Клозапин

Некоторым очень нужен клозапин

Нидерландская рабочая группа ''Клозапин-плюс'' стимулирует ответственное использование клозапина у людей с шизофренией. Существуют пациенты, которые не отвечают на другие препараты, и лишая их возможности применения клозапина, вы оказываете им плохую услугу – так считают председатель группы Daniel van Dijk и заместитель председателя д-р Raphael Schulte. Рабочая группа была создана в 1997 году. ''Плюс'' в названии означает, что для эффективности терапии нужны не только таблетки, но, напр., хороший терапевтический контакт между врачом и пациентом.

Журнал De Psychiater публикует интервью с van Dijk и Schulte:

- Как возникла рабочая группа ''Клозапин-плюс''?

Van Dijk: ''Когда я в середине 90-х стал психиатром, мне довелось работать в закрытом отделении, где пациенты находились по много лет, и они были абсолютно беспомощны. Между тем уже было известно, что препарат клозапин нередко помогает тем пациентам, которые не реагируют на иную терапию. Тогда вместе с тремя коллегами-психиатрами мы учредили рабочую группу ''Клозапин-плюс''. Позднее в состав правления вошел врач-интернист. В 1999 в самолете на пути на конгресс по шизофрении я встретился с Raphael Schulte. Тогда мы несколько часов проговорили о нашем ''клозапиновом хобби''.

Schulte: ''Я тогда обрадовался тому, что не одного меня особо интересует клозапин. Так я оказался в составе рабочей группы. В последние годы группу также пополнил специалист по сестринской помощи и еще один психиатр''. - Почему не все хорошо принимают клозапин? Schulte: ''Велика роль боязни побочных эффектов. Клозапин может стать причиной тяжелых осложнений, напр., агранулоцитоза, миокардита и запоров, которые могут привести в конечном итоге к непроходимости кишечника. В 70-е годы несколько пациентов, получавших клозапин, умерли, и тогда препарат был временно убран с рынка''.

Van Dijk: ''У клозапина есть еще один побочный эффект, который проявляется среди врачей: его боятся назначать. В 1988 году американский профессор John Kane показал, что клозапин часто помогает пациентам, которые не реагируют на галоперидол. С тех пор клозапин допускается как препарат второй или третьей линии выбора при условии частой проверки крови. При четком следовании протоколу существующие риски вполне приемлемы. Как мы принимаем небольшие риски при лечении различных соматических состояний''.

Schulte: ''И все-таки психиатры иногда очень неохотно назначают клозапин. Обратная сторона такой позиции – в том, что терапевтически резистентные люди с тяжелой шизофренией не получают клозапина, и в конечном итоге снижается их ожидаемая продолжительность жизни''. -

- В чем цель рабочей группы ''Клозапин-плюс''?

Van Dijk: ''Мы хотим способствовать основанному на доказательствах назначению и безопасному употреблению клозапина, накоплению и распространению знания, в т.ч. через симпозиумы и публикации. Мы также отвечаем на вопросы врачей и работников системы сестринской помощи. Schulte отвечает за наши клинические рекомендации и их обновление. У нас уже многое получилось. Так, напр., многие пациенты возражают против регулярного забора крови. Благодаря нашей группе, теперь существует возможность забора крови на анализ из пальца. С нашим содействием теперь появились таблетки с меньшей дозировкой, что облегчает задачи титрования. Помимо этого, мы подготовили информацию для пациентов и видеоролик с целью просвещения''. Schulte: ''Мы также описали, как использовать инъекции клозапина в неотложных ситуациях против воли пациента. Лучше этого не делать, но иногда это оказывается единственной возможностью. Многие люди впоследствии рады, что им была сделана такая инъекция. Особый интерес к этой теме проявляет судебная психиатрия, и у них уже появились хорошие результаты с использованием этого препарата''. -

- Кому помогает клозапин?

Van Dijk: ''Одним из важнейших эффектов клозапина является улучшение импульсной регуляции. У многих пациентов с шизофренией с этим проблемы, и это может выражаться в агрессивном поведении, злоупотреблении психоактивными веществами и суицидах. Использование клозапина большей частью убирает агрессию через пару недель – в этом смысле он помогает лучше, чем оланзапин и галоперидол. Мой самый первый пациент находился в системе психиатрической помощи сорок лет, и двадцать из них он провел отделенным от других пациентов. После четырех лет употребления клозапина его психозы пропали, и он мог проживать самостоятельно. Мы жили в одной местности, и я продолжал его регулярно навещать. Произошедшая с ним перемена вселила в меня оптимизм. Был у меня и другой пациент с бредом, который считал, что я толкнул его брата под поезд. Он постоянно хотел со мной что-нибудь сделать, но после двух лет приема клозапина он уже спокойно сидел рядом со мной на диванчике. Он все же говорил: ''Я точно знаю, что ты толкнул моего брата под поезд''. И это меня поражало: психоз есть, а его обращение со мной изменилось. И такое случалось не раз. Важно, что пациенты ведут себя спокойнее, и их не надо изолировать от других. Жизни больничного пленника в закрытом на ключ помещении не пожелаешь никому, а клозапин почти всегда предотвращает подобное развитие событий. За годы работы я лечил клозапином порядка 200 пациентов, и очень редко случалось, что пациенту не стало лучше. Конечно, это не чудесное средство, от которого все выздоравливают, но есть люди, которым вы оказываете плохую услугу, не используя в их лечении клозапин''.

- Чего Вы ожидаете в будущем?

Schulte: ''Мы замечаем, что знание о клозапине среди психиатров сильно возросло. Раньше нам задавали прежде всего базовые вопросы из-за боязни агранулоцитоза. Сейчас вопросы сложнее. Например, спрашивают, что делать, если клозапин не помогает, или если пациент готов принимать клозапин, но не хочет, чтобы у него проверяли кровь. Появляются новые вопросы, на которые мы пытаемся ответить''.

Van Dijk: ''В этом веке количество потребителей клозапина в Нидерландах удвоилось – с примерно 7.500 в 2004 до более 14.000 в 2017 году. И, все-таки, в некоторых бригадах его применяют недостаточно. Иногда люди в состоянии психоза все еще совершают суициды или убийства, а своевременная терапия клозапином позволяет значительно предотвратить страдания людей''.

Оригинал: ‘Sommige mensen doe je tekort zonder clozapine’. – De Psychiater, 2019, Nr. 6 (september), p. 20-21.