Лечение расстройств пищевого поведения: международный опыт

В конце 2017 года издание Current Opinion in Psychiatry опубликовало систематический обзор зарубежных основанных на доказательствах клинических рекомендаций для стационарного лечения расстройств пищевого поведения – нервной анорексии (НА), нервной булимии (НБ) и приступообразного переедания (ПП). Авторы обзора – международная группа специалистов из Германии, Нидерландов и США (Hilbert A. et al.).

В целях сравнения ключевые рекомендации были сгруппированы в следующие категории:

• - первая линия помощи
• - критерии для госпитализации
• - рекомендованные модальности терапии, включая консультирование по вопросам питания, специфические психологические интервенции и фармакотерапию.

Для НА был добавлен ряд других категорий, напр., недобровольное лечение, критерии выписки, искусственное питание, пищевые добавки и др.

Для обзора были отобраны 9 (из 33 найденных) рекомендаций на немецком, нидерландском и английском языках, опубликованных в 2009-2017 гг. Это рекомендации Австралии и Новой Зеландии, Германии, Нидерландов, Испании, Соединенного Королевства, США, Всемирной

Результаты: нервная анорексия (НА)

• - Все рекомендации предлагают в качестве первой линии помощи амбулаторное лечение
• - Решение о госпитализации принимается индивидуально, исходя из совокупности факторов. В целом, вопрос о госпитализации рассматривается, если амбулаторная помощь не дает положительного результата; если у пациента высокий риск медицинских осложнений, который определяется по замерам веса (крайне низкий индекс массы тела), поведенческим факторам (снижение приема еды), витальным признакам (напр., частота сердечного ритма ниже 40 ударов в минуту), психиатрической коморбидности (напр., риск суицида) или средовым аспектам (напр., поддержка семьи).

Большинство рекомендаций содержат информацию о недобровольном лечении для крайне истощенных пациенток, а также приводят критерии выписки из стационара.

Большинство рекомендаций подчеркивают важность наличия у врачей дополнительных знаний и значительного опыта лечения расстройств пищевого поведения.

Специфические модальности терапии НА:

- питание
Рекомендуемый набор веса в стационарных и амбулаторных условиях варьирует между 0,5-1,5 кг в неделю для стационара и 0,2-0,5 кг в неделю для пребывания в домашних условиях. Содержатся рекомендации об энергетической ценности питания, пищевых добавках (минералах и витаминах).

- психотерапия
Хотя психотерапия составляет основу лечения НА, не все рекомендации говорят о конкретных психологических интервенциях. Рекомендуется семейная психотерапия (особенно для юных пациенток), когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), подразумевающая воздействие на уровне симптома, с фокусом на изменении дисфункционального поведения и когниций, поддерживающих расстройство. В меньшей степени рекомендованы психодинамическая терапия и межличностная терапия.

- фармакотерапия
В двух рекомендациях фармакотерапия не рекомендована в качестве единственного средства лечения. В четырех рекомендациях лицам с депрессивными симптомами рекомендованы антидепрессанты. При этом рекомендации о применении антидепрессантов СИОЗС и ТЦА очень различаются. Указывается на необходимость осторожности в применении антипсихотиков (особенно оланзапина - по причине недостаточной изученности его долгосрочных эффектов) для купирования обсессивных мыслей. Противотревожные средства рекомендованы в США для снижения тревоги ожидания в связи с приемом пищи. Немецкие рекомендации не советуют использовать средства, возбуждающие аппетит, а также литий.

Результаты: нервная булимия (НБ)

• - Первая линия помощи: амбулаторное лечение
• - В некоторых рекомендациях приводятся критерии для частичной и полной госпитализации

Терапевтические модальности:

- консультирование или интервенции в области питания (напр., разработка структурированного плана приема еды). Рекомендовано в сочетании с другими модальностями.

- психологические интервенции: КПТ как психотерапия первого выбора, особенно в индивидуальном формате. Далее следует самопомощь на основе когнитивно-поведенческих интервенций или, как альтернатива, межличностная психотерапия. Психодинамическая терапия рекомендуется мало. Семейная терапия в большей мере рекомендована для юных пациентов.

- фармакотерапия: В семи рекомендациях систематически рекомендованы антидепрессанты, особенно препарат СИОЗС флуоксетин, хотя с некоторыми ограничениями (напр. в сочетании с психотерапией). Расходятся мнения о применении ТЦА, напр., имипрамина и дезипрамина (рекомендовано Всемирной федерацией WFSBP). США настойчиво предлагают не использовать ТЦА на начальных стадиях лечения НБ. В двух рекомендациях предлагается использовать антиконвульсанты, в частности, топирамат. Для пациентов с коморбидным ожирением в одном документе предлагается использовать препарат против ожирения орлистат (Австралия и Новая Зеландия). Четыре рекомендации содержат специфическую информацию о лечении коморбидностей.

Результаты: приступообразное переедание (ПП)

- Первая линия помощи: амбулаторное лечение (в 3-х из 7 рекомендаций, содержащих информацию о ПП, а именно – из Германии, Нидерландов и Соединенного Королевства)

- Критерии для госпитализации изложены в четырех рекомендациях (Австралия и Новая Зеландия, Германия, Нидерланды и Соединенное Королевство)

Терапевтические модальности:

- консультирование по вопросам питания (США), в т.ч. с одобрения психиатра (Испания)

- психологические интервенции: все рекомендации предлагают использовать специфические психологические интервенции, за исключением Всемирной федерации обществ биологической психиатрии WFSBP. Во всех шести рекомендациях, освещающих ПП, рекомендована КПТ. Далее следуют сопровождаемая и несопровождаемая когнитивно-поведенческая самопомощь и межличностная психотерапия. Психодинамическая терапия рекомендована лишь в документе Германии.

- фармакотерапия: рекомендованы антидепрессанты, особенно СИОЗС, с целью уменьшения частоты приступов, по крайней мере, для краткосрочного использования. ТЦА рекомендованы только Всемирной федерацией WFSBP, особенно имипрамин. В трех рекомендациях последовательно предлагается использовать антиконвульсант топирамат. В двух рекомендациях, рассматривающих препараты от ожирения, рекомендован орлистат. В двух рекомендациях дается отчетливая рекомендация сочетания фармако- и психотерапии (Австралия и Новая Зеландия, США). Три документа содержат информацию о лечении коморбидностей.

Авторы публикации подчеркивают важность международной координации при разработке клинических рекомендаций.

Полный текст оригинала см.: https://journals.lww.com/co-psychiatry/Fulltext/2017/11000/Evidence_based_clinical_guidelines_for_eating.8.aspx