Входя на эту страницу, Вы подтверждаете, что являетесь  медицинским работником.

СУЛЬПИРИД В ЛЕЧЕНИИ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИИ

ГБУЗ КО «Новокузнецкая клиническая психиатрическая больница», 654005, г. Новокузнецк, Кемеровская область, ул. Малая. 6
ГБОУ ДПО Новокузнецкий институт усовершенствования врачей Росздрава, 654005, г. Новокузнецк, Кемеровская область, пр. Строителей, 5 

РЕЗЮМЕ: В исследовании участвовали две группы пациентов. В I группу вошли 37 больных опийной наркоманией в возрасте 18-34 лет (средний возраст обследованных составил 24,40±7,56 лет), которым в постабстинентном периоде назначались антидепрессанты (амитрипти- лин 150-75 мг/сут.) в сочетании с сульпиридом 400-600 мг/сут. в течение 6 недель. II группу составили 26 больных опийной наркоманией (средний возраст обследованных 25,55 ± 4,56 лет), в терапевтические схемы которых сульпирид не был включен. Выявленную эффективность сульпирида, нормализующую поведенческие расстройства, можно рассматривать как косвенное влияние основного действия препарата на эмоциональную сферу.

 

Актуальность


Мировая статистика свидетельствует о повсемест­ном и неуклонном увеличении больных наркоманией [1,2]. В настоящее время в Российской Федерации от­мечается высокая распространённость наркологических заболеваний. В 2009 г специализированными учреждениями Минздравсоцразвития России зарегистрировано 3 250 664 больных наркологическими расстройствами, т.е. 2 290,7 в расчете на 100 тыс. населения [11].

Повышение эффективности лечения зависимости от психоактивных веществ относится к основным пробле­мам наркологии. Неудивительно, что вопросам терапии этих состояний посвящено значительное число отечест­венных и зарубежных исследований [13].

Существующие на сегодняшний день методы лечения наркоманий остаются малоэффективными. Низкая эф­фективность лечения наркоманий обусловлена, прежде всего, тем, что зависимость от любого типа психоактив­ных веществ неизбежно затрагивает эмоционально-аф­фективную сферу жизнедеятельности человека. Воз­никновение и становление наркомании на самых первых этапах ее развития связано с воздействием наркотика на эмоционально-позитивные центры головного мозга. В свою очередь, эмоциональные сдвиги, обусловленные воздействием наркотического вещества, формируют «рефлекс цели» - рефлекс поиска очередного эмоцио­нально-позитивного подкрепления поведения индивида. Экспериментальные данные свидетельствуют, что при постоянном приеме психоактивных веществ в организме формируется специфическая функциональная система [7, 15, 16]. Под влиянием потребляемых наркотиков в ор­ганизме происходят нарушения метаболизма, которые начинают выступать в качестве причины, инициирующей организацию патологической функциональной системы потребления наркотических веществ. В дальнейшем это является причиной возникновения непреодолимого вле­чения к психоактивному веществу. Субстратом патологи­ческой функциональной системы являются нейрохими­ческие изменения в головном мозге под воздействием хронической интоксикации, выражающиеся в истощении дофаминовой и серотониновой систем, что является причиной психопатологических, в том числе депрессив­ных, расстройств [6, 9].

Среди видов аддиктивного поведения в молодеж­ной популяции наиболее часто встречаются клиниче­ски очерченные формы опийной наркомании, сочетаю­щейся с приемом гипнотиков и транквилизаторов, что приводит к быстрому формированию синдромов заболевания, утяжелению абстиненции и психоорганиче­ским расстройствам. По данным отечественных и зару­бежных источников после перенесенной абстиненции у потребителей опия наблюдаются психопатологиче­ские расстройства, прежде всего депрессивного спект­ра, специфичные для этого контингента больных.

Тот факт, что в основе наркоманической зависимос­ти находится сильное эмоциональное подкрепление - ощущение наслаждения - делает понятным малый успех терапевтических усилий. Лечение наркомании в условиях современной действительности ограничивается, в большинстве случаев, купированием абстинент­ного синдрома.

К поиску новых подходов и методов лечения побужда­ет низкая эффективность предложенных методов лече­ния наркоманий, т.к. возврат к потреблению наркотиков в течение года наблюдается у 80-90% больных [3, 4, 5].

Несмотря на тенденцию к переоценке либо биоло­гических, либо психосоциальных методов воздействия, представляются очевидными два положения: необхо­дим комплексный подход к лечению, т.е. использование и тех и других методик; решение вопросов о соотношении этих методов в каждом случае индивидуально и зависит от стадии болезни и особенностей клинической картины у данного больного [6, 7].

Несмотря на то, что в психиатрии сульпирид известен не одно десятилетие, препарат до сих пор не перестает удивлять клиницистов многообразием проявлений своих эффектов, что позволяет применять его не только в пси­хиатрии, но и в целом ряде смежных с ней областей.

Сульпирид является производным бензамида и в химическом отношении принципиально отличается от большинства других традиционных нейролептиков. Интересно, что сульпирид существует в форме двух сте­реоизомеров и вещество, применяемое в клинических условиях, фактически является рацемической смесью право- и левовращающих изомеров. Вполне возможно, что это в какой-то мере и объясняет разные и даже по­лярные эффекты препарата в клинических условиях.

В этом, на наш взгляд, состоит еще один парадокс препарата, поскольку большинство нейролептических препаратов, как классических, так и атипичных, харак­теризуются мультирецепторным взаимодействием. Сульпирид, обладая тропизмом исключительно к дофаминергической системе, в клинических условиях де­монстрирует действительно широкий, мало с чем-либо сопоставимый диапазон терапевтических эффектов. Существенно, что клинический эффект достигается не только у больных шизофренией, но и у психически здоровых лиц с так называемой психосоматической па­тологией (язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника, бронхиальная астма, различная алгическая симптоматика).

Собственно нейроэндокринные эффекты сульпирида хорошо известны и сводятся к гиперпролактинемии, что связывается со стимулирующим влиянием препара­та на гипофиз за счет блокады D2-дофаминергических рецепторов в туберо-инфундибулярной области. С дру­гой стороны, влияния на уровни лютеинизирующего гормона, соматотропина, эстрадиола, прогестерона или тестостерона установлено не было [8].

Сульпирид демонстрирует свои возможности широ­кого применения при ряде психопатологических и пси­хосоматических расстройств, что обусловлено тропиз­мом препарата к симптоматике широкого диапазона, включающего коморбидные и переходные состояния между собственно аффективным и соматоформными расстройствами. Это придает препарату особый статус среди других психофармакологических соединений. Анализ фармакологического действия сульпирида, на основании имеющихся исследований, позволил предположить эффективность и целесообразность приме­нения препарата при различных психопатологических проявлениях, и в первую очередь при депрессивных расстройствах, у аддиктивных больных.

Целью исследования являлось изучение эффектив­ности сульпирида в лечении опийной наркомании.

Материалы и методы


Было обследовано 63 пациента в возрасте 18-32 лет, страдающих опийной наркоманией и обратившихся за медицинской помощью в ГУЗ «Новокузнецкая клиниче­ская психиатрическая больница». Проводилось стан­дартное клиническое обследование (анамнез, исследование соматоневрологического и психического ста­тусов), купирование острых проявлений абстинентного синдрома и постабстинентных расстройств на протя­жении 6 недель. В настоящем исследовании был ис­пользован препарат «сульпирид».

Были сформированы две группы пациентов. В основ­ную группу (I) вошли 37 больных опийной наркоманией в возрасте 18-34 лет (средний возраст обследованных составил 24,40 ± 7,56 лет), которым в постабстинент­ном периоде назначались антидепрессанты (амитриптилин 150-75 мг/сут.) в сочетании с сульпиридом[1] 400-600 мг/сут. в течение 6 недель.

Группу сравнения (II) составили 26 больных опий­ной наркоманией (средний возраст обследованных 25,55 ± 4,56 лет), в терапевтические схемы которых сульпирид не был включен. Эти больные получали толь­ко антидепрессанты (амитриптилин 150-75 мг/сут.).

Наряду с вышеуказанными препаратами пациенты обеих групп получали ноотропы и поливитамины.

По образовательному уровню преобладали лица со среднеспециальным образованием, высшим и неоконченным высшим образованием. По роду трудовой деятельности основную часть составляли лица, не имевшие работы.

Средний стаж употребления опиатов 3,8 ± 1,7 года. Все больные до настоящего исследования ранее неоднократно лечились по поводу наркомании в различных стационарах и реабилитационных центрах. Суточные дозы опиатов составляли 0,25–4 г.

Критериями включения в исследование являлись наличие в клинике облигатных признаков наркотической зависимости 2-й стадии, возраст больных старше 18 лет, информированное согласие пациента на лечение и участие в исследовании.

Мы применяли в исследовании клинико-психопатологический, экспериментально-психологический (Шкала Гамильтона, шкала Бека для самооценки уровня депрессии), клинико-катамнестический, статистический методы. Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton psychiatric rating scale for depression, HDS, или HAM-D), созданная в 1959 г., быстро приобрела большую известность и стала широко использоваться для оценки тяжести депрессии в динамике. Она разработана для больных с аффективными нарушениями депрессивного типа и применяется для оценки эффективности терапии. Все признаки представляют собой отдельные проявления депрессивного состояния, но не единичные симптомы, а скорее группы симптомов. В настоящее время HAM-D применяют для объективизации и сопоставления показателей исследований по клинико-биологическим и психофармакологическим программам.

Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory) предложена А.Т. Беком в 1961 г. и разработана на основе клинических наблюдений, позволивших выявить ограниченный набор наиболее релевантных и значимых симптомов депрессии и наиболее часто предъявляемых пациентами жалоб. После соотнесения этого списка параметров с клиническими описаниями депрессии, содержащимися в соответствующей литературе, был разработан опросник, включающий в себя 21 категорию симптомов и жалоб.

Каждая категория состоит из 4–5 утверждений, соответствующих специфическим проявлениям/симптомам депрессии. Эти утверждения ранжированы по мере увеличения удельного вклада симптома в общую степень тяжести депрессии. В соответствии со степенью выраженности симптома, каждому пункту присвоены значения от 0 (симптом отсутствует или выражен минимально) до 3 (максимальная выраженность симптома).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета стандартных прикладных программ «Statistica for Widows» (V. 6.0). Производились расчеты средней арифметической, квадратичного отклонения, стандартной ошибки средней арифметической для количественных показателей. При сравнении качественных показателей использовались критерии X2 в соответствии с условиями применения. За статистически значимые применялись различия при величине достигнутого уровня p < 0,05.

Результаты и обсуждение


Купирование острого абстинентного синдрома на­ступало к 10-14 суткам от момента последнего употреб­ления наркотиков. К этому времени практически полно­стью исчезали алгические и вегетативные симптомы, стабилизировался сон, значительно снижалась интенсивность аффективных и поведенческих расстройств, в определенной степени дезактуализировалось компульсивное влечение к наркотикам. Именно данный момент может служить демаркационной линией между острыми проявлениями абстинентного синдрома и пост­абстинентным периодом.

Проведенный анализ показал специфичность кли­нических проявлений и четко очерченную временную структуру наблюдаемых после абстиненции состояний, что дало возможность интерпретировать их в качестве самостоятельного наркопатологического депрессивного синдрома. У всех пациентов в постабстинентном пе­риоде наблюдались депрессивные расстройства с дисфорическими, астеническими проявлениями.

Практически все больные сообщали, что в подрост­ковом возрасте чувствовали одиночество, оторванность от сверстников, у них были колебания настроения с пре­обладанием депрессивного компонента. Для того чтобы купировать или смягчить негативные эмоциональные переживания, они начинали употреблять наркотические препараты.

Для периода острого абстинентного синдрома была характерна ассоциативная заторможенность, непродук­тивность контакта с врачом, перемежающаяся дисфорическими эпизодами. Компульсивное влечение было грубое и вязкое, плохо поддающееся медикаментозной коррекции. С 12-14 дня на фоне депрессивного аффекта с тревожной окраской периодически возникали дисфорические эпизоды, которые были расценены как парок­сизмы компульсивного влечения. В пароксизмальных со­стояниях в одних случаях превалировал дисфорический компонент с немотивированной злобой и агрессивными тенденциями в отношении к окружающим, в других - депрессивный компонент по типу raptus melancholicus с чувством крайнего отчаяния; пациенты метались, сто­нали, пытаясь унять нестерпимую «тягу» к наркотику. На начальных этапах развития эксплозивной реакции больные пытались доказать окружающим, что им под любым предлогом необходимо покинуть помещение, где они находились, приводились самые разнообраз­ные, часто нелепые доводы. При сформированном па­роксизмальном состоянии эти причины отметались и замещались неутолимым «наркотическим голодом». Сознание было аффективно суженным, и состояние в апогее вспышки напоминало компульсивное влечение в абстиненции.

У меньшей части пациентов с 10-14 дня отнятия нар­котика на фоне пониженного настроения присутствовали явления легкой возбудимости и быстрой утомляемости, истощаемости внимания и обостренной впечатлитель­ности. Субъективному чувству постоянной усталости, особенно выраженному после пробуждения, сопутство­вали общее снижение тонуса, угнетенность, пессимистическая оценка своего состояния и обстоятельств жизни вообще. Периодически появлялась головная боль, имеющая классическую «неврастеническую» ок­раску. Больные становились неспособны к эмоциональ­ному, интеллектуальному и физическому напряжению, усиливались аффективная лабильность, сенситивность. склонность неадекватно реагировать на всевозможные психотравмирующие воздействия.

После купирования острых проявлений абстинент­ного синдрома у больных основной группы (I) уровень депрессии по шкале Бека у 19 пациентов составил 20 баллов (51,4%); у 11 человек - 19 баллов (29,7%); у 7 пациентов - 17 баллов (18,9%).

Похожая картина наблюдалась и в группе сравне­ния (II). Уровень депрессии по шкале Бека составил 20 баллов у 15 пациентов (57,7%); 19 баллов - у 7 чело­век (26,9%); 17 баллов - у 4 человек (15,4%), что соответствует депрессии средней тяжести и умеренной депрессии.

При оценке депрессии по шкале Гамильтона сред­ний суммарный балл в начале исследования составлял 18,3 ± 0,3 балла в I и во II группах.

Пациентам основной группы (I) в постабстинентном периоде назначались антидепрессанты (амитриптилин 150-75 мг/сут.) в сочетании с сульпиридом 400­600 мг/сут. в течение 6 недель. В группе сравнения (II) сульпирид был исключен из терапевтической схемы.

В группе сравнения (II), получавшей антидепрес­санты, ноотропы, витамины в рекомендуемых суточных дозах, после проведенных клинических обследований выявилась незначительная редукция тревожно-депрессивной симптоматики, что нашло проявление в смягчении жалоб на плохое настроение и внутреннюю на­пряженность. Снижение уровня возбудимости сделало больных более уравновешенными, сдержанными и вос­приимчивыми к психотерапевтическим методам воз­действия, а также привело к относительной нормализации во взаимоотношениях с близкими. (Данные по шкалам Бека и Гамильтона через 6 недель - худшие в сравнении с основной группой).

В основной группе (I), где использовалась комби­нированная терапия с включением сульпирида, ста­тистически значимые изменения по шкале Гамильтона наблюдались уже к концу первой недели (р < 0,001). К моменту окончания исследования средний общий показатель по шкале показывал отсутствие депрес­сии (7,4 ± 1,9) (рис. 1), отмечалось почти полное ис­чезновение немотивированного страха, беспокойства, сниженного фона настроения. К концу исследования практически все симптомы, которые оценивались шка­лой Гамильтона, практически исчезали. Лишь средние показатели работоспособности и гастроинтестиналь­ных нарушений равнялись 1 (наиболее легкая степень расстройства). По шкале глобального клинического впечатления эта группа больных проделывала динами­ку от «умеренная тяжесть заболевания» (средний по­казатель 4,0 ± 0,1) через «легкая тяжесть заболевания» (средний показатель 3,4 ± 0,1) до «состояние граничит с нормой» (средний показатель 2,1 ± 0,2) (р < 0,001). По самооценочной шкале Бека статистически значи­мые изменения обнаруживались также к концу первой недели, но были менее выраженными, чем по шкале Гамильтона (рис. 1).

 

 

К концу исследования шкала Бека показала еще бо­лее значительное улучшение (р < 0,001), но все же здесь выраженность его оставалась существенно меньше, чем по шкале Гамильтона.

В исследуемых группах динамика показателей улуч­шения по шкале Гамильтона была более быстрой и выра­женной, чем по шкале Бека. Иными словами, шкала Га­мильтона оказалась более чувствительной к изменению в состоянии больных, чем шкала Бека, что полностью соответствует литературным данным. Однако и шкала Бека хорошо отражала улучшение состояния больных, что дополняло клиническое впечатление.

Сочетание с сульпиридом позволило снизить дозы антидепрессантов до минимума, сохраняя при этом редукцию эмоциональных расстройств и благотворное влияние на поведение.

Положительная динамика в отношении основных психопатологических проявлений: тревоги, сниженного настроения, раздражительности, достигалась относи­тельно невысокими дозами амитриптилина, благодаря катализирующему влиянию сульпирида. При этом отсутствовала чрезмерная седация, оглушение, что улуч­шало психотерапевтический контакт с пациентом.

Таким образом, следует отметить, что в отличие от депрессивных расстройств при алкоголизме, депрес­сивные расстройства неалкогольных наркоманов не имеют облигатных признаков эндогенной депрессии, а выражаются дистимическими расстройствами, ко­торые по МКБ-10 определяются как хроническая де­прессия, протекающая на непсихотическом уровне при минимальной степени тяжести эмоционального рас­стройства с преобладанием жалоб на беспокойный сон, вялость, усталость.

Рассматривая роль дистимии в процессе формиро­вания зависимости от психоактивных веществ, нужно отметить относительную психопатологическую добро­качественность дистимических нарушений, которые, однако, провоцируют начало наркотизации или очеред­ной рецидив. Эмоциональное состояние в состоянии интоксикации препаратами опийного ряда характери­зуется эйфорией с чувством физического наслаждения и комфорта, благодушной истомы, довольства, в даль­нейшем переходящее в сон. С течением заболевания интенсивность и длительность позитивного эмоцио­нального эффекта снижается, и потребление наркоти­ческого вещества происходит с целью устранения пси­хосоматического дискомфорта [12].

Выявленную эффективность сульпирида, норма­лизующую поведенческие расстройства, можно рас­сматривать как косвенное влияние основного действия препарата на эмоциональную сферу. Были разработаны оптимальные терапевтические схемы с использовани­ем сульпирида, позволяющие результативно купиро­вать психопатологические проявления, свойственные клинической картине наркозависимости. За время на­блюдения не было выявлено ни одного из возможных побочных эффектов препарата сульпирид. Это позво­ляет длительно применять сульпирид в фармакотера­пии наркозависимых без риска постепенного развития феномена адаптации к используемому препарату.

Проблема лечения и реабилитации лиц, зависимых от психоактивных веществ (ПАВ), выходит за рамки собственно медицинской проблематики и связана с ши­роким кругом психологических и социальных факторов. Лечение представляет собой сложный, многогранный, индивидуальный процесс, целью которого является до­стижение устойчивой и длительной ремиссии при пол­ном отказе от употребления ПАВ [11, 10].

 

Литература

1. Иванов В.П. Доклад о наркоситуации в Российской Федерации и основных направлениях формирования государственной политики в сфере борьбы с наркопреступностью, профилактики и лечения наркомании 3 декабря 2008 на заседании Государственного антинаркотического комитета Федер службы РФ по контролю за оборотом наркотиков [Электронный ресурс / В.П. Иванов // ГАК ФСКН РФ – 2008. – Режим доступа http://www.fskn.gov.ru/fskn/letopis/2008..htm
2. Коста Антонио Мария. Всемирный доклад о наркотиках за 2009 г. (World Drug Report 2009) [Электронный ресурс] / Антонио Мария Коста / Управление Организации Объединённых Наций по наркотикам и преступности. – 2009 г. – Режим доступа: http://www.undp.by
3. Бохан Н.А. Подростки с синдромом зависимости от психоактивных веществ (особенности терапии и реабилитации в пенитенциарных учреждениях) / Н.А. Бохан, С.И. Гусев, А.Ф. А болонин, А.И. М андель [и др.] / Под ред. Н.А. Бохан. – Томск, 2005. – 52 с.
4. Дудко Т.Н. Медико-социальная реабилитация больных наркоманией: автореф. дис. д-ра мед. наук / Т.Н. Дудко. – М. – 2003. – 38 с.
5. Семке В.Я. Противоправные деяния несовершеннолетних и их взаимосвязь с аддиктивным и агрессивным поведением на территории Томской области / В.Я. Семке, А.А. Шелковников, А.Ф. А болонин // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Материалы XIII научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН : сб. науч. ст. / под ред. академ. РАМН В.Я. Семке. – Томск: ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМ , 2007. – Вып. 13. – С. 181–182.
6. Менделевич В.Д. Руководство по аддиктологии / В.Д. М енделевич [и др.]; под общ. ред. В.Д. М енделевича. Серия: «Мэтры мировой психологии». – СПб.: Речь, 2007 г. – 768 с.
7. Сиволап Ю.П. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость / Ю.П. Сиволап,В.А. Савченков. – М.: Медицина, 2005. – 304 с.
8. Костюкова Е.Г. Сульпирид (эглонил) в лечении острых и хронических психозов // Социальная и клиническая психиатрия.– 2001, № 2.– С. 24–28.
9. Великанова Л.П. Наркология: учебное пособие / Л.П. Великанова, О.В. К аверина, Р.В. Бисалиев. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2006.- 384 с.
10. Ялтонский В.М. Теоретическая модель мотивации к лечению зависимости от психоактивных веществ // Вопросы наркологии. – 2009, № 6. – С. 60–69.
11. Иванец Н.Н. Теория наркологических заболеваний // Руководство по наркологии / Н.Н. Иванец, М.А. Винникова; под ред. Н.Н. И ванца. – М.: Медицинское информационное агентство, 2008.
12. Илюк Р.Д. Характеристика эмоциональных расстройств у зависимых от психоактивных веществ // Вестник СПбГУ. – 2011, сер. 11, вып. 2. – С. 155–163.
13. Дмитриева Т.Б. Место медицинских мероприятий в общей системе мер по противодействию злоупотреблением алкоголя в России / Т.Б. Дмитриева, А.Л. И гонин // На пути к профессиональной наркологии (аналитические очерки и статьи) / Под ред. В.Д. Менделевича. – М.: Медиа Пресс, 2008. – 119 с.
14. Wijngaart G.F. Heroin use in Netherlands // Amer J. Drug аnd аlcohol аbuse.– 1988.– Vol. 14. – 6 l.– P. 125–136.
15. Cami J. Drug addiction / J. Cami, M. Farre // N. Engl. J. Med. – 2003. Vol. 349 N 10. – Р. 975–986.
16. Kornor H. From opioid maintenance to abstinence: a literature review / H. Kornor, H. Waal // Drug and alcohol review.– 2005. –Vol. 24, N 3. – Р. 267–274.