Входя на эту страницу, Вы подтверждаете, что являетесь  медицинским работником.

Рекомендации Всемирной Федерации Сообществ Биологической Психиатрии (WFSBP) по фармакотерапии тревоги, обсессивно-компульсивного и посттравматического расстройств

Первый Пересмотр

B. Bandelow, J. Zohar, E. Hollander, S. Kasper, H.-J. Moller и WFSBP Task Forse on Treatment Guidelines for Anxiety, Obsessive-compulsive, Post-traumatic Stress Disorders.

Word Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Pharmacological Treatment of Anxiety, Obsessive-Compulsive and Post-Traumatic Stress Disorders – First Revision. The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248-312

Часть 1.

РЕЗЮМЕ: Эти Рекомендации по фармакотерапии тревожных расстройств (ТР), обсессивно-компульсивного (ОКР) и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) разработаны рабочей группой Всемирной Федерации Сообществ Биологической Психиатрии (WFSBP), в которую входят 30 международных экспертов. Они основываются на результатах 510 опубликованных рандомизированных плацебо-контролируемых или сравнительных клинических исследований (РКИ) и 130 открытых исследований и историй болезни. С момента публикации первой версии (Bandelow с соавт., 2002) было проведено множество новых рандомизированных контролируемых исследований анксиолитиков, продемонстрировавших их эффективность, в том числе и в качестве средств профилактики рецидивов.
Изложение адаптировано для российских врачей. В частности, сокращено описание методики выбора доказательных исследований, исключены препараты, не зарегистрированные в России, опущены вопросы диагностики. В настоящем выпуске журнала публикуется общая часть и полная библиография к Рекомендациям. В последующих трех выпусках журнала будут печататься разделы, подробно описывающие современные возможности фармакотерапии панического расстройства (ПР), социальной фобии (СФ), специфических фобий, ОКР, генерализованного тревожного расстройства (ГТР) и ПТСР.
Терапия первой линии для этих расстройств – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) и модулятор кальциевых каналов – прегабалин. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) в равной степени эффективны для некоторых расстройств, но многие из них хуже переносятся, чем СИОЗС/СИОЗСН. При лечении резистентных случаев могут использоваться бензодиазепины, если у пациента не наблюдалось зависимости от психоактивных веществ.
Описываются также варианты терапии при неэффективности стандартной схемы лечения. Рекомендации сфокусированы на медикаментозном лечении, однако рассматриваются и нефармакологические методы. Возможности когнитивной поведенческой терапии (КПT) и других вариантов поведенческой терапии были достаточно хорошо изучены в контролируемых исследованиях у пациентов с ТР, ОКР и ПТСР и могут быть рекомендованы как в виде монотерапии, так и в комбинации с вышеперечисленными препаратами.
Настоящие Рекомендации адресованы всем работникам здравоохранения, оказывающим первичную и специализированную помощь.

Введение


ТР являются самыми распространенными в психиатрии. С ними связано значительное бремя расходов не только для пациента, но и для системы здравоохра­нения в целом. Однако многие пациенты, которые мог­ли бы получить помощь при обращении к врачу, оста­ются без диагноза и лечения. Отчасти это происходит из-за недостаточной диагностики ТР специалистами, оказывющими первичную помощь. Кроме того, стиг­матизация, все еще связанная с психическими рас­стройствами, и недостаточная конфиденциальность при обращении к психиатрам, являются вероятными факторами, приводящими к недостаточной диагностике и, как следствие, неадекватному лечению.

Методы


Настоящие рекомендации базируются на результатах контролируемых клинических исследований, удовлетворяющих требованиям доказательной медицины. Данные были получены при анализе опубликованных статей MEDLINE и Science Citation Index на вебсайте Науки (ISI) (до июня 2008). Также были проанализированы открытые исследования и истории болезни с целью сформировать рекомендации по лечению пациентов, для которых стандартная терапия оказалась неэффективной. Последние сле­дует интерпретировать с большой осторожностью из-за возможного влияния на результаты плацебо-эффекта.

Условием включения лекарственных средств в эти рекомендации была их доказанная эффективность в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях (ДСПК). Некоторые из препаратов, рекомендуемых в этом руководстве, могли не получить (или еще не получили) одобрение для лечения ТР в каждой стране. Учитывая, что одобрение национальными Ре­гуляторными Органами зависит от множества фак­торов, это руководство основано исключительно на имеющихся доказательствах.

Эпидемиология


ТР, ОКР и ПТСР являются наиболее распространенной психиатрической патологией (Kessler и др. 2005a, b) (рис. 1). По сравнению с данными 1990 и 1992 гг., распространенность ТР не изменялась в течение десятилетия, но частота обращения увели­чилась (Kessler и др. 2005c). При этом, по данным эпидемиологических исследований разных стран, имеются различия в распространенности ТР (Bandelow, 2003; Wittchen, Jacobi, 2005).

Средний возраст начала заболевания для специ­фической фобии – 7 лет, для СФ – 13 лет, для ОКР – 19 лет, для ПТСР – 23 года, для панического расстройства (ПР) – 24 года, и 31 год – ГТР (Kessler и др. 2005a). ТР имеют тенденцию исчезать в возрасте после пяти­десяти лет (Bandelow, 2003; Kessler и др. 2005a; Rubio и Lopez-Ibor, 2007a, b).

Пациенты с ТР – частые пользователи служб скорой помощи (Klerman и др., 1991; Wang и др., 2005), они подвержены высокому риску суицидальных попыток (Weissman и др., 1989) и риску злоупотребления лекарственными препаратами (Brady и Lydiard 1993). Затраты, связанные с ТР, составляют приблизительно одну треть от общих расходов на психические заболевания (DuPont и др., 1996; Rice и Miller, 1998; Wittchen, 2002). В структуре первичной помощи ТР плохо диагностируются (Sartorius и др., 1996) или распознаются только спустя годы после начала. Часто клиницисты оказываются не в состоянии использовать преиму­щества доступных эффективных лечебных стратегий (Bandelow и др., 1995; Cowley и др., 1997).

Этиология


Гипотезы этиологии ТР и ОКР в настоящее время основаны на взаимодействии факторов уязвимости (генетические, неблагоприятная обстановка в раннем детстве) и воздействии стресса, например, профессионального напряжения и психотравмирующих переживаний. Вероятно, ТР расстройства развиваются в результате взаимодействия определенной нейро­биологической уязвимости и факторов окружающей среды. Уязвимость может базироваться на генети­ческих факторах, связанных с нейробиологической адаптацией центральной нервной системы. Нейробиологические дисфункции, которые были обнаружены у пациентов с тревогой и ОКР, включают дисфункции серотонина, норадреналина, дофамина, гамма-аминомасляной кислоты, холецистокинина, глутамата или эндогенных опиоидных рецепторов или гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (Charney и Bremner, 1999; Connor и Davidson, 1998; Gorman и др., 2000; Jetty и др., 2001; Leonardo и Hen, 2006, 2008; Li и др., 2001; Nutt и др., 1998; Ressler и Mayberg, 2007; Schneier и др., 2000; Stein, 2000; van Ameringen и др., 2000).

Лечение


Перед началом медикаментозного лечения, сле­дует объяснить пациенту механизмы, лежащие в основе психической и соматической тревоги. Рекомендуется использовать брошюры, которые описывают типичные признаки состояния пациента, варианты лечения и побочные эффекты препаратов. Комплаентность может быть улучшена, если преимущества и недостатки препаратов, такие как отсроченное на­чало эффекта или возможные побочные действия, например нервозность в начале терапии СИОЗС, тщательно объяснены пациенту.

Показания для лечения


Лечение показано большинству пациентов, которые отвечают критериям ICD-10 или DSM-IV-TR для ТР или ОКР. План лечения основывается на предпочтени­ях пациента, тяжести заболевания, коморбидности, сопутствующих медицинских заболеваниях, осложнениях, таких как токсикомания или суицидальный риск, истории предыдущего лечения, аспектах стоимости и доступности разных вариантов терапии, таких как медикаментозное лечение, психотерапия и др.

Продолжительность медикаментозного лечения


При ТР часто наблюдается периодическое нарастание и убывание симптоматики. После достижения ремиссии, которая при ОКР и ПТСР наступает позже, чем при других ТР, лечение следует продолжить, по крайней мере, в течение одного года, чтобы умень­шить риск рецидива.

Дозировка


Рекомендуемые дозировки даны в Таблице 2. В исследованиях СИОЗС и СИОЗСН, приблизительно, у 75 % пациентов наблюдался эффект начальной (низкой) дозировки препарата. Исключение составляли больные ОКР. У некоторых больных, например в пожилом возрасте, лечение приходилось начинать с половины рекомендуемой дозы или еще меньшей, чтобы избежать ранних побочных эффектов, таких как тошнота, головокружение, головная боль и парадоксальное усиление тревоги.

В частности, у пациентов с ПР наблюдается чувс­ твительность к серотонинергической стимуляции, что может вызвать усиление нервозности в начале терапии и привести к отказу от лечения. Для ТЦА рекомендуется начинать лечение с низкой дозы и увеличивать дозу каждые 3-5 дней. Доза антидепрессанта должна быть увеличена до уровня максимальной терапевтической, если превоначальное использование низких или средних дозировок оказалось неэффективным. Для ОКР рекомендованы дозы от средних до высоких.

Несмотря на ограниченное число данных по длительной терапии, для профилактики рецидивов рекомендуется использовать ту же самую дозу, что и в острой фазе.

Для повышения комплаентности предпочтительным является прием препарата однократно в сутки, если его фармакокинетика и индивидуальная переносимость пациента допускают такой режим дозирования.

У пожилых пациентов используются более низкие дозы, особенно при лечении ТЦА.

Дозы бензодиазепинов должны быть настолько низкими, насколько это возможно, но настолько вы­сокими, насколько это необходимо.

У пациентов с печеночной патологией может потребоваться коррекция дозы или использование лекарств с преимущественно почечным клиренсом (на­пример, прегабалин).

Мониторинг эффективности лечения


Для контроля эффективности лечения может быть полезным использование рейтинговых шкал для оценки симптомов (Шкала Паники и Агорафобии (PAS; Bandelow, 1999) для ПР, Шкала Тревоги Гамильтона (HAM-A) (Гамильтон, 1959) для ГТР, Шкала Лейбовица Социальной Фобии (LSAS; Liebowitz, 1987) для СФ, Йель-Браун Шкала Обсессии-Компульсии (YBOCS; Goodman и др., 1989a) для ОКР, Шкала клинической диагностики ПТСР (CAPS; Blake и др., 1995) для ПТСР). Однако эти шкалы требуют больших затрат времени, поэтому в условиях загруженности клинической практики может быть достаточной глобальная оценка улучшения, например, по Шкале Глобального Клинического Впечатления (NIMH, 1976). В качестве альтернативы для экономии времени возможно использование специальных шкал самооценки.

Резистентность к терапии


У значительного числа пациентов с ТР после пер­вого стандартного курса терапии положительный эффект не достигается. Каких-либо универсальных критериев эффекта терапии не существует. Обычно используется порог уменьшения суммарного балла используемой рейтинговой шкалы (например, HAM-A) не менее 50 %, однако, это определение весьма произвольно и не отражает полностью клинической реальности (Bandelow, 2006; Bandelow и др., 2006).

Прежде чем делать заключение о резистентности пациента к терапии, следует еще раз уточнить диагноз, оценить комплаентность, проверить адекватность доз (в пределах терапевтического диапазона) и длительность наблюдения. На эффективность лечения могут влиять препараты сопутствующей терапии (или народные лекарственные средства), например, метаболические индукторы или ингибиторы. Плохой контакт с врачом и ситуации психосоциального стресса, как и коморбидные расстройства личности, могут ос­лаблять эффект терапии. Депрессию и токсикоманию следует рассматривать как осложняющие факторы. Анамнез предшествующего лечения пациента должен использоваться как практическое руководство.

При неэффективности терапии, врач должен рас­смотреть возможность изменить дозу или сменить препарат. Если эффекта нет после 4-6 недель (8-12 недель при ОКР или ПТСР) лечения адекватной дозой, препарат следует заменить. Если после этого перио­да отмечается частичный эффект, значит существует шанс, что эффект разовьется в течение следующих 4-6 недель терапии. Для пожилых пациентов этот период времени может быть большим.

У некоторых пациентов с неэффективностью фармакотерапии присоединение когнитивной поведен­ческой терапии оказывалось успешным.

Хотя исследования по «смене препарата» малочисленны, опытные клиницисты сообщают, что у многих резистентных к терапии пациентов эффект достигается при переходе на препарат другой группы (например, с СИОЗС/СИОЗСН на ТЦА или наоборот). Однако вопрос премуществ «смены препарата» по сравнению с «усилением терапии» в настоящее вре­мя остается открытым.

Нефармакологическое лечение


Настоящие рекомендации фокусируются на пси­хофаракотерапии, поэтому данные по эффективности нефармакологических методов приводятся здесь в виде краткого анализа.

Все пациенты с ТР нуждаются в поддерживающих интервью и внимании к их эмоциональному состоя­нию. «Психообразование» имеет первостепенное значение и включает информацию об этиологии и лечении ТР, ОКР и ПТСР.

Многим пациентам могут потребоваться определенные психотерапевтические вмешательства. Эффективность психотерапевтических методов ле­чения ТР столь же высока, как и медикаментозного лечения (Bandelow и др., 2007a). В лечении ТР пси­хотерапевтические и фармакологические методы лечения должны считаться партнерскими, а не аль­тернативными. Экспозиционная терапия (например постепенная экспозиция in vivo «погружение») и пре­дотвращение реакции оказались весьма эффективны при специфической фобии, агорафобии, социальной фобии и ОКР. Эта методика основана на том, что пациента ставят в ситуацию, которой он боится (напри­мер, использование общественного транспорта при агорафобии). Для симптомов, которые нельзя лечить экспозицией, таких как спонтанные панические ата­ки, волнение или навязчивые мысли были предложены различные когнитивные стратегии.

Эффективность когнитивно-поведенческой тера­пии (КПТ) была продемонстрирована во многих контролируемых исследованиях и суммирована в мета-анализе 108 исследований (Norton и Price, 2007). Одна­ко число исследований, сравнивающих КПТ с плацебо, ограничено для ТР, ОКР и ПТСР (Hofmann и Smits, 2008). Также некоторые критерии оценки эффективности психотерапии не могут оцениваться как оптимальные и, чаще всего, размеры выборки незначительны.

Преимуществом психотерапевтических методов является незначительное число побочных эффектов. Однако они часто приводят к отказу от терапии и истощению из-за неприятных переживаний во время сессий и связанной с этим тревогой. Наблюдалась также сверхзависимость от врача.

Как и медикаментозное лечение, психотерапия может оказаться недостаточно эффективной. Возможны рецидивы или даже утяжеление симптоматики. Эффект может быть отсрочен и возникает обычно позже, чем на медикаментозном лечении. Для его поддержания часто необходимы длительные курсы лечения.

Выбор между лекарственными средствами и КПТ определяется многими факторами, особенно пред­почтением пациента, доступностью вариантов лечения, побочными эффектами лекарственной терапии, наличием коморбидности (например, сочетание с депрессией), экономическими соображениями, наличи­ем времени у пациента и его взглядами, доступностью психиатрических и психотерапевтических ресурсов лечения, квалификацией и опытом клинициста.

Психодинамическая терапия часто используется в лечении пациентов с ТР. Однако существует лишь один опубликованный отчет о рандомизированном исследовании при ПР, демонстрирующий превосходство этого подхода, в то время как при ГТР психодинами­ческая терапия была менее эффективной, чем КПТ.

Для большинства других видов психотерапии не су­ществует достаточных доказательств эффективности.

Медикаментозное лечение


Для лечения ТР могут использоваться препараты различных фармакологических групп.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)


СИОЗС являются препаратами первого ряда для лечения ТР, ОКР и ПТСР. Все препараты этой группы оказались эффективными при одном или более ТР, за исключением специфической фобии.

Лечение СИОЗС обычно хорошо переносится, однако, такие симптомы, как беспокойство, нервоз­ность, усиление тревоги, бессонница или головная боль в первые дни или недели терапии могут снижать комплаентность. Уменьшение стартовой дозы СИОЗС может уменьшить гиперстимуляцию. Другие побочные эффекты включают головную боль, усталость, головокружение, тошноту, анорексию или увеличение веса. При долгосрочном лечении сексуальная дисфункция (уменьшенное либидо, импотенция или нарушения эякуляции) могут стать проблемой; также наблюдался синдром отмены, особенно у пароксетина (Bandelow и др. 2002a; Price и др. 1996; Stahl и др. 1997).

Анксиолитический эффект может развиваться с задержкой в 2-4 недели (в некоторых случаях до 6 или 8 недель). Чтобы избежать гиперстимуляции и бессонницы препарат следует принимать утром или в полдень, за исключением пациентов, у которых та­кой режим терапии вызывает дневную сонливость.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина норадреналина (СИОЗСН)


Эффективность СИОЗСН венлафаксина и дулоксетина при определенных ТР была продемонстрирована в нескольких контролируемых исследованиях. В начале лечения побочные эффекты, такие как тошнота, беспокойство, бессонница или головная боль мо­гут снижать комплаентность. Кроме того, возможны сексуальная дисфункция, синдром отмены и другие побочные эффекты. Терапия венлафаксином и дулоксетином может приводить к умеренному, но длительному повышению артериального давления. Развитие противотревожного эффекта бывает отставленным на 2–4 недели, а в некоторых случаях и более.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА)


Эффективность ТЦА в лечении ТР и ОКР хорошо доказана, главным образом, для имипрамина и кломипрамина. Однако ТЦА систематически не исследовались при СФ.

Комплаентность, особенно в начале лечения, может быть низкой из-за побочных эффектов, таких как первоначальное усиление тревоги, сухость во рту, амблиопия, постуральная гипотония, тахикар­дия, седация, сексуальная дисфункция, нарушение психомоторной сферы (ограничение возможности управления автомобилем) и другие. Увеличение веса может быть проблемой при длительном лечении. Резкое прекращение терапии ТЦА может также вызывать синдром отмены, а фармакокинетические взаимодействия могут ограничить их использование у пациентов, получающих сопутствующее лечение. У пожилых пациентов следует мониторировать по­ явление сердечно-сосудистых побочных эффектов. Применения ТЦА следует избегать у пациентов с суицидальным риском из-за их потенциальной кардио- и ЦНС-токсичности при передозировке (Nutt, 2005). Для ТЦА частота побочных эффектов выше, чем для более новых антидепрессантов, таких как СИОЗС или СИОЗСН. Поэтому новые антидепрес­санты должны назначаться в качестве первого выбора до начала использования ТЦА.

Дозу следует титровать медленно до достижения уровня рекомендованной для лечения депрессии. Пациентам следует сообщать, что начало анксиолити­ческого эффекта препарата может быть отсроченным на 2-4 недели (в некоторых случаях до 6 недель, а для ОКР – еще больше). В течение первых 2 недель побочные эффекты могут быть более выраженными. Кроме того, в течение первых дней лечения могут возникать нервозность или усиление симптомов тревоги.

Модулятор кальциевых каналов Прегабалин


Эффективность Прегабалина показана в исследованиях при ГТР и СФ. Анксиолитические эффекты препарата объясняют его мощным связыванием с α2-δ-субъединицей белка потенциал-зависимых кальциевых каналов в тканях центральной нервной системы (Bandelow и др., 2007c).

Основные побочные эффекты включают головокружение, седацию, сухость во рту, амблиопию, ослабление координации и торможение психомоторной и когнитивной сферы. В доклинических и клинических исследованиях не наблюдалось риска для формирования зависимости.

Обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (ОИМАО) Моклобемид


Результаты исследований с ОИМАО моклобемидом являются неоднородными.

Хотя эффективность моклобемида при СФ была продемонстрирована в двух плацебо-контролируемых исследованиях, в двух других – не было установлено различий с плацебо, а пятое исследование показало только незначительную эффективность.

При ПР моклобемид оказался неэффективным в двойном слепом исследовании, но в исследовании с активным препаратом сравнения продемонстриро­вал сопоставимую эффективность. Чтобы избежать гиперстимуляции и бессонницы, необходимо назначать препарат утром или в полдень.

Бензодиазепины


Эффективность бензодиазепинов при ТР показана во многих клинических контролируемых исследовани­ях. Анксиолитический эффект начинается в пределах 30-60 минут после перорального или парентерально­ го применения. В отличие от антидепрессантов они не приводят к первоначальному усилению нервозности и в целом обладают хорошей переносимостью. Из-за угнетения ЦНС лечение бензодиазепинами может вы­зывать седацию, головокружение, удлинение времени реакции и другие побочные эффекты. Могут быть затронуты когнитивные функции и способность управлять автомобилем. Эти эффекты усиливаются при одновременном употреблении алкоголя. После длительного лечения бензодиазепинами (например, свы­ше 2–8 месяцев) может сформироваться зависимость (Bradwejn, 1993; Livingston, 1994; Nelson и Chouinard, 1999; Rickels и др., 1990; Schweizer и др., 1990b; Shader и Greenblatt, 1993; Smith и Landry, 1990). Особенно это касается предрасположенных пациентов (Schweizer и др., 1998). Реакции отмены имеют пик тяжести на 2-й день для бензодиазепинов короткого действия, и на 4–7-й день для бензодиазепинов с длительным периодом полувыведения (Rickels и др., 1990). Этим определяется возможность развития длительных ре­акций отмены, которые неотличимы от симптоматики, наблюдавшейся у пациента до использования бензо­диазепинов. Толерантность к анксиолитическому или другим эффектам по данным долгосрочных контролируемых исследований является редкостью (Nagy и др., 1989; Pollack и др., 1993; Rickels, 1982; Worthington и др., 1998).

Лечение бензодиазепинами бесспорно является безопасным и эффективным при краткосрочном использовании. Однако поддерживающая терапия требует оценки риска и пользы. Для пациентов с неэффективностью или непереносимостью других методов терапии длительное лечение бензодиазепинами мо­жет быть оправданным. Однако пациентам с анамне­зом злоупотребления бензодиазепинами, алкоголем или с другими токсикоманиями и зависимостями эти препараты не должны назначаться, или эти пациенты должны находиться под постоянным наблюдением специализированных отделений. КПТ может об­легчить отказ от бензодиазепинов (Otto и др., 1993; Spiegel, 1999).

Бензодиазепины могут также использоваться в комбинации с СИОЗС в течение первых недель до наступления улучшения настроения, чтобы ускорить проявление эффекта или подавить повышенную тревогу, которая иногда наблюдается в начале терапии СИОЗС (Goddard и др., 2001). У больных депрессией процент отказа от терапии был ниже, когда бензодиазепины добавлялись к лечению антидепрессантом (Furukawa и др., 2002).

Вообще, бензодиазепины следует использовать с регулярным режимом дозирования, а не по мере необходимости, p.r.n. (pro re nata). Только в ситуациях кратковременного стресса (например, путешествие самолётом или боязнь зубной боли), p.r.n. использо­ вание может быть оправдано.

Большое количество бензодиазепинов получили одобрение для лечения «тревожных состояний» или «тревожных рассторойств» до появления классифи­кации DSM-III. Однако в настоящем руководстве, рекомендации для бензодиазепинов ограничены диагнозами, определенными по DSM-или ICD.

Следует отметить, что бензодиазепины не эффек­тивны при депрессиях или ОКР.

5-HT1A - агонист буспирон


5-HT1A – агонист (азапирон) буспирон может быть эффективным для лечения симптомов ГТР, как показано в некоторых контролируемых исследованиях. При других ТР, результаты исследований были главным образом отрицательными. Побочные эффекты включают головную боль, головокружение, дурноту, беспокойство, усталость, парестезии и другое.

Антигистаминные препараты


Антигистаминный препарат гидроксизин был эф­фективен при ГТР во многих ДСПК исследованиях. Из-за седативного эффекта антигистаминные препараты следует использовать, когда наблюдалась неэффективность или непереносимость других препаратов. Опыт длительного лечения недостаточен. Не обнаруживается антидепрессивного эффекта, а также эффективности при ПР, социальном тревож­ном расстройстве, ПТСР или ОКР. Побочные эффекты включают седацию, антихолинергические эффекты при использовании больших доз, нарушения зрения, спутанность сознания, бред и другие.

Атипичные антипсихотики


В 1970-х и 1980-х, ТР часто лечили типичными ан­типсихотическими средствами, такими как галоперидол, флуспирилен, флупентиксол, сульпирид, хлор­протиксен, мельперон и др. в более низких дозах, чем используются в лечении шизофрении. Однако иссле­дования, выполненные с антипсихотиками в 1970-х и 1980-х у пациентов, страдающих «тревожными неврозами», имели ряд методологических недостатков. Кроме того, вызывали беспокойство поздние побоч­ные эффекты, развивающиеся в течение годовой терапии, которая, как правило, рекомендуется при ТР. В связи с этим, а также благодаря появлению других препаратов для лечения ТР, использование типичных антипсихотиков было прекращено.

Однако, согласно новым исследованиям, атипичный антипсихотик кветиапин оказался эффективным в виде монотерапии ГТР и может стать опцией для лечения ТР в будущем.

Во многих исследованиях атипичные антипсихо­тики использовались в качестве дополнительного ле­чения резистентных случаев ТР, ОКР и ПТСР.

Побочные эффекты атипичных антипсихотиков включают седацию, ортостатическую гипотонию, сексуальные дисфункции, метаболический синдром, экстрапирамидные эффекты и др.

Антиконвульсанты


Антиконвульсанты, включая карбамазепин, валь­проат, ламотриджин, топиромат и габапентин, пока­зали эффективность в предварительных исследованиях и требуют дальнейшего изучения. Однако они не используются в обычной практике.

Адренергические бета-блокаторы


Бета-блокаторы использовались при лечении ТР, так как они могут влиять на автономные симптомы тревоги, такие как сердцебиение, тремор и т.д. Однако доступные двойные слепые исследования не под­твердили эффективность бета-блокаторов при каком-либо ТР. Кроме того, пациенты с ТР часто страдают от пониженного давления или постуральной гипотонии, и эти состояния могут усугубляться бета-блокаторами.

Пропранолол, как было показано, облегчал вегетативные симптомы тревоги, такие как тремор у му­зыкантов с тревогой исполнения (страх сцены), но это состояние отличается от СФ.

Гомеопатические и растительные препараты


В некоторых странах растительные препараты, та­кие как настойка St. John или Валерианы используются в лечении ТР. Достаточных доказательств эффективности для этих препаратов нет и, напротив, оценка эффективности в доступных исследованиях указывает на утяжеление симптоматики (Hidalgo и др., 2007).

Таким образом, нет никакого доказательства эффективности для лечения гомеопатическими препаратами ТР, ОКР или ПТСР. Начальное улучшение при приеме этих соединений может возникать из-за эффекта плацебо, спонтанной ремиссии или тенденции возврата к норме. Травяные и гомеопатические препараты иногда используются в надежде на улучшение за счет этих неспецифических эффектов и на минимизирование возможных нежелательных эффектов. Однако эффекты плацебо как правило, не длительны, а возобновление или усиление симптоматики может привести к потере доверия к врачу. Кроме того, эти препараты не подверглись полноценной оценке безопасности (например, настойка St. John может вызвать кожные реакции, а экстракт Кава-Кава был изъят с рынка из-за возможной гепатотоксичности). Описания клинических случаев указывают, что они могут взаимодействовать с анксиолитиками и другими препаратами. Предписание этих составов мо­жет привести к значительным затратам для системы здравоохранения.

Преимущества и недостатки противотревожных препаратов


Ни один из доступных медикаментозных методов лечения нельзя рассматривать как идеальный для любого пациента. В таблице 1 рассматриваются риск и польза имеющихся препаратов. Вариант лечения следует выбирать индивидуально. Кроме того, надо принимать во внимание затраты на лекарства, оценивая их преимущества и недостатки.

Специальные лечебные рекомендации для различных ТР


В таблице 2 даны рекомендации для медикамен­тозного лечения ТР и ОКР. Эти рекомендации основаны на рандомизированных, двойных слепых клинических исследованиях и опубликованных в журналах экспертных оценках. Не все перечисленные препараты лицензированы по этим показаниям в каждой стране.

*Категории доказательности


А – Абсолютные доказательства, полученные в контролируемых исследованиях;
В – Ограниченные положительные доказательства, полученные из контролируемых исследований;
C1 – Доказательства из неконтролируемых ис­следований или описания клинических случаев/мнения экспертов;
C2 – Описание случаев;
C3 – Основаны на мнениях экспертов в соответствующей области или клиническом опыте;
D – Неоднородные результаты (положительные РКИ перевешиваются приблизительно равным количеством отрицательных исследований);
E – Отрицательные доказательства (большинство РКИ демонстрируют отсутствие превосходства по сравнению с плацебо);
F – Недостаточно доказательств (нет достаточного числа адекватных исследований, доказывающих эффективность или неэффективность препарата).

Уровни рекомендаций


1 – Категория A доказательства и хорошее соотношение риска – пользы
2 – Категория A доказательства и умеренное соотношение риска – пользы
3 – Категория доказательства B
4 – Категория доказательства C
5 – Категория доказательства D


Продолжение Рекомендаций будет опубликовано в следующем выпуске.
Полную библиографию см. на сайте журнала