Фармакологические интервенции с целью предотвращения когнитивного снижения

Деменция – это клинический синдром, при котором когнитивное снижение мешает повседневной жизни, делая человека более зависимым от других, снижая его качество жизни и ложась тяжелым бременем на лиц, обеспечивающих уход. Пожилые люди боятся деменции и нередко обращаются к врачам с просьбой назначить им препараты, которые бы их защитили от когнитивного снижения.

Недавно был опубликован систематический обзор, в котором Fink et al. (2018) обобщили имеющиеся данные об эффективности и побочных эффектах фармакологических интервенций с целью предотвращения или замедления когнитивного снижения. При этом их интересовало возникновение легкого когнитивного поражения (mild cognitive impairment) или болезни Альцгеймера у взрослых с нормальной когницией или с легким когнитивным поражением (средний возраст 67,7 лет). Авторы включили в обзор исследования, опубликованные в период с января 2009 по июль 2017. Согласно критериям отбора, исследованные фармакологические интервенции должны были продолжаться не менее полугода, и они должны были сравниваться с плацебо, стандартной помощью или активным контрольным состоянием. Исследования также оценивались по степени надежности и риску тенденциозности.

Всего в исследование было включено 51 исследование с низким или умеренным риском тенденциозности. Из них, 3 касались применения препаратов, назначаемых при деменции (ингибиторы холинэстеразы, донепезил и витамин Е), 18 - использования антигипертензивных препаратов, 4 – антидиабетических препаратов, 2 – нестероидных противовоспалительных препаратов, включая ацетилсалициловую кислоту, 17 – гормонов и 7 – препаратов, понижающих уровень липидов. Авторы по возможности также отслеживали показатели по тестам когнитивного скрининга, исполнительной функции и памяти.

Оказалось, что препараты, назначаемые при деменции, а также антигипертензивные, антидиабетические, нестероидные противовоспалительные и понижающие уровень липидов препараты не показали позитивного эффекта в части развития легкого когнитивного поражения или болезни Альцгеймера. Высокие дозы модулятора эстрогеновых рецепторов ралоксифена вроде бы снижали риск возникновения легкого когнитивного поражения. Но уровень доказательности по данному препарату был очень низким, что означает, что другие исследования могут и не дать положительного эффекта. Важнейшим побочным эффектом ралоксифена был повышенный риск тромбоэмболий. Кроме того, препарат вызывал ощущение жара, судороги в ногах и периферические отеки.

В отличие от модулятора эстрогеновых рецепторов, использование эстрогена и комбинированных препаратов, содержащих эстроген и прогестерон, повышало риск возникновения легкого когнитивного поражения и болезни Альцгеймера. У них был сопоставимый профиль побочных эффектов, в котором на передний план выходили инсульты, легочная эмболия, рак груди и болезнь коронарных сосудов.

Авторы делают вывод об отсутствии такого лекарственного препарата, который бы производил отчетливый благоприятный эффект в части предотвращения возникновения легкого когнитивного поражения или болезни Альцгеймера. Некоторые препараты даже производили опасные побочные эффекты. В то же время, такая жесткая оценка исследователей представляется вполне оправданной, учитывая, что данное исследование соответствует современным требованиям к систематическим обзорам.

Результаты исследования подтверждают гипотезу о том, что возникновение деменции – процесс нередко мультифакторный, и интервенция, направленная на какой-то один фактор, нередко не имеет смысла (Larson 2018). Полученный результат также согласуется с опубликованным недавно в Lancet докладом независимой комиссии, направленным в т.ч. и на предотвращение деменции (Livingston et al. 2017). Составители этого доклада подчеркивают, что даже в отсутствие убедительных доказательств, следует заниматься превенцией факторов, которые поддаются воздействию, потому что именно они являются целью профилактической медицины и положительно влияют на вес рисков. Это низкий образовательный уровень, гипертензия, ожирение, курение, депрессия, низкая физическая активность, социальная изоляция и диабет. По мнению авторов, эти факторы, включая аллель аполипопротеина Е4, объясняют 35% всех факторов риска для деменции.

Fink et al. представили, к сожалению, неутешительный, но методологически грамотный обзор последних поисков. Наша неудовлетворенность результатом – основание еще раз задуматься о превентивных стратегиях.

Использованная литература:
      • Fink et al. 2018 (http://annals.org/aim/fullarticle/2666418/pharmacologic-interventions-prevent-cognitive-decline-mild-cognitive-impairment- clinical-alzheimer )
      • Larson 2018 (http://annals.org/aim/article-abstract/2666421/prevention-late-life-dementia-magic-bullet )
      • Livingston et al. 2017 (https://www.thelancet.com/commissions/dementia2017 )

По материалам:

Van den Bos-Smit T., Schulte R.F.J. Farmacologische interventies ter preventie van cognitieve achteruitgang. - Tijdschr. voor Psychiatr., 2019, Vol. 61, Nr. 1, p. 62-63.