Качество клинических рекомендаций под вопросом

Профессор Keith Laws (Хертфордширский университет) и Sameer Jauhar (Королевский колледж Лондона) обсуждают на сайте The Conversation тему качества клинических рекомендаций для практики:

''Британский Национальный институт здоровья и качественной помощи (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) привычно ассоциируется с непредвзятыми и доказательными рекомендациями в отношении здоровья, которые заметно влияют на практику здравоохранения в стране. Мы не ожидаем от этого Института рекомендаций, не основанных на научных доказательствах или – хуже – основанных на противоречивых данных. Вместе с тем, две последние публикации Института рекомендуют психологическую терапию при биполярном расстройстве и шизофрении, несмотря на отсутствие надежных данных о ее эффективности.

Биполярное расстройство
Клинические рекомендации Института NICE для биполярного расстройства включают использование психотерапии для взрослых, которые лечатся у своего домашнего врача. А для получающих лечение в стационаре NICE рассматривает психотерапию на равных с фармакотерапией, напр., антидепрессантами и литием. Мы недавно опубликовали в Lancet Psychiatry статью с повторным анализом свидетельств, использованных NICE в данных клинических рекомендациях (ориг.см.: http://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(15)00545-3/abstract).

Рекомендации Института NICE главным образом основываются на доказательствах исследований известных под названием мета-анализ. Мета-анализ –это такое исследование, в котором объединяются данные нескольких исследований, а затем производится анализ общей базы данных с целью достижения более надежных оценок эффекта терапии.

Первое, что нас поразило в рекомендациях NICE – это количество использованных мета-анализов. Их было более 170, но они опирались лишь на 55 испытаний, а это значит, что многие из этих работ брали за основу очень небольшое количество испытаний, а многие из них исходили из одних и тех же испытаний. Самый крупный мета-анализ охватывал лишь 6 испытаний, но и это не все. Больше всего беспокоит, что более половины мета-анализов в рекомендациях NICE опирались лишь на одно испытание. Подобная форма сбора данных противоречит цели мета-анализа. И подобный подход неминуемо понижает вероятность получения надежной информации и повышает шансы на ложные находки.

NICE рекомендует для лечения биполярного расстройства ряд терапий, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ). В шести из приведенных NICE мета-анализов проверялось, снижает ли КПТ симптомы депрессии при биполярном расстройстве – но результаты были разнородными. Один анализ сообщает о значительном снижении депрессивной симптоматики в конце терапии. А другой показывает, что эти улучшения исчезают с прекращением психотерапии. Два другие исследования сообщают, что КПТ менее успешна в редукции депрессии, чем ''активный контроль'', напр. психологическая поддержка (supportive counselling), за которой не числится никакого терапевтического эффекта.

NICE оценил качество испытаний психотерапии, включенных в эти мета-анализы, и почти все из них (96%) получили оценку ''низкое качество'' или ''очень низкое качество''. Оставшиеся 4% получили оценку ''умеренного'' качества. Можно было бы предположить, что NICE проявить осторожность в интерпретации полученных результатов, тем более что низкокачественные исследования лишь несоразмерно повышают эффект терапии. К сожалению, этого не случилось. Действительно, там где высококачественных результатов не хватало, комиссия экспертов прибегла к ''процедуре неформального консенсуса''. Иначе говоря, NICE в своих оценках сместился с научных доказательных данных к мнениям.

Шизофрения
Что касается шизофрении, то NICE неоднократно выступал с заявлениями об эффективности КПТ. В рекомендациях 2009 года врачам рекомендуется следующее: ''Предлагайте КПТ всем людям с психозом или шизофренией''. В этих рекомендациях просматривается тот же подход к подбору данных: 110 мета-анализов на основе всего лишь 31 испытания. Около половины мета-анализов используют материал лишь одного или двух исследований. Положительных результатов было очень немного, и NICE не очень озаботился качеством исследований, включенных в рекомендации.

Сейчас NICE делает очередную ошибку – Институт решил не пересматривать с учетом последних данных рекомендации от 2014 года. При том что NICE заявляет о пересмотре клинических рекомендаций минимум каждые четыре года, мета-анализы из рекомендаций 2014 года не содержат данных испытаний, опубликованных после 2008 года.

Другая точка зрения
В 2014 году мы опубликовали собственный мета-анализ, выполненный на основе всех имеющихся свидетельств, и пришли к более осторожному выводу относительно эффективности КПТ в части снижения симптомов шизофрении (см.: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24385461) .

Исследование, опубликованное в 2012 году в Cochrane Review, тоже ''не обнаружило отчетливых и убедительных преимуществ применения когнитивно-поведенческой терапии'' (см.: http://www.cochrane.org/CD008712/SCHIZ_cognitive-behaviour-therapy-versus-other-psychosocial-treatments-schizophrenia) .

Все это начало вызывать некоторое беспокойство. В недавно опубликованной в British Journal of Psychiatry редакционной статье профессора Mark Taylor говорится, что в подготовленных NICE клинических рекомендациях по шизофрении ''продвигаются некоторые психосоциальные интервенции, особенно КПТ, не подкрепленные достаточными доказательствами'' (см.: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25934299) .

Придерживается ли NICE декларированных им целей подготовки непредвзятых и доказательных рекомендаций? Или же политика требует срочного продвижения психологических терапий, и тогда в ход идут низкокачественные, неубедительные и устаревшие материалы? Некоторые утверждают, что люди хотят психотерапии, и она экономична, но и то, и другое должно основываться в первую очередь на доказательствах ее эффективности''.

По материалам:
Are treatment guidelines on schizophrenia and bipolar disorder just plain wrong? – Internet (theconversation.com), 18.02.16.