университет) тоже признает, что фМРТ-сканы не являются достаточным доказательством для постановки диагноза на индивидуальном уровне. Источник: Depressie, schizophrenie of ADHD niet vast te stellen met fMRI-scan. - Internet (ggznieuws.nl), 15.06.20. Оригинал см.: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0956797620916786
- Пациенты служб психического здоровья: ''От видеозвонков толка нет. Совсем"
Психиатры и психологи предпочитают очный контакт с пациентом. Это показало исследование, выполненное в Медцентре Утрехтского университета: лишь 1% из более 500 опрошенных специалистов выбрали видеозвонки, по сравнению с очным контактом. Врачи и психологи системы психического здоровья в этом выборе не одиноки – пациенты тоже не усматривают в видеозвонках удовлетворительной альтернативы обычному общению со своим доктором / психотерапевтом. На платформе реакций на упомянутое исследование они объясняют, почему:
(1) Пациент о видеозвонках: ''Не виден язык тела''
''На прошлой неделе у меня была первая беседа с психологом. Я был дома в своем Интернете, а она, по-видимому, говорила с работы. Помимо этого, часто ты видишь только ее лицо, т.е. язык тела не виден. Лично меня это не очень устраивает. Да и звук тоже не оптимальный, и вообще не хватает соответствующей среды. Дома, конечно, чувствуешь себя в безопасности, но такое место как служба психического здоровья – это нечто другое. Туда мы идем, чтобы нам помогли. Если я участвую в психотерапии из дома, то у меня такое чувство, как будто это ''уютные посиделки''.
(2) Видеозвонки с пациентом с аутизмом: ''Толка нет. Совсем"
''Мой сын с аутизмом сейчас тоже поддерживает контакт со своим коучем из системы психического здоровья через видеозвонки. Это вообще не работает. Он ее не понимает, потому что не может как следует удерживать внимание, он жмет на все кнопки, по сто раз включает и выключает видеокамеру, микрофон, забирается под стол и говорит прикрыв рукой рот. При очном общении коуч значительно лучше может подсоединиться, и они, во всяком случае, понимают друг друга''.
(3) Опять уход в депрессию, но лечение ''живьем'' невозможно
''Моя жена в последние месяцы должна была пользоваться цифровым контактом. Разумеется, ничего хорошего из этого не получилось. Она только-только выбралась из годичной депрессии после смерти матери – и теперь из-за стресса в связи с ''короной'' опять наполовину погрузилась в депрессию. Раньше ей очень хорошо помогли очная психотерапия и посещения специалистом на дому, но из-за ограничительных мер, введенных в связи с пандемией, это стало более невозможно. Но за это время стало очевидно, что цифровой контакт ни в коей мере не является заменой подлинного контакта.
(4) Пациенты во время видозвонков играют, как актеры в театре
''Моя соседка не хочет пользоваться видеозвонками, и она просто разговаривает по телефону, потому что не знает, как делать видеозвонки. Ей необходимо сообщать множество данных по различным формам, и мне приходится ей помогать, потому что она их не понимает. Я вижу, что она, звоня по телефону, устраивает целое представление и хочет показать, что у нее все хорошо. А это не так. Она под предлогом ''короны'' считает, что ей ничего не надо делать, и целыми днями сидит дома. Никакой психотерапии, никаких посещений физиотерапии, покупки заказываются с доставкой на дом, никаких выходов к парикмахеру. Опять вообще ничего, как и раньше – до начала терапии ее агорафобии''.
(5) Видеозвонки не подходят для работы ''на более глубоком уровне''
''Наша психологическая практика в течение нескольких недель была закрыта для клиентов. Мы осуществляли контакты с ними посредством видеозвонков. Хороший способ согласовать что-то или обсудить какие-то ситуации. Некоторые клиенты не желали контактировать через экран, а у кого-то не было хорошо работающего компьютера. Очевидно, что видеозвонки не предназначены для воздействия на глубинном уровне. А именно с ним мы большей частью работаем в ходе психотерапии. И даже тогда между нами есть некая ширма, и ты видишь лишь малую часть человека, ибо контакт носит слишком клинический характер. Так что я очень рада, что теперь мы опять можем очно встречаться со своими клиентами. И наши клиенты, конечно, тоже рады''.
Источник: GGZ-patienten: ''Beeldbellen werkt voor geen meter''. - Internet (ggznieuws.nl), 15.06.20.
- Конопля на время облегчает симптомы ПТСР
Люди, страдающие ПТСР, сообщают, что конопля снижает у них тяжесть симптомов более чем наполовину, по крайней мере, на какое-то время – об этом свидетельствуют результаты исследования под рук. Carrie Cuttler (Вашингтонский университет). В ходе этого исследования ученые проанализировали данные более 400 человек, которые отслеживали изменения в своих симптомах ПТСР до- и после использования конопли. Это делалось с помощью специальной программы для мобильных устройств, разработанной с целью помочь потребителям выяснить, какие типы медицинской конопли лучше помогают при их симптомах. Группа в целом на протяжении 31 месяца воспользовалась данной программой более 11.000 раз. Опубликованное в Journal of Affective Disorders исследование показывает, что конопля снижает тяжесть наплывов повторных переживаний, навязчивых мыслей о травмирующем событии примерно на 62%; флэшбэки – на 51%; раздражительность - на 67%; и тревогу - на 57%. Но редукция симптомов была временной. ''Исследование показывает, что конопля действительно снижает симптомы ПТСР, но этот эффект острый, и вполне возможно, что наркотик не оказывает долгосрочного благотворного воздействия на лежащие в основе этого состояния причины. При работе с данной моделью складывается впечатление, что конопля временно маскирует симптомы, действуя наподобие пластыря, но по истечении периода опьянения симптомы могут вернуться'', - говорит Cuttler. Авторы также отмечают, что многие люди с ПТСР прибегают к конопле с целью самолечения. В ходе исследования ученые не обнаружили различий в эффекте конопли с разными уровнями двух наиболее изучаемых составных веществ – THC и CBD. Возможно, что различия в терапевтическом эффекте зависят от других каннабиноидов - а их в составе конопли до 120, плюс 250 терпенов и порядка 50 флавоноидов. ''Нужны исследования с полным растением конопли, потому что именно его люди используют значительно чаще синтетических каннабиноидов'', - говорит Cuttler. ''Конечно, трудно проводить хорошие плацебо-контролируемые испытания с полным растением конопли, но нужны именно они''. Источник: Cannabis temporary relieves PTSD symptoms. - Internet (medicalxpress.com), 09.06.20. Полный текст оригинала см.: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165032720306364
- Эмпатическая точность в клинических популяциях
В электронном журнале открытого доступа Frontiers in Psychiatry (раздел Social Cognition) опубликован обзор израильских ученых, посвященный исследованиям и использованию параметра эмпатической точности (ЭТ) в клинических популяциях. Авторы - Yonat Rum и Anat Perry (Еврейский университет, Иерусалим). Эмпатия широко определяется как способность понимать других и сопереживать их эмоциям, она мотивирует просоциальное поведение и лежит в основе успешных межличностных отношений. Нарушение этой способности может стать причиной фундаментальных трудностей в социальной коммуникации. Параметр ''эмпатической точности'' (Empathic accuracy – EA) обозначает точность эмпатического попадания, и он особенно полезен в исследовании клинических популяций. Данный обзор охватывает именно такие исследования, а также исследования, посвященные ЭТ и клиническим чертам и состояниям в неклинической популяции или в популяции высокого риска. В основу обзора легли 34 исследования. Больше всего из найденных работ посвящено ЭТ у людей с шизофренией (31%; 11 статей), далее следуют публикации об ЭТ при расстройствах аутистического спектра и при аутистических чертах в неклинической популяции (22%; 8 статей). Также обнаружены исследования по ЭТ и депрессивным тенденциям, психопатии, социальной тревоге, поведенческим и личностным расстройствам, и ряде иных клинических состояний.
Обобщенные результаты показывают снижение ЭТ при шизофрении и расстройствах аутистического спектра. По другим клиническим популяциям количество исследований было очень ограниченным. Авторы призывают ученых продолжать изучение ЭТ в менее изученных популяциях. По их мнению, парадигмы ЭТ в принципе могут быть использованы в качестве скринингового инструмента, а, возможно, и в тренинге и практической отработке эмпатической возможности. Обзор также показывает общее недостаточное представительство женщин в исследованиях ЭТ в клинических популяциях. Источник: Empathic accuracy in clinical populations. - Internet (frontiersin.com), 03.06.20. Полный текст оригинала см.:
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2020.00457/full
- Каковы ключевые характеристики ''хорошей'' психотерапии? Призыв к этическому вовлечению в терапию пациента
В электронном журнале открытого доступа Frontiers in Psychiatry (раздел Psychological Therapies) опубликованa помеченная как "перспективная" статья о большем вовлечении в психотерапию пациента и этических требованиях к психотерапии. Авторы - Heike Gerger et al. (Швейцария, Нидерланды, СК, США). Доказательная практика предлагает четкое определение релевантных компонентов хорошего лечения. В настоящей статье авторы рассматривают вопрос необходимости увеличения активной вовлеченности пациента в психотерапию, исходя из уважения этических норм. Метод: теоретический и этический анализ. Результаты: чтобы уважать автономию пациента, психотерапия должна быть прозрачной и честной, когда речь идет о раскрытии релевантных факторов с целью способствования терапевтическим изменениям. Авторы отмечают, что полномерное уважение этических соображений в процессе психотерапии обязательно предполагает признание и укрепление активной роли пациента. Соответственно, пациенты не только должны быть открыто и прозрачно информированы о планируемом лечении, обосновании этого терапевтического подхода и ожидаемом прогнозе улучшения в ходе психотерапии, но также и активно вовлечены в процесс принятия решения, а также в ход психотерапии в целом. Авторы фокусируются на вопросах этики в психотерапии и этическом вовлечении в терапию пациента. Вовлечение в терапию включает в себя индивидуализированное, понятное и честное обоснование терапии; определение исхода терапии, в т.ч. с точки зрения пациента; открытое обсуждение с пациентом имеющихся данных о терапии; обсуждение потенциальной позитивной динамики симптомов; учет предшествующего опыта пациента. Отдельные разделы посвящены мониторингу процесса терапии, темам ''пациенты как партнер'' и ''одна терапия всем не подходит''. Источник: What are the key characteristics of a “good" psychotherapy? Calling for ethical patient involvement. - Internet (frontiersin.com), 02.06.20. Полный текст оригинала см.: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2020.00406/full
- Ассоциация между антидепрессантами СИОЗС и ростом насильственных преступлений у некоторых пациентов
Ученые обнаружили, что некоторые люди, получающие терапию СИОЗС, показывают повышенную тенденцию к совершению насильственных преступлений. При этом, данный эффект сохраняется на протяжении до 12 недель после прекращения приема СИОЗС. Исследование опубликовано в журнале European Neuropsychopharmacology. Авторы самого исследования, а также комментария к статье, отмечают, что речь идет об ассоциации (а не о причинно-следственных отношениях) и указывают на необходимость осторожного подхода к интерпретации полученных данных. Первый автор Tyra Lagerberg (Каролинска институт, Стокгольм, Швеция) говорит: ''Эта работа показывает, что лечение препаратами СИОЗС предположительно ассоциировано с повышенным риском насильственной преступности как у взрослых, так и у подростков, хотя этот риск ограничен небольшой группой лиц. Мы не заявляем, что СИОЗС являются причиной повышенного риска, который мы видим в наших данных. Возможно, что драйвером этой ассоциации выступают расстройства, в связи с которыми пациентам были назначены СИОЗС, напр., депрессия. В таком случае наши результаты могут означать, что СИОЗС не способны полностью устранить тенденцию к насильственным деликтам, что тоже важно. Предшествующие исследования обнаружили ассоциацию между СИОЗС и насилием у молодежи, но не у взрослых. Наше исследование намного больше, и это позволяет нам подтвердить наличие такой ассоциации и для взрослых тоже''. В ходе исследования были изучены данные 785.337 человек в возрасте 15-60 лет, которым в Швеции были назначены СИОЗС в период с 2006 по 2013. Этих пациентов отследили в среднем в течение 7 лет, вкл. периоды, когда пациенты принимали СИОЗС и когда не принимали. Участники исследования на фоне приема СИОЗС совершили 6306 насильственных преступлений, и без СИОЗС – 25897 насильственных преступлений. После учета времени отслеживания и переменных, связанных с вероятностью получения СИОЗС терапии и риском насилия, ученые установили, что риск совершения насильственного преступления был в среднем на 26% выше в периоды, когда пациенты получали СИОЗС, по сравнения с периодами, когда они их не получали; при этом была очень небольшая группа (менее 3%), которая продолжала совершать насильственные преступления, независимо от употребления / неупотребления СИОЗС. Повышенный риск сохранялся на протяжении до 12 недель после окончания терапии СИОЗС, а потом он возвращался на уровень, предшествующий началу терапии СИОЗС. Tyra Lagerberg: ''Прошлые исследования показывают, что сама депрессия ассоциирована с трехкратным повышением риска совершения насильственного преступления, и, конечно, многие СИОЗС назначаются по причине депрессии, так что, возможно, что депрессия является причиной ассоциации с насильственными преступлениями, а не эффект СИОЗС. Для выявления причин этой ассоциации нужны дальнейшие исследования''. Авторы также подчеркивают, что подавляющее большинство потребителей СИОЗС (порядка 97% выборки) никогда не совершат насильственных преступлений, и этот контекст следует понимать, и, соответственно, результаты исследования не должны использоваться в качестве основания для прекращения назначения СИОЗС людям, которым они могут помочь. Вместе с тем, клиницисты должны быть внимательны при назначении СИОЗС лицам с агрессивными тенденциями. Источник: SSRI antidepressants associated with increase in violent crime in some patients. - Internet (medicalxpress.com), 29.05.20. Полный текст оригинала см.: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924977X20301048
- Галлюциногены и энтактогены: новый класс психотерапевтических препаратов?
В электронном журнале открытого доступа Frontiers in Psychiatry (раздел Psychopharmacology) опубликована редакционная статья по исследовательской теме галлюциногенов и энтактогенов в данном электронном издании. Авторы - Felix Müller et al. (Швейцария, США, Германия). В последние годы заметно растет интерес к исследованию галлюциногенов (напр., псилоцибина и ЛСД), а также энтактогена MDMA (экстази). Энтактогены, или импатогены, - это вещества, вызывающие чувство единения, связанности, эмоциональной открытости, эмпатии и симпатии. Эти вещества активно изучались в 50-60 гг.: тогда были выполнены довольно широкие исследования псилоцибина и ЛСД, причем как базовые, так и клинические. В то время на них возлагались большие надежды в лечении разных психических болезней. Впоследствии, где-то 50 лет назад, развитие в этом направлении было полностью остановлено, т.к. галлюциногены были внесены в Список 1 контролируемых психоактивных веществ. В настоящее время исследования возобновились и идут очень активно. По сути, мы имеем дело с возрождением классических галлюциногенов псилоцибина и ЛСД. Кроме них, систематически исследуются подобные им вещества, в частности, ибогаин и аяхуаска, терапевтическое применение MDMA. Научное сообщество и общество в целом особенно интересует потенциальное терапевтическое применение этих веществ. Это обусловлено тем, что, несмотря на значительный прогресс в психиатрии в 20-м веке, все еще есть пациенты, не отвечающие на современную психофармакотерапию или иные интервенции, т.е. ''резистентные к терапии''. Подлинных инноваций в последние десятилетия в психиатрии было мало. И на этом фоне свидетельства эффекта применения галлюциногенов и энтактогенов заметно выделяются своей перспективностью. Конечно, эта область исследования еще достаточно новая, но она несет пользу и минимизацию рисков для пациентов.
В статье авторы представляют публикации в данном электронном ресурсе по этой исследовательской теме. Они касаются терапевтических эффектов упомянутых препаратов, их влияния на социальную проработку, применения в лечении ПТСР, в наркологии при злоупотреблении коноплей, опиоидами и психостимуляторами. Авторы надеются, что предложенные публикации будут способствовать прогрессу в этой области. Источник: Hallucinogens and entactogens: Establishing a new class of psychotherapeutic drugs? - Internet (frontiersin.com), 28.05.20. Полный текст оригинала см.: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2020.00497/full
- Комментарий: превентивная терапия психозов
В электронном журнале открытого доступа Frontiers in Psychiatry (раздел Schizophrenia) опубликован комментарий к обзору мета-анализов на тему превентивной терапии психозов от Fusar-Poly P. et al. (2019) (полный текст см.: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2019.00764/full). Авторы комментария – Barnaby Nelson et al. (Австралия, Соединенное Королевство). Авторы отмечают, что само по себе замечательно, что область интервенций для молодых людей с высоким риском развития психотических расстройств дошла до стадии общего обзора научных данных (обзор мета-анализов). Это говорит об усилиях как ученых, так и психиатрической практики в распространении служб ранней интервенции. На основе выполненного обзора 7 мета-анализов, охватывающих 20 испытаний различных интервенций, Fusar-Poly P. et al. делают вывод об отсутствии свидетельств в пользу какой-то специфической превентивной интервенции в данной популяции, по сравнению с другими вмешательствами, и призывают к осторожности при подготовке клинических рекомендаций для этой группы. Авторы комментария, в свою очередь, выделяют два ключевых момента:
(1) То, что не обнаружено терапии ''номер один'' с точки зрения улучшения клинического результата, в сравнении с другими интервенциями, не следует воспринимать как разочарование или провал в данной области. Эффект ''выиграли все'' (т.н. эффект птицы Додо из ''Алисы в стране чудес'') может быть отчасти обусловлен групповой статистикой (когда индивидуальные различия в ответ на терапию нивелируются). Поэтому авторы обзора правы в том, что следует заняться гетерогенностью и выявить подгруппы с более высокой вероятностью ответа на специфическую терапию, по сравнению с другими интервенциями.
(2) Другой вариант интерпретации эффекта ''выиграли все'' – в возможных общих для всех интервенций факторах, которые пока не распознаны.
Это подводит нас к возможному вкладу улучшенной стандартной терапии в службах для групп высокого клинического риска. Источник: Comment: Preventive treatments for psychosis. - Internet (frontiersin.com), 27.05.20. Полный текст комментария см.:
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2020.00488/full
- Ученые призывают изменить подход к некоторым психическим расстройствам
Согласно публикации биологических антропологов Вашингтонского университета, некоторые из наиболее распространенных психических расстройств, вкл. депрессию, тревогу и ПТСР, могут вовсе и не быть расстройствами. В статье, опубликованной в
Yearbook of Physical Anthropology, ученые предлагают новый подход к психической болезни, который будет исходить из эволюции человека, учитывая, что современная психология, и особенно использование таких лекарств как антидепрессанты, в значительной мере потерпели неудачу в снижении распространенности психических расстройств. Так, напр., распространенность в мире большого депрессивного расстройства и тревожных расстройств составляет в период с 1990 по 2010 все те же 4,4% и 4%. Авторы также высказывают гипотезу о том, что депрессия, тревога и ПТСР могут быть в первую очередь ответом на воздействие неблагоприятных факторов, и, соответственно, облегчение лишь ''психической боли'' от этих факторов с помощью лекарств никак не решает лежащую в основе расстройства проблему. Первый автор материала Kristen Syme сравнивает это с использование лекарств у человека с переломом, без фиксации самой кости. ''Боль - это не болезнь; боль – это функция, которая говорит нам о наличии проблемы'', - отмечает Syme. ''Депрессия, тревога и ПТСР часто связаны с угрозой или присутствием насилия, которые являются предсказуемыми источниками того, что мы называем психическими болезнями. Хотя они больше похожи на социально-культурные явления, так что для решения проблемы нет необходимости исправлять дисфункцию в головном мозге человека - надо устранить дисфункцию в мире социальном''. Syme с соавтором Edward Hagen выступают за присоединение биологических антропологов к исследованию ''болезней психики'', чтобы помочь найти эффективные решения, особенно в части проблем, которые могут быть не ментальными, а социальными.
''Научные исследования в области психического здоровья в значительной мере застряли на понятиях из 19 века, которые были возрождены в 80-е годы 20 века – о классификации всего по симптомам в надежде обнаружить лежащие в основе паттерны, а это в свою очередь приведет к решению проблем, но этого не произошло'', - говорит проф. Hagen. ''Даже несмотря на использование новых возможностей измерения, напр., генетики, биомаркеров и визуализации, это ничего не добавило к новым взглядам, необходимым для того, чтобы действительно улучшить жизнь людей''. Среди наиболее проблематичных вопросов ученые называют теорию депрессии, связанную с ''нарушением химического равновесия'', которая способствовала буму антидепрессантов как препаратов, предназначенных модулировать нейротрансмиттеры в мозге пациентов. Большой мета-анализ испытаний антидепрессантов (2018) показал, что их эффект почти не отличался от эффекта плацебо, а их широкое применение не дало измеряемых результатов. Напр., в одной Австралии в период с 1990 по 2002 употребление антидепрессантов возросло на 352%, при этом ни в одной стране не наблюдалось снижения распространенности расстройств настроения, тревожных расстройств или расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.
Авторы предлагают подходить к психической болезни с позиции вероятных причин. Они признают, что некоторые психиатрические расстройства, напр., шизофрения, вполне вероятно, генетически обусловлены и нередко наследуются, а другие – напр., болезнь Альцгеймера – связаны со старением. Однако антропологи утверждают, что некоторые состояния могут быть результатом несоответствия между современной и древней средой (напр. СДВГ), ибо вряд ли наша эволюционная история исходила из того, что дети должны сидеть спокойно за партами и смотреть, как учитель объясняет у доски математические уравнения. Другие расстройства, напр., депрессия, тревога и ПТСР не являются наследственными, наблюдаются в самом разном возрасте, и нередко связаны с переживаниями угроз. Hagen и Syme предполагают, что они могут быть ответом на неблагоприятные воздействия и служат сигналами, во многом как и физическая боль, говорящими о необходимости обращения за помощью. Эти состояния также непропорционально высоко затрагивают людей в развивающихся странах. Так, напр. в странах с текущими конфликтами от депрессии страдает 1 человек из 5, тогда как в мире это соотношение составляет 1 из 14. Hagen: ''Во многих случаях они страдают от непрерывных войн, конфликтов и неадекватной политики''. Источник: Researchers call for new approach to some mental disorders. - Internet (medicalxpress.com), 26.05.20. Полный текст оригинала см.: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ajpa.23965
- Нейробиологический аспект подростковой нервной анорексии: значение для семейной терапии
В электронном журнале открытого доступа Frontiers in Psychiatry (раздел Psychosomatic Medicine) опубликована помеченная как "перспективная" статья о нейробиологии нервной анорексии (НА) в подростковом возрасте и ее значении для семейной терапии. Автор – Roger Mysliwiec (Клиника расстройств пищевого поведения, Окленд, Новая Зеландия). В последние 20 лет удалось достигнуть значительного прогресса в установлении нейробиологических основ развития и поддержания НА, а также их возможного значения для лечения этого расстройства. Растет массив научных данных об общих нейроповеденческих паттернах у анорексии и тревожных расстройств, и это касается отклонений в проработке вознаграждения и формирования привычек. Ученые едины относительно необходимости ранней интервенции, чтобы смягчить последствия голодания для подросткового мозга и эффект продолжительности болезни для нейроразвития. Семейная терапия (Family-Based Treatment - FBT) является для подростков с НА первой линией основанной на доказательствах терапией, и она позволяет достигнуть полной и устойчивой ремиссии более чем в 40% случаев. Однако механизм изменений при применении этой техники не до конца ясен.
Настоящий обзор отчасти заполняет существующий пробел в теоретическом понимании расстройства и предлагает обзор модели семейной терапии в ракурсе нейронауки. Автор поддерживает точку зрения, что семейная терапия использует принципы предотвращения ответа на экспозицию с помощью родителя. По его мнению, интеграция нейронаучных представлений поможет клиницистам в практической работе. В числе прочего в статье рассматриваются эффект недостаточного питания для развивающегося подросткового мозга; тревога как ядерная характеристика НА; отклонения в проработке вознаграждения и формирование привычек; общие концепции нейронаук в основе теории научения; терапевтический механизм семейной терапии. Автор заключает, что психообразование в части нейробиологических основ НА может помочь семьям лучше понять природу переживаемого их ребенком дистресса, его тревоги и страхов, избежать перспективы стигматизации и чувства вины, и принять биологическую основу НА, и таким образом помочь процессу экстернализации болезни с акцентом на привязанности и поддержании контакта с ребенком через сопереживание и эмпатию; это также будет способствовать усилению мотивации и готовности продолжить работу с проблемами ребенка до достижения полного выздоровления. Источник: Neuroscience of adolescent anorexia nervosa: implications for Family-Based Treatment (FBT). - Internet (frontiersin.com), 21.05.20. Полный текст оригинала см.: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2020.00418/full
- Терапия литием при биполярном расстройстве в разные периоды жизни
В электронном журнале открытого доступа Frontiers in Psychiatry (раздел Mood and Anxiety Disorders) опубликован обзор о применении лития в лечении биполярного расстройства (БР) в разные периоды жизни. Авторы – Volkmann C. et al. (Германия). Литий на протяжении уже почти 70 лет остается предпочтительным препаратом для пациентов с БР. Во всех релевантных клинических рекомендациях (гайдах) он является препаратом первого выбора в поддерживающей терапии. В настоящем обзоре авторы рассматривают текущее состояние научных данных о литии в лечении БР в разные периоды жизни. Так, в статье обобщены свидетельства об эффективности лития в целом – от предотвращения рецидивов до острой антиманиакальной терапии, а также его роль в лечении расстройств настроения со смешанными чертами и биполярной депрессии. Учитывая, что пациенты нередко лечатся долгие годы, а также необходимость принятия во внимание различных аспектов, связанных с разными фазами жизни, авторы обсуждают частные аспекты применения лития в детском БР, у пожилых лиц и у беременных женщин. И, наконец, обсуждаются свидетельства о предполагаемом антисуцидальном эффекте лития, опасности внезапного прекращения его приема и побочных эффектах лития, особенно при его продолжительном применении. Выводы: несмотря на появление в последние десятилетия новых препаратов, литий остается ''золотым стандартом'' в лечении БР, особенно при длительной терапии, и он обладает наибольшей эффективностью в поддерживающей терапии. Предполагаемый антисуицидальный эффект лития уникален, но, возможно, не столь обоснован, как это заявляется. Литий является эффективным препаратом для острого лечения мании, и он не эффективен в терапии биполярной депрессии. Литий может быть использован в лечении БР во всех возрастных группах. Он эффективен при БР у детей и подростков, и при соблюдении мер предосторожности, может быть использован при беременности. Литий не рекомендован к применению во время грудного вскармливания.
Литий может принести пользу и пациентам с БР более старшего возраста, но для них рекомендованы более низкие уровни препарата в крови, по сравнению с более молодыми взрослыми. В целом, литий хорошо переносится, однако при оценке ''за'' и ''против'' его применения следует учесть вероятность таких побочных эффектов как гипотиреоидизм, почечная дисфункция и когнитивные побочные эффекты. Особенно внимательно следует подходить к прекращению употребления лития, так как быстрый отказ от препарата чреват тяжелыми побочными эффектами. Источник: Lithium treatment over the lifespan in bipolar disorders. - Internet (frontiersin.com), 07.05.20. Полный текст оригинала см.: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2020.00377/full
- Мания после тяжелой потери: Состояние вопроса и клинические свидетельства
В электронном журнале открытого доступа Frontiers in Psychiatry (раздел Mood and Anxiety Disorders) опубликована помеченная как ''перспективная'' статья о мании после тяжелой потери. Авторы – Carmassi C. et al. (Италия, США). Тяжелая потеря - это состояние, которое в большинстве случаев определяется смертью близкого человека. Возможно, это самая большая трагедия в жизни отдельного человека. При этом горе – это нормальный, здоровый ответ на потерю, и он включает в себя ряд стадий в процессе выбаливания боли и траура. В некоторых случаях тяжелая потеря может привести к вспышке маниакального эпизода. Несмотря на скудность данных в литературе, авторы исследуют эту важную клиническую единицу, получившую также название ''похоронной мании'' или ''мании тяжелой потери''. Авторы провели систематический поиск литературы на тему возможных связей между тяжелой потерей и началом маниакального эпизода (как первого, так и рекуррентного), а также приводят описание случая маниакального эпизода после тяжелой потери, с аккуратной оценкой предшествующей легкой нестабильности спектра настроения, что поддерживает роль события потери как потенциального фактора риска прогрессирования биполярной болезни. Данная статья является попыткой обобщения существующих свидетельств в рамках дискуссии о том, следует ли считать манию возможной реакцией на тяжелую потерю. Источник: Mania following bereavement: State of the art and clinical evidence. - Internet (frontiersin.com), 06.05.20. Полный текст оригинала см.: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2020.00366/full
- Стабилизация помимо настроения: стабилизация пациентов с биполярным расстройством в разных фазах жизни
В электронном журнале открытого доступа Frontiers in Psychiatry (раздел Mood and Anxiety Disorders) опубликован систематический обзор о стабилизации пациентов с биполярным расстройством (БР) в разных фазах жизни. Авторы – Alessio Simonetti et al. (США, Италия). Существуют различные определения стабилизации, и в настоящее время доминирует позиция ''отсутствие депрессии / отсутствие мании''. К тому же каждый человек в разные периоды жизни – детство, зрелый взрослый возраст, старость - испытывает физиологические отличия, и, соответственно, понятие стабилизации должно учитывать и рост, и созревание человека. Цель данного обзора – систематическое исследование литературы с акцентом на стабилизации настроения во всех фазах БР и во все периоды жизни, вкл. беременность и перинатальный период, которые составляют отдельную фазу в жизненном цикле женщин. Метод: поиск в PubMed публикаций о лечении БР лекарственными препаратами с целью достижения стабилизации настроения. Результаты: обнаружено 509 ссылок (по состоянию на 25.01.20). Из них критериям включения соответствовали 58 источников (опубл. 1983-2019). Выводы: по причине ряда ограничений, связанных с неоднородностью выборок и различиями в методах оценки стабилизации настроения, не представляется возможным извлечь из материала четкие показания. Имеющиеся научные данные не позволяют использовать рекомендованную терапию в отношении подростков, беременных или перинатальных женщин, и пожилых пациентов. Исследования в большей степени концентрируются на взрослой популяции вне упомянутых групп. У них в кратко- и среднесрочной перспективе в маниакальных/ смешанных фазах могут быть использованы антипсихотики 2-го поколения – как монотерапия или в сочетании со стабилизаторами настроения. Однако стабилизаторы настроения, особенно литий, остаются стержнем хронической терапии. Биполярная депрессия должна полагаться на стабилизаторы настроения, но к ним может быть добавлен и оказаться полезным антидепрессант. Вместе с тем, учитывая некоторое беспокойство относительно тенденции антидепрессантов вызывать противоположную полярность или нестабильность настроения, необходимо параллельно обязательно назначать стабилизаторы настроения. Источник: Stabilization beyond mood: stabilizing patients with bipolar disorder in various phases of life. - Internet (frontiersin.com), 27.04.20. Полный текст оригинала см.: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2020.00247/full
- Распространенность и факторы, ассоциированные с антипсихотической полифармацией, в судебно-психиатрической выборке
В электронном журнале открытого доступа Frontiers in Psychiatry (раздел Forensic Psychiatry) опубликованы результаты небольшого исследования распространенности одновременного применения нескольких антипсихотиков у пациентов судебно-психиатрических клиник. Авторы – Christian Farrell & Johann Brink (Университет Британской Колумбии, Ванкувер, Канада). Несмотря на то, что клинические гайды ограничивают одновременное применение нескольких антипсихотиков наиболее исключительными и резистентными к терапии случаями, во всем мире растет распространенность антипсихотической полифармации (АП). При этом обнаруживается минимум исследований, посвященных распространенности АП в судебно-психиатрических выборках и корреляциям в связи с АП. Данное поперечное исследование направлено на установление распространенности АП в судебно-психиатрической стационарной выборке и исследование демографических, клинических и судебно-психиатрических факторов, ассоциированных с полифармацией. Во время исследования все пациенты (n=142) получали, как минимум, один антипсихотик. АП была назначена 54,93% пациентов. Наиболее распространенными сочетаниями антипсихотиков были клозапин + рисперидон, далее следовало сочетание клозапин + зуклопентиксол, затем клозапин + арипипразол, и оланзапин + палиперидон. Результаты логистической регрессии показывают, что помещение на режим АП прогнозируют увеличенная продолжительность госпитализации, высокий/ средний уровень безопасности содержания пациента, лечение клозапином и назначение антипсихотиков-депо. Результаты показывают, что АП назначают пациентам ''длительного пребывания'' повышенной клинической сложности. Результаты данного исследования могут быть использованы для информирования руководителей клинических практик о распространенности АП в судебно-психиатрическом заведении. Авторы указывают необходимость дальнейших исследований, чтобы лучше понять клинические основания для назначения в судебно-психиатрической выборке сразу нескольких антипсихотиков и изучить способы безопасного снижения распространенности АП в данной популяции. Источник: The prevalence and factors associated with antipsychotic polypharmacy in a forensic psychiatric sample. - Internet (frontiersin.com), 17.04.20. Полный текст оригинала см.: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2020.00263/full
- У взрослых с СДВГ редко присутствует гиперактивное поведение
СДВГ часто ассоциируют с расстройствами детского возраста, хотя оно встречается и у взрослых (от 1% до 3%). И нередко это никак не проявляется в геперактивном поведении – пишет журнал Margriet. Проф. Barbara Franke из Неймегенского университета поясняет: ''У взрослых гиперактивность уже не столь видимый фактор, и расстройство скорее проявляется загруженностью и сумбуром в голове. При СДВГ это связано с врожденным расстройством дефицита внимания, при котором определенные процессы в мозге организованы не так, как у других. В последние 20 лет произошло заметное улучшение диагностики СДВГ у детей. У взрослых ситуация запаздывает. При отсутствии своевременной постановки диагноза ребенок лишается специальной помощи. Иногда симптомы в детском возрасте оказываются не столь очевидны, и человек начинает страдать от этого расстройства позже в жизни, когда столкнется со стрессом на работе и в семейной жизни. Минимум 75% взрослых с СДВГ страдают более чем одним психиатрическим расстройством, а это – депрессии, тревога и зависимости''. Признаки СДВГ у взрослых:
- быстрая отвлекаемость
- импульсивность
- необдуманные действия (сначала сделать, а потом подумать)
- склонность делать все одновременно
- хаотичность
- опоздания
- трудности с властями, подчинением
- двигательное беспокойство
- неспособность остановиться в разговоре
- проблемы обращения с деньгами
- трудности с расслаблением
- быстрое наступление фрустрации.
Это не мода? В современном обществе всем приходится крутиться быстрее, а значит требования к работникам возрастают. Соответственно, больше видно СДВГ у взрослых. Люди с СДВГ испытывают проблемы с фильтрованием информации. Они не успевают справиться с потоком входящей электронной почты и сообщений от мобильных приложений. Тогда они или не отвечают (не реагируют), или не являются на назначенную встречу. Если окружающие не знают об их СДВГ, то нередко связывают такое поведение с самим человеком: не осмеливается, ленится, не хочет. Но на самом деле это не нежелание – люди с СДВГ просто на это не способны. Они обречены всю жизнь получать замечания. Сами они нередко считают себя неудачниками.
Преимущества от СДВГ: эти люди полны идей, видят решения, быстро подхватывают сигналы.
Трудности жизни людей с СДВГ: со стороны жизнь этих людей выглядит хаотичной. Психолог Marijke van de Laar: ''Особые трудности у них с многозадачностью. Обычно мы сохраняем различные инструкции для выполнения различных заданий в рабочей памяти. Это происходит в автоматическом режиме. Людям с СДВГ это очень трудно''.
Дело не только в наследственности: средовые факторы могут влиять на степень проявления наследственной предрасположенности. Насколько велика их роль – пока не очень ясно. Часто предполагается участие в развитии СДВГ стрессовых семейных обстоятельств и ранних травмирующих переживаний. Есть также данные научных исследований, указывающие на ассоциации с СДВГ преждевременных родов, низкого веса при рождении, чувствительности к определенному питанию и дефицита некоторых веществ, напр., цинка и Омеги-3. Источник: Bij ADHD bij volwassenen is er vaak geen sprake van hyper gedrag. - Internet (ggznieuws.nl), 17.04.20.