Назначать два антипсихотика одновременно? Такое случается…

Когда следует отказываться от употребления антипсихотиков. Ошибки врачей и пациентов. О чем говорят современные исследования.

Несмотря на большие различия на индивидуальном уровне, на уровне групп сейчас нарастают сомнения в целесообразности долгосрочного применения антипсихотических препаратов: они могут утяжелять психозы, препятствуют восстановлению повседневной жизни, а также несут с собой риски для физического здоровья пациентов.

Немецкий документ
В Германии в 2014 появились рекомендации под названием ''Постепенное снижение употребления нейролептиков и отказ от них'' (нем. Neuroleptika reduzieren und absetzen). Эта брошюра из 84 страниц подготовлена Немецким обществом социальной психиатрии и предназначена для клиентов служб психического здоровья, их родственников и всех специалистов, работающих в службах.

Полный текст можно бесплатно загрузить здесь: http://www.dgsp-ev.de/fileadmin/dgsp/pdfs/Flyer_Infoblatt_KuFo-Programme_Broschueren/ReduktionNeuroleptika_2014_web.pdf

Действие антипсихотиков переоценивается, а побочные эффекты – недооцениваются
В целом, Немецкое общество социальной психиатрии констатирует, что действие антипсихотиков переоценивается, а их побочные эффекты – недооцениваются (стр. 6). Объясняется механизм их действия. Антипсихотики не являются лекарствами, потому что они не излечивают (стр. 13). Исходя из теории о том, что психоз сочетается с повышением уровня нейротрансмиттера дофамина, можно утверждать, что антипсихотики блокируют дофаминовые рецепторы, а потому соответствующие нейротрансмиттеры оказываются не способны передать дальше свое послание. И таким образом снижается психотическая симптоматика.

Антипсихотики не излечивают
Антипсихотики действительно не являются препаратами для излечения, так как, по данным научных исследований, при их использовании количество дофамина в мозге не уменьшается, а, возможно, даже увеличивается. Кроме того, мозг начинает ''сопротивляться'' антипсихотикам, увеличивая количество дофаминовых рецепторов (стр. 15). В этом смысле прием антипсихотиков означает не столько лечение, сколько ''борьбу'' в мозге. Не исключено, что у 30-40% прекращение приема антипсихотиков ведет к новому психозу, причиной которого является сам антипсихотик (стр. 16).

Два антипсихотика одновременно? Вовсе не исключение…
На практике назначение одновременно двух антипсихотиков вовсе не является исключением. В брошюре подчеркивается, что на сегодняшний день нет научных доказательств целесообразности одновременного назначения двух антипсихотиков. А вот побочные эффекты при употреблении двух препаратов будут тяжелее. Немецкие рекомендации (стр. 18) предполагают, что в большинстве случаев пациентов при назначении им нейролептиков не информируют о недостатке научных доказательств совместного применения препаратов.

Ошибочное рассуждение о том, что при временном усилении симптомов в ходе постепенного снижения дозы требуется вновь увеличить дозу
При постепенном снижении дозы препарата может так случиться, что в первые дни у пациента вновь появляются изначальные симптомы. В рекомендациях подчеркивается, что это не значит, что дозу вновь следует повысить (как иногда врачи рефлекторно делают). Это ошибка в рассуждениях. На самом деле мозгу требуется определенное время, чтобы приспособиться к происходящему: вполне вероятно, что через 2-4 недели наступит улучшение. Если вы принимали лекарства долго или в высоких дозах, то период постепенного выхода из терапии должен быть более продолжительным (стр. 26). При усилении симптомов, таким образом, не следует сразу думать о повышении дозы препарата, а стоит прежде всего обратиться к возможностям психосоциальной терапии, возможно, дополненной бензодиазепинами (стр. 36).

Когда можно думать о постепенном выходе из антипсихотической терапии, и каких проблем можно в связи с этим ожидать?
В рекомендациях приводится хороший перечень (стр. 25) оснований, когда следует задуматься над постепенным выходом из антипсихотической терапии. Это, в частности:

когда у пациента на протяжении какого-то времени отсутствуют симптомы;
когда побочные эффекты перевешивают основной эффект;
когда препарат не очень помогает (следует помнить, что 20% не отвечают на терапию);
когда доза слишком высока, или пациенту одновременно назначено два антипсихотика.

Чего можно ожидать в случае постепенного прекращения приема препарата? Помимо психотических симптомов (по которым через некоторое время будет улучшение), следует упомянуть эмоциональную лабильность, проблемы со сном, двигательные расстройства (скованность, тремор, непроизвольные движения в области лица), проблемы с памятью и концентрацией, тошнота, рвота, диарея, спазмы в области живота, а также ''гриппозное'' состояние, усиленное потоотделение и высокое кровяное давление. Это уходит через несколько часов / дней. Немецкие рекомендации разделяют симптомы отмены и симптомы болезни (стр. 40).

Станьте лучшим знатоком самого себя
В рекомендациях подчеркивается, что вы должны стать лучшим знатоком самого себя. Так, например, следует задать себе следующие вопросы: как ваш организм и ваша психика реагируют на понижение дозы, каковы первые признаки / сигналы приближающегося психоза, какие стратегии вам подходят, как это вписывается в процесс выздоровления в широком смысле слова?

В рекомендациях также подчеркивается, что полезно иметь план действий на случай ухудшения состояния. Если вы принимали антипсихотики длительное время, и теперь хотите от них полностью отказаться, то целесообразно на протяжении двух лет осуществлять соответствующий мониторинг. Применяйте дома техники расслабления, напр., йогу.

''Ошибки'' врачей
На странице 42 упоминаются характерные ''ошибки'' врачей, напр., отсутствие усилий по формированию у пациентов собственной ответственности за употребление антипсихотиков, недостаточно серьезное отношение к жалобам пациентов на побочные эффекты, отсутствие информирования пациентов о перспективах снижения употребления антипсихотиков (а потому они нередко начинают это делать самостоятельно, не ставя врача в известность).

Почему врачи это делают? Вот некоторые основания, упомянутые в рекомендациях:

рефлекс лишения пациента ответственности за восстановление;
опасения относительно возможной нестабильности состояния пациента;
опасения, что рецидив приведет к ухудшению состояния (''хуже, чем раньше'');
представление о том, что психоз неизлечим;
информация из устаревших учебников;
мнение, что пациент все еще в психозе;
мнение, что постепенное снижение дозы может вызвать стресс, в т.ч. в семье пациента (стр. 33).

''Ошибки'' пациентов
''Ошибки'' пациентов обусловлены следующим:

нарушением схемы приема лекарств;
недостаточной информированностью;
снижением приема лекарств быстрыми темпами или большими шагами;
отсутствие просьб понаблюдать за тем, как происходит постепенное снижение дозы;
игнорирование первых сигналов о значительном ухудшении состояния (хуже, чем раньше);
иногда предпринимаются попытки облегчить симптомы отмены с помощью алкоголя и наркотиков (стр. 57).

Далее рекомендации содержат советы о том, что, напр., делать в случае возникновения тревоги, как себя вести в кризисной ситуации, что делать родственникам со специфическими целевыми группами (подростки, пожилые люди с нарастающей деменцией).

Менее консервативная позиция британских психиатров
Согласно данным научного исследования, в Англии специалисты, работающие в сфере психического здоровья, отличаются менее консервативным мышлением. Лишь 31% считают, что прием антипсихотика следует продолжать через год после завершения первого психотического эпизода (см. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/eip.12244/abstract).

Очевидно, что отношение к фармакотерапии претерпевает определенные изменения.

В мае 2015 в Великобритании состоялись их знаменитые дебаты Модсли – в этот раз о продолжительном употреблении психиатрических препаратов: чего от такого употребления больше – пользы или вреда?

Часть дискуссии можно посмотреть здесь: https://www.youtube.com/watch?v=9oH9ovmmAXk&feature=youtu.be

Исход дебата: 126 против 66 (при 34 воздержавшихся) за то, что долгосрочное употребление психиатрических препаратов приносит больше вреда, чем пользы.

По материалам:
Van Wel T. Oost, west, thuis niet zo best. – Internet (PsyNed.nl), 15.05.15.