На пути к терапии в соответствии со стадией болезни

''Возможность огромного прорыва появится, когда у нас будет знание о биомаркерах прогрессирования болезни''

В психиатрии все больше распространяется мышление с позиции стадий и профиля болезни. Профессор Michael Berk (Университет Дикин, Австралия) объясняет, как такой подход вписывается в новые направления фундаментальных и клинических исследований, но этот путь далек: ''Мы еще не продвинулись так далеко, как это сделала онкология''. Интервью с Michael Berk публикует издание Нидерландского общества психиатрии De Psychiater:

''Еще со времен Крепелина мы знаем, что большие психиатрические расстройства имеют прогрессирующее течение. В настоящее время все больше исследователей пытаются разобраться с течением и связать его последствия с диагностикой и терапией,'' – говорит Michael Berk.

Австралийский профессор психиатрии известен своими исследованиями в области диагностики и лечения биполярного расстройства. Помимо этого, его интересует лечение шизофрении и униполярных депрессий. Интерес Berk к течению психиатрических расстройств и возможностям нейропротекции как нельзя лучше соответствовал заявленной теме ежегодного нидерландского психиатрического конгресса 2015 года – персонализованной психиатрии. Нидерландские психиатры пригласили Berk выступить на пленарном заседании своего Конгресса с лекцией.

- Насколько далеко мы продвинулись в лечении психиатрических расстройств соответственно стадии болезни?

Michael Berk: ''Этот подход уже применяется во многих областях медицины, и суть его – в подборе терапии для текущей стадии болезни. Этот подход уже много лет является основополагающим в онкологии. Лечение небольшого злокачественного узелка на ранней стадии болезни абсолютно иное, чем лечение большой опухоли с метастазами. В психиатрии мы в будущем должны ввести подобное общее разделение. Стадия 0 – это отсутствие болезни; стадия 1 – симптомы продрома, когда вы еще точно не знаете, в каком направлении пойдет их развитие; стадия 2 – первый эпизод болезни; стадия 3 – эпизоды возвращения болезни; и стадия 4 – болезнь становится резистентной к терапии''.

- Вы много внимания уделяли исследованиям прогрессирующего течения психиатрических расстройств, в частности, биполярного расстройства. Здесь тоже можно применить разделение по стадиям?

Michael Berk: ''По мере увеличения количества эпизодов болезни у человека, мы видим ряд параллельных процессов, указывающих на постепенное ухудшение. Например, мы видим, как сокращаются периоды ремиссии, снижается ответ на терапию. Наряду с этим отмечается снижение уровня когнитивных достижений, а результаты нейросканирования показывают все больше отклонений в мозге. Т.е. совершенно объективные замеры указывают на текущий негативный процесс в головном мозге''.

- Насколько возможно остановить этот дегенеративный процесс?

Michael Berk: ''Можно ли остановить развитие болезни? Можем ли мы затормозить снижение ответа на терапию? Как показывает повседневная практика, лечение препятствует прогрессированию болезни. Так, например, мы уже практически не сталкиваемся с рядом очень тяжелых фенотипов, напр. кататонией при шизофрении. Из этого можно сделать вывод, что наша терапия положительным образом влияет на течение болезни.

''Адекватной стратегией представляется раннее распознание болезни и ее лечение. Такие болезни как шизофрения и биполярное расстройство часто манифестируют в подростковом и юношеском возрасте. Этому возрастному периоду принадлежит ключевая роль в психосоциальном развитии индивида. Поэтому ранняя терапия нацелена на то, чтобы максимально ограничить вредное воздействие болезни. Если вы рано начнете применять фармакотерапию с целью предотвращения новых эпизодов болезни, обеспечите психообразование и психосоциальную поддержку, то все это может положительным образом сказаться на течении жизни пациента''.

- В Нидерландах очень много занимаются ранним лечением, в частности, шизофрении.

Michael Berk: ''На мой взгляд, в области ранних интервенций достигнуты очень интересные результаты. Но, если мы беспристрастно взглянем на данные научных исследований, то придется констатировать, что мы точно не знаем, работают эти интервенции или нет. Имеющиеся свидетельства о действенности очень интересны, но при этом недостаточно убедительны. Одни исследования показывают положительный эффект ранних интервенций, другие дают не столь позитивные результаты. Мы пока даже точно не знаем, замедляют ли препараты, используемые в лечении психиатрических расстройств, нейробиологическое снижение в целом?''

- Постепенное снижение функционирования мозга при больших психиатрических расстройствах – одно из основных направлений Ваших исследований. Какие процессы здесь задействованы?

Michael Berk: ''Если мы объединим нейропсихологические, фармакологические и нейробиологические изменения, то увидим, что при многих расстройствах, в частности, при шизофрении и биполярном расстройстве, основная роль принадлежит окислению и воспалению. Существуют указания на эти процессы у пациентов с униполярной и биполярной депрессией, и у пациентов с шизофренией. Речь идет о повышенной оксидации липидов и иных эссенциальных структур, в мозге пациентов понижены уровни таких естественных антиоксидантов, как глутатион, а при биполярном расстройстве, судя по всему, изменяется активность в митохондриях. И, наконец, повышение уровней разнообразных цитокинов и прочих биомаркеров указывает на усиление воспалительной активности''.

- Можно ли нацелить лечение на эти процессы, чтобы предотвратить деградацию мозга?

Michael Berk: ''Разумеется, они рассматриваются в качестве потенциальных мишеней для интервенции. В настоящее время ведутся активные исследования эффективности нейропротекции с использованием самых разных веществ, напр. статинов, куркумина и N-ацетил цистеина. Это безумно интересная область, но мы находимся лишь в самом начале пути. Пока еще нет окончательных доказательств того, что что-либо из упомянутого действительно работает''.

- В какой мере Вы ожидаете использования концепции стадий в рутинной практике в ближайшие годы?

Michael Berk: ''Сейчас этот подход к лечению пациентов используется все чаще. Мы видим это в клинике, диагностике и терапии, а также в научных исследованиях. Но здесь еще очень многое предстоит сделать. Когда у нас будет знание о биомаркерах прогрессирования болезни, то появится возможность огромного прорыва. Тогда можно будет разрабатывать более целенаправленную терапию и измерять эффект принятых мер. Тогда мы значительно приблизимся к идеалу направленного лечения в соответствии со стадией болезни – как сейчас это делает онколог, исходя из величины опухоли, числа пораженных лимфатических узлов и метастазирования. При шизофрении, например, существует возможность опереться на некоторые биомаркеры. В ранней стадии болезни сильно повышены биомаркеры воспалительных реакций; в конечной стадии, которая уже давно описывается как ''угасание'', воспалительная реакция значительно менее активна''.

- И в заключение, может ли разделение по стадиям действительно обеспечить персонализованную терапию в соответствии со стадией болезни?

Michael Berk: ''Для биполярного расстройства в настоящее время разработаны интервенции, нацеленные на раннюю стадию болезни - в частности, в психотерапии. Помимо этого, исследуются наилучшие подходы на поздних стадиях болезни, когда терапия, можно сказать, носит в большей степени паллиативный характер. В области фармакотерапии тоже есть препараты, специфические для определенных стадий. Возьмите, например, клозапин – его, в целом, назначают только пациентам с шизофренией на поздней стадии болезни, и когда пациент плохо отвечает на другие препараты. Думаю, здесь еще очень много предстоит исследовать. К счастью, клинические исследования все в большей степени ориентируются сейчас на стадию болезни пациентов…''

Для справки: Michael Berk (род. 1959), профессор психиатрии нового Университета Дикин в Мельбурне (Австралия), ранее профессор психиатрии Университета Мельбурна. Был президентом Международного общества биполярных расстройств и Австралийского общества биполярных и депрессивных расстройств. Область интересов: разработка терапии биполярных расстройств; новые препараты и нейропротекция с использованием ацетилцистеина, интернет-терапия биполярного расстройства. Дополнительную информацию см.: http://www.findanexpert.unimelb.edu.au/display/person7251

По материалам:
Op weg naar stadiumgerichte behandelingen. – De Psychiater, 2015, Nr. 1, p. 18-20.