Клозапин не повышает смертность
В психиатрической литературе регулярно появляются статьи о потенциально смертельно опасных осложнениях при применении клозапина, таких как агранулоцитоз, миокардит, непроходимость кишечника, судорожные припадки, полисерозит, интерстициальный нефрит или тромбоэмболия. Описания случаев нередко содержат не только предупреждения о подобных побочных эффектах, но и призывают к проведению скрининга с целью их выявления (напр., Kamphuis et al. 2010). Это указывает на то, что клозапин является более опасным антипсихотиком, по сравнению с другими, что, несомненно, является важной причиной недостаточного назначения этого препарата во всем мире (Bogers et al. 2016). Поэтому вопрос о вероятности повышения смертности у лиц, употребляющих клозапин, актуален не только для науки, но и абсолютно точно для клиники.
Hayes et al. (2015) удалось элегантно обойти многочисленные методологические проблемы, характерные для научных исследований смертности у лиц, употребляющих клозапин. В рамках данного исследования внутри группы пациентов с шизофренией, шизоаффективным расстройством и биполярным расстройством авторы сравнивают смертность среди новых потребителей клозапина со смертностью пациентов, не получающих клозапин. Они используют электронные истории болезни всех 1,2 млн. жителей одного из районов Лондона. Затем они отфильтровывают всех психиатрических пациентов с упомянутыми диагнозами в период 2007-2011 гг. Новыми потребителями клозапина считались те, кто в исследуемый период (или часть его) использовали клозапин (но не в 2006 году). Таковых оказалось 748 человек. Грубая оценка уровня опасности (Hazard Ratio - HR) по кривым Каплана-Мейера, означавшая общую смертность новых потребителей клозапина в когорте, поделенную на смертность лиц, не употреблявших клозапин (контрольная группа), составила 0,3 (95% ДИ: 0,2-0,4).
С нашей точки зрения, это крайне важный результат, прежде всего потому, что после статистической коррекции по многочисленным возможным искажающим факторам (вкл. социально-экономические факторы, интенсивность контактов с психиатрической службой, природу и тяжесть диагноза, психиатрическую и соматическую коморбидность, функциональный статус) смертность среди потребителей клозапина все еще была значимо ниже. В целом, после полной коррекции смертность как от естественных (HR: 0,5; 95% ДИ: 0,2-0,9), так и от неестественных причин, вкл. суициды (HR: 0,2; 95% ДИ: 0,05-0,9) оказалась значимо ниже.
Авторы признают ограничения своего исследования: так, они использовали лишь ограниченный период времени – 5 лет. Далее они упоминают возможные искажения, связанные с назначением препарата. Но и то, и другое скорее бы повысили, а не понизили смертность у потребителей клозапина. Мы бы со своей стороны добавили, что в группе клозапина было всего лишь 15 умерших. Из-за малой величины группы расширенный анализ с коррекцией оказывается уязвимым. Фактически в мультивариантную модель невозможно добавить даже один искажающий фактор.
Выполненное исследование подтверждает данные других исследователей, установивших как повышенную ожидаемую продолжительность жизни потребителей клозапина при сравнении с употреблявшими препарат в прошлом или с пациентами, употреблявшими другие антипсихотики, или, как минимум, не обнаруживших различий в выживании между группами.
Наш вывод: пациенты, употребляющие клозапин, точно живут не меньше, чем пациенты, употребляющие иные антипсихотики. Боязнь использования клозапина противоречит научным данным и потому должна рассматриваться как фобия, которая может привести к преждевременной смерти и с которой по этой причине следует максимально бороться.
Использованная литература:- Bogers et al. 2016
( http://journals.lww.com/psychopharmacology/Citation/2016/04000/Clozapine_Underutilization_in_the_Treatment_of.1.aspx) - Hayes et al. 2015
( http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/content/early/2014/08/25/schbul.sbu120) - Kamphuis et al. 2010
( http://www.drugpapers.com/paper/20503163/Myocarditis-and-cardiomyopathy-underestimated-complications-resulting-from-clozapine-therapy)
По материалам:
Schulte P.F.J., Bogers J., van Dijk D. et al. Mortaliteit bij clozapine niet verhoogt. – Tijdschr. voor Psychiatr., 2016, Vol. 58, Nr. 9, p. 665-666.