Интеллектуальная слабость как препятствие в терапии

Практически нет научных исследований распространенности пограничной интеллектуальной недостаточности среди первичных и хронических психиатрических пациентов''

''Практически нет научных исследований распространенности пограничной интеллектуальной недостаточности среди первичных и хронических психиатрических пациентов''

В начале 2017 на психиатрических сайтах Нидерландов прошла информация следующего содержания:

Психиатры испытывают трудности с распознаванием умственной недостаточности
Психиатрам нередко трудно различить у их пациента низкий IQ. Об этом свидетельствуют результаты диссертационного исследования, выполненного психиатром Jannelien Wieland (Лейденский университет). В своем интервью нидерландскому ТВ-каналу она отмечает, что интеллектуальная слабость встречается очень часто. ''Это уязвимая группа людей с высоким риском проблем психического здоровья и психических расстройств. Они все чаще попадают в систему психического здоровья, но их там плохо различают. А потому они нередко получают не самую подходящую терапию''. Дело в том, что терапия в условиях системы психического здоровья нередко заключается в беседах психиатра с пациентом. Естественно, что пациент должен понимать, что ему говорит психиатр и что он имеет в виду. И психиатр, имеющий дело с интеллектуально не очень развитым пациентом, должен это учитывать. ''Не в том, что ты делаешь, а, напр., в том, как ты это говоришь, что говоришь, какие слова используешь. Да и сама терапия иногда должна идти в замедленном темпе, подчас с многократными повторами'', - говорит Wieland. Для распознавания интеллектуальной слабости требуется внимание. ''Надо слушать, как и что говорит человек. Важно подробно расспросить об учебе в школе. Но самое важное – обрести значительный опыт. Тогда легче распознавать таких пациентов и легко можно адаптировать их терапию''. Интеллектуальной слабостью (пограничной интеллектуальной недостаточностью) считается IQ в диапазоне 70-85. Таких людей среди населения Нидерландов – порядка 15%. В ходе исследования Wieland вместе с двумя обучающимися врачами провела скрининг около 250 взрослых, обратившихся в систему психического здоровья, и, помимо этого, опросила 26 врачей-психиатров. Источник: Psychiaters hebben moeite met herkennen zwakbegaafdheid. - Internet (ggznieuws.nl),11.01.17. С материалами диссертационного исследования (англ. Psychopathology in borderline intellectual functioning. Explorations in secondary mental health care) можно ознакомиться здесь: https://openaccess.leidenuniv.nl/handle/1887/38454

Недавно тема получила продолжение в исследовании голландского психиатра Jeanet Nieuwenhuis. Об исследовании сообщили одна из ведущих газет De Volkskrant и журнал Нидерландского общества психиатрии de Psychiater.

Nieuwenhuis с помощью краткого опросника провела скрининг 318 пациентов в двух приемных отделениях региональной службы психического здоровья и показала, что у 44% из них предположительно понижен IQ. Аналогичные цифры и среди тяжелых психически больных, получающих лечение на дому. Об этом говорят данные еще неопубликованного исследования, охватившего 1200 пациентов из разных служб психического здоровья страны.

Это очень высокий показатель. В общей популяции такие люди составляют 15%. В данном случае низкий IQ означает легкую (IQ 50-70) или пограничную (IQ 70-85) интеллектуальную недостаточность. ''Последняя категория больше всего представлена среди наших пациентов'', - рассказывает Nieuwenhuis. ''Это люди с потенциально нормальными возможностями развития, но в детстве их никогда не стимулировали, они не брались за книгу, их родители могли быть безграмотными или наркозависимыми. Многие из них в детстве травмированы в результате эмоциональной запущенности или сексуальных злоупотреблений (sexual abuse), т.е. когда эти дети были использованы в качестве сексуальных объектов взрослыми или старшими, которые призваны обеспечивать уход за ними. Подобные травмы очень сильно влияют на мозг ребенка. Об этом могут поведать многие психические спутанные люди на улицах, а также бездомные''. В английском языке это когнитивное нарушение обозначается термином ''пограничное интеллектуальное функционирование'' (boderline intellectual function), т.е. функция на границе между средним интеллектом и легкой умственной недостаточностью.

Хотя известно, что пациенты с интеллектуальными ограничениями быстрее срываются в болезнь и у них раньше развиваются посттравматическое стрессовое расстройство и депрессия, у них чаще бывает аутизм, они в силу недостатка понимания более склонны к формированию бреда, врачи нередко пропускают их низкий IQ. Исследование Nieuwenhuis показало, что в четырех из пяти историй болезни (т.е. в 80%) нет никаких упоминаний о возможности интеллектуальной слабости пациентов.

Трудности выявления
Как так получается, что психиатры, упускают такой важный момент? Nieuwenhuis: ''Дело в том, что эти пациенты – вовсе не ''дауны''. Пограничную интеллектуальную недостаточность не видно издалека. В оценке интеллекта мы часто исходим из вербальных навыков, а эти пациенты могут обладать выраженной вербальной способностью (хотя этого нельзя сказать об их исполнительных функциях) и изо всех сил стараются скрыть свое ограничение. Они научились выживать. Они всю жизнь чувствуют, что не соответствуют ожиданиям. Я знаю пациентов, которые сами выучили много слов и обзавелись таким образом большим словарным запасом, и на приеме у врача используют сложные термины. На самом деле это автоматическое повторение, и они не всегда понимают, что означает то или иное слово''.

Другая причина, по которой интеллектуальная слабость оказывается нераспознанной, состоит в том, что поведение пациента относят на счет его психических проблем. ''По крайней мере, в острой фазе психиатрического расстройства неразвитое мышление упускается врачами. У нас был пациент, впервые госпитализированный с психозом в возрасте 18 лет. Потом было много госпитализаций, и только на 62-м году жизни выяснилось, что у него низкий IQ – рассказывает Nieuwenhuis.

Есть пациенты, которые хорошо освоились с ''уличной культурой'', и обладают навыками выживания в трудных и опасных ситуациях или среде. Они и на приеме ведут себя вызывающе – как на улице. ''Нередко они росли в депрессивных районах, где научились разрешать проблемы с помощью агрессии''. Но эти люди более уязвимы к различным психическим расстройствам. ''Практически нет научных исследований распространенности пограничной интеллектуальной недостаточности среди первичных и хронических психиатрических пациентов'', - отмечает Nieuwenhuis. ''От этих людей общество требует больше, чем они способны дать, и у них высоких риск хронификации психических расстройств. Часто это происходит в результате накопления проблем, когда они уже не в состоянии справиться с их грузом''.

Wieland: ''У этих пациентов хуже развиты навыки совладания, их уровень социального и эмоционального функционирования не соответствует возрасту, и на стрессовые ситуации они часто реагируют вербально агрессивно или неуместным насилием''. Не удивительно, что эта группа пациентов в три раза чаще подвергается недобровольной госпитализации. Об этом Nieuwenhuis с коллегами ранее в этом году написали в статье, опубликованной в научном журнале Plos One (полный текст оригинала см.: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0168847).

Данные Nieuwenhuis подтверждают ранее существовавшие предположения психиатров, которые призывают коллег учитывать возможность низкого IQ у их пациентов.

Инструмент для скрининга
Сейчас в практике лечебных учреждений все чаще используется инструмент для скрининга интеллектуального уровня и выявления легких интеллектуальных ограничений SCIL (нидерл.: Screener voor intelligentie en licht verstandelijke beperking). Опросник был разработан в 2013 году и предназначен для использования медицинскими службами, в системе образования, а также полицией и при работе с бездомными. Существуют варианты для взрослых и для подростков. Конечно, признают исследователи, может оказаться трудным заговорить с пациентом об IQ или IQ-тестировании. Для некоторых пациентов это будет очень чувствительным моментом, но если вы делаете это уважительно, и у вас хорошие терапевтические взаимоотношения с пациентом, то это не проблема.

Конечно, неплохо проводить скрининг каждого пациента на уровень интеллекта, но, по мнению автора, главное - не это. Nieuwenhuis: ''Хотелось бы, чтобы лечащие врачи больше знали о жизни своих пациентов. Вы оставались в школе на второй год? Какова была ситуация дома? Есть ли у вас долги? Удалось ли организовать абонемент на мобильный телефон? При сниженном уровне интеллектуального функционирования труднее осваивать технические новинки современного общества. Не поспевает за развитием и социально-эмоциональная сфера – возьмите, напр., взрослых мужчин с эмоциональной жизнью подростка''.

Адаптация терапии
Если во время беседы с пациентом проявляется ограничение в понимании, то необходимо определенным образом адаптировать терапию. Nieuwenhuis отмечает, что в системе психического здоровья пациенты нередко исключаются из психотерапии из-за несоответствия необходимому интеллектуальному уровню. ''Таким пациентам надо все более подробно объяснять, повторять и пояснять пиктограммами и рисунками, чтобы обсуждать их чувства и мысли. Это детская психиатрия для взрослых людей''.

Есть еще интересная деталь: эти пациенты поразительно часто, по сравнению с другими, страдают от разнообразных соматических симптомов. ''Один сообщает о бесконечной боли в плече при депрессии, другой (с СДВГ), что задыхается и даже дважды попадал в больницу из-за проблем с дыханием. Помимо этого, очень многие из них намного сильнее реагируют на лекарства, поэтому мы большей частью даем им низкие дозы''. На антидепрессантах они показывают поразительное улучшение.
Исследователи отмечают, что трудности у этой категории пациентов могут быть и при лечении соматических расстройств.

Клинические иллюстрации:

Коринна (50 лет). Шесть лет назад она решила, что дальше так продолжаться не может: она целыми днями лежала на диване без сил и не могла выполнять работу уборщицы. С ее слов, причин для депрессии у нее не было; дети все больше живут своей жизнью, а с мужем появились проблемы. Она обратилась за помощью в службу психического здоровья, и ей назначили большой пакет терапии. ''При психотерапии я мало что понимала, потому что они объясняли всего один раз''. Между тем ее брак распался, и один кризис следовал за другим, завершившись суицидальной попыткой. Это оказалось поворотной точкой, потому что незадолго до этого тест IQ показал у пациентки пограничный уровень интеллектуального функционирования. Так Коринна попала в отделение, специально предназначенное для пациентов с легкими умственными ограничениями. ''Низкий IQ оказался для меня пощечиной. Я знала, что не очень способна к учебе, но я всю жизнь пыталась доказать, что могу''. В новом отделении она научилась принимать свое ограничение. Здесь персонал уделял пациентам значительно больше времени и лучше все объяснял, иногда с помощью картинок, напр. наполненных водой до краев ведер, чтобы показать, как может подняться у тебя уровень эмоционального напряжения – рассказывает Коринна. ''Там же я лучше поняла, что представляет собой когнитивно-поведенческая терапия – ты контролируешь, в какой степени твои мысли соответствуют происходящим событиям… Сначала я думала, что это не для меня, а потом оказалось не так''. С ее слов, терапия была очень интенсивной. ''Психотерапевты продолжали все больше и больше расспрашивать меня о моей жизни. И от этого я стала сильнее, я стала увереннее в себе. Плохое настроение случается время от времени и сейчас, но депрессии уже нет''.
Синтия (42 года). В возрасте 19 лет во время тяжелого гриппа пациентка очень сильно похудела, и ее новые формы ей очень понравились. Она быстро перешла в режим вызывания у себя рвоты через день, а чтобы избавиться от плохого настроения – принимала парацетамол. Ей удается получить диплом работника по уходу за пожилыми людьми, но вскоре после этого ''из нее уходит последняя энергия''. Ее вес составляет 35 кг. Начинается ее двадцатилетний путь страдания, пролегающий через 6 клиник и закрытых отделений больниц. Ей всегда назначали огромное количество препаратов и большей частью в высоких дозах и подчас в опасных сочетаниях (это выяснилось позднее). Попытки психотерапевтических вмешательств заканчивались неудачей. ''Мне часто говорили, что я этого не понимаю, хотя, с моей точки зрения, это психиатры меня не понимали. Я хотела говорить о моей жизни, о том, что мне трудно приходилось в школе, что означала для меня еда, но это никого не интересовало''. В конечном итоге ей выставили пять разных диагнозов: шизофрению, пограничное личностное расстройство, анорексию, булимию и личностное расстройство. Последние два года пациентка не принимает никаких лекарств – после теста IQ ее направили в экспертный центр VGGNet, где расстройство пищевого поведения было признано не анорексией, а способом обеспечения контроля над своей жизнью. У пациентки обнаружен легкий аутизм в сочетании с низкой самооценкой. Ее психотерапевт убедил ее в том, что усилия приносят плоды. ''Как часть когнитивно-поведенческой терапии он посоветовал мне по всему дому развесить записки: о том, что я красивая и умная, и что я должна обеспечивать хороший уход за собой. В психотерапии, которая носит название ''жизненная история'', я увидела в себе борца, которого не останавливают трудности''. Пациентка стала матерью: у нее родился мальчик, жизнерадостный ребенок, которому на пользу структурирование жизни, задаваемое легким аутизмом матери.
Кеес (42 года). Длительное время не работает по причине панических атак и соматических жалоб. Женат, имеет 2 детей, ранее работал на цветочном аукционе. Различные медицинские специалисты не нашли причин его соматических жалоб. Амбулаторное лечение в системе психического здоровья тоже не принесло облегчения его психическим проблемам. Пациента упрекают в недостаточной приверженности к лечению. Исследование интеллекта обнаруживает у него IQ = 76. Этот примечательный случай из книги ''Лечение пациентов с низким IQ в системе психического здоровья'' (ориг. на нидерл. Behandeling van patienten met een laag IQ in de GGZ) был представлен этим летом на тематическом симпозиуме в Эде.

По материалам:
Als het je verstand te boven gaat. – De Volkskrant, 19.08.17, De Zomer Magazine, p. 42-45.
Zwakbegaafde patienten moeten terechtkunnen in de reguliere ggz. – de Psychiater, 2017, vol. 24, Nr. 6, p. 12-14.