Входя на эту страницу, Вы подтверждаете, что являетесь  медицинским работником.

Опыт применения амдоала (арипипразола) на этапе купирующей антипсихотической терапии

ФГБУ «Московский НИИ психиатрии Минздрава РФ»

РЕЗЮМЕ: В настоящей публикации обсуждаются некоторые важные вопросы, возникающие при проведении активной фазы антип­сихотической терапии. В качестве модели выбран случай из практики. На примере данного клинического наблюдения рассмотрены и проанализированы различные тактики купирующей терапии. Особое внимание уделено избыточной седации. Ее развитие является нега­тивным фактором, влияющим на комплаенс при проведении длительной терапии. Клиническое наблюдение демонстрирует возможность купирования острого психоза без достижения седации там, где не требуется контроля возбуждения и дезорганизованного поведения. Еще один аспект посвящен проблеме своевременной диагностики биполярного аффективного расстройства и назначения адекватной терапии.

КОНТАКТ: tsukarzi@gmail.com

Важнейшим параметром, определяющим выбор антипсихотика, является предполагаемое соотно­шение эффективности и переносимости препарата у конкретного пациента. Применение в ряде случаев избыточной терапии, особенно там, где не требуется ургентных мероприятий, контроля тяжелого возбужде­ния и агрессии, становится одним из ключевых факто­ров, отрицательно влияющих на последующий компла­енс. Данное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость дифференцированного выбора антипсихотического препарата на всех этапах лечения.

Пациент А., 29 лет. Наследственность психопато­логически не отягощена. Мать - легко ранимая, чув­ствительная, тревожная. Занимается домашним хо­зяйством и воспитанием детей. Отец - вспыльчивый, обидчивый, при этом обязательный, организованный в делах, любящий точность и порядок. Родился пер­вым в семье из троих детей. Имеет двух младших се­стер. Беременность у матери протекала с токсикозом в первом триместре. Роды срочные, физиологичные. Родился весом 3 кг 100 г, закричал сразу. Раннее психофизическое развитие без особенностей. Ходить и говорить начал вовремя. Детские дошкольные уч­реждения не посещал. Рос активным, общительным ребенком. В детстве любил шумные, подвижные игры со сверстниками. В школу пошел с семи лет, адаптировался достаточно быстро. Учился хорошо, учеба да­валась легко. Однако выполнение домашних заданий требовало постоянного контроля старших, не любил читать. В компании сверстников никогда не был лиде­ром. С детства увлекался различными видами спорта, достаточно серьезно и длительно занимался тенни­сом. Практически ежедневно посещал тренировки, в летние периоды ездил на сборы, в том числе зару­бежные. Однако при хорошем уровне техники и подго­товки на соревнованиях часто выступал неудачно. Со слов родных, очень сильно волновался, «перегорал», при ошибках, пропусках мяча во время матча расстра­ивался, не мог в дальнейшем собраться. Пубертатные изменения с 13 лет. С этого периода по характеру не менялся. Однако родители отмечают, что примерно с этого времени оказался под влиянием сверстников, склонных к асоциальному поведению, где пациента «использовали» в качестве источника денег. В их компании вскоре начал курить, снизилась успеваемость, пропускал тренировки. После повторных алкогольных эксцессов по инициативе родителей был переведен в частную школу-интернат с проживанием в нем в те­чение рабочей недели. Перевод изначально оказал положительный эффект: хорошо учился, занимался спортом. Тем не менее через год обучения (когда па­циенту было 16 лет) сблизился в интернате с более старшими сверстниками. В их компании стал эпизо­дически, один-два раза в неделю (преимущественно в выходные) употреблять каннабиоиды. В состоянии интоксикации ощущал «выраженный подъем настро­ения... прилив энергии.», также отмечались доста­точно короткие эпизоды, которые пациент называет «иллюзорным восприятием». Галлюцинаторные пере­живания при интоксикации отрицаются. С осени 2008 г. после окончания каникул прием наркотиков возобно­вился. По времени он совпал с общим изменением со­стояния: стали отмечаться сокращение потребности во сне, повышение умственной и физической работоспо­собности. Пациент сообщает, что в тот период ощущал себя среди друзей «заводилой», лидером, легко зна­комился и общался с девушками, был «полон планов и идей». Продолжал прием каннабиоидов, в наступив­шие осенние каникулы курил их практически ежеднев­но. С этого периода состояние стало быстро утяжелят­ся: практически не спал, не мог долго удержаться на одном месте, постоянно находился в движении. Также ощущал, что окружающая обстановка «какая-то нео­бычная... как будто происходит какой-то розыгрыш.», казалось, что незнакомые люди знают пациента, в их разговорах по обрывкам фраз слышал, что «его об­суждают». А по взглядам, определенным движениям глаз, морганиям понимал, что его поддерживают или осуждают. В дальнейшем стало казаться, что «он на­ходится в центре событий планетарного масштаба, от него зависят судьбы страны и Земли», ощущал, что «его мозг подключен к гигантскому суперкомпьютеру». Пациент, передвигаясь за рулем скутера, совершал необычные маневры и развороты. Был задержан со­трудниками полиции, при этом вел себя нелепо. По­сле осмотра бригадой «Скорой помощи» пациент был госпитализирован в психиатрическую больницу. При поступлении был возбужден, выкрикивал угрозы, про­дуктивный контакт с ним был затруднен, согласие на госпитализацию не дал. В первые трое суток оставался крайне возбужденным, пытался ногами выбить дверь. Однократно применялась фиксация. Получал паренте­ральную терапию галоперидолом в комбинации с ди­азепамом. В первые сутки 50 мг галоперидола и 15 мг диазепама, в последующие 4 дня доза галоперидола была постепенно снижена до 30 мг/сут, а диазепам - до 5-10 мг/сут. В дальнейшем был переведен на те­рапию зуклопентиксолом-ацетатом 100 мг в/м через день. Получил три инъекции зуклопентиксола ацетата, после чего был осуществлен переход на пероральную форму препарата в дозе 50 мг/сут. Также проводилась терапия бипериденом 8 мг/сут. На фоне лечения от­мечалась отчетливая положительная динамика в виде редукции возбуждения и упорядочивания поведения в течение первой недели терапии. В последующие 2 недели отмечалась существенная редукция психотической симптоматики. На момент выписки через 3 не­дели госпитализации состояние больного можно было расценить как существенное улучшение с редукцией симптомов психоза и формированием к ним критиче­ского отношения. В этот период больной связывал раз­витие симптоматики непосредственно с употреблени­ем психоактивных веществ. Впоследствии их прием полностью прекратил. Дома сохранялись несколько повышенное настроение, гиперактивность. В амбула­торных условиях принимал зуклопентиксол 25 мг/сут и депакин 600 мг/сут, а также небольшие дозировки биперидена (точных данных нет). В течение двух-трех недель настроение постепенно выровнялось, при этом стал много спать, ощущал сильную заторможенность в течение дня. В дальнейшем с конца зимы 2009 г. со­стояние вновь стало постепенно меняться: появилось ощущение «тупости» в голове, стало трудно понимать смысл прочитанного. Одновременно ощущал сильную «неуверенность», перестал получать удовольствие от привычных занятий, избегал встреч со сверстниками («не знаю, о чем говорить»... «они увидят, что я нездо­ров»). Самостоятельно прекратил прием терапии, свя­зывая с ней свое состояние. Практически полностью перестал выходить из дома, испытывал выраженную потливость, ощущал сердцебиения. Периодически испытывал суицидальные мысли без конкретного содер­жания («лучше так не жить.»). В дальнейшем состоя­ние самостоятельно несколько облегчилось, однако все вышеперечисленные жалобы и клинические прояв­ления сохранялись до сентября 2009 г., когда симптоматика спонтанно разрешилась. Приступил к занятиям в институте. После непродолжительного (две-три не­дели) «светлого промежутка» вновь стал повышенно активен, мало спал, ощущал прилив энергии, знако­мился с девушками, посещал ночные клубы, где регулярно употреблял алкоголь. Консультировался по инициативе родных с психиатром, однако назначенную амбулаторную терапию вальпроатом натрия и кветиапином практически не принимал.

Состояние продолжало утяжеляться: спал по 1-2 ч, раскладывал по специальной схеме и вновь собирал вещи в комнате, рисовал сложные схемы, смысл ко­торых объяснить не мог. Был госпитализирован в пси­хиатрический стационар (ноябрь-декабрь 2009 г.). В первые дни был возбужден, постоянно находился в движении, просил о выписке, однако после угово­ров соглашался «остаться на несколько дней». В от­ношении симптоматики был малодоступен, однако сообщал, что при передвижениях по городу его «ведут, прикрывают», так как он «особое лицо», специально включают светофоры, мигают машины. Подтверждал ощущение контроля над мыслями и наличие чужих мыслей в голове, однако при этом наличие голосов от­рицал. Проводилась терапия оланзапином до 30 мг/сут парентерально, а затем перорально с постепенным снижением дозы до 20 мг/сут, также получал вальпроат натрия 1200 мг и клозапин 25 мг на ночь. Отмечалась отчетливая положительная динамика с редукцией пси­хотической симптоматики в течение двух недель. Паци­ент тяготился условиями стационара и после двух не­дель госпитализации был переведен в режим дневного стационара, а еще через две недели был выписан. На момент выписки сохранялось несколько повышенное настроение, об имевших место ранее психотических переживаниях рассказывал неохотно, говорил, что «ему стыдно об этом говорить... опять заболел.».

В течение месяца после выписки настроение выровнялось. Продолжал прием вальпроата натрия 1000 мг/сут и оланзапина 10 мг/сут. По мере стаби­лизации состояния стал предъявлять жалобы на раз­витие седации. После титрации оланзапина до мень­ших дозировок эти жалобы сохранялись и прошли лишь после его вынужденной отмены в апреле 2010 г. 

С мая 2010 г. стал сообщать о сниженном настроении, «чувстве неуверенности». Ограничил общение близкими друзьями, выходные проводил дома. При этом продолжал учебу в институте, посещал спорт­зал. Занимался с психотерапевтом, в течение двух месяцев проводилась терапия сертралином в дозе 100 мг/сут. К ноябрю 2010 г. состояние выровня­лось, продолжал прием вальпроата натрия в дозе 1000 мг/сут

Состояние оставалось стабильным до февраля 2012 г., когда после разрыва с девушкой тяжело пережи­вал ситуацию, нарушился сон. В последующие дни стал подавлен, испытывал страх выходить из дома. При об­ращении к психиатру сообщал, что «виноват перед все­ми. просил прощения.», также сообщал о «неизбеж­ности предстоящего наказания за грехи.». Сообщал об ощущении «слежки за ним. жучков в квартире . про­слушивания телефона.». Говорил о присутствии «чужих мыслей в голове, которые принадлежат бесам». «Все люди знают, в том числе и доктор, что через несколько дней состоится его казнь. возможно, она произойдет на улице и будет демонстрироваться в прямом эфире по ТВ.». По инициативе и согласованию с родными ле­чение проводилось в амбулаторных условиях. Пациент настойчиво просил не назначать препараты с седатив­ным эффектом. К проводившейся терапии вальпроатом натрия в дозе 1000 мг/сут был присоединен арипипразол (амдоал) вдозе 15 мг/сут, а со второго дня терапии - 20 мг/сут. Также в течение недели получал зопиклон 7,5 мг на ночь. В течение первых дней терапии отмеча­лись уменьшение тревоги и нормализация сна. К концу первой недели терапии пациент сообщает о снижении интенсивности переживаний, стал заниматься домаш­ними делами. В течение последующих полутора-двух недель психотическая симптоматика полностью разре­шилась с формированием критики. Пациент возобновил учебу в институте. Сохранялись сниженное настроение и активность. Эти проявления полностью редуцирова­лись в течение последующих двух месяцев. Пациент продолжал получать вальпроат натрия 1000 мг/сут, доза амдоала была снижена до 15 мг/сут.

КАТАМНЕЗ. В течение последующего года состоя­ние было стабильным. С ноября 2012 г. (через 9 меся­цев терапии) доза амдоал была снижена до 7,5 мг/сут, дозировки вальпроата натрия сохранились прежними.

В конце февраля 2013 г. после отдыха в горах стал повышенно активен, вновь ощущал прилив сил, сократился сон, писал бизнес-планы о развитии собствен­ных бизнес-проектов. Доза амдоала была повыше­на до 30 мг/сут, вальпроата натрия - до 1250 мг/сут. Наблюдалось развитие акатизии, которая была купиро­вана присоединением анаприлина 40 мг/сут. В течение месяца терапии наблюдалась постепенная стабилиза­ция состояния. С конца апреля доза амдоала была сни­жена до 20 мг/сут, анаприлин отменен, доза вальпроата натрия снижена до 1000 мг/сут. С июня доза амдоала была снижена до 15 мг/сут, а с июля - до 10 мг/сут. Дан­ная терапия продолжается по настоящее время.

Разбор и обсуждение клинического случая


Заболевание развилось у личности с преоблада­нием зависимых, а также сенситивных черт, на фоне злоупотребления каннабиоидами. Заболевание мани­фестировало в юношеском возрасте с развития психо­за маниакально-бредовой структуры. На первом этапе клиническая картина определялась симптоматикой развернутой мании с приподнятым аффектом, отчет­ливым идеомоторным ускорением и инсомническими расстройствами. По мере утяжеления состояния отмечалось развитие и нарастание дезорганизации поведения, скачки идей, а также присоединение пси­хотических симптомов. Психотическая симптоматика также утяжелялась и усложнялась во времени. Изна­чально она была представлена явлениями аффектив­но-бредовой дереализации, бредом инсценировки и явлениями иллюзорного галлюциноза. Постепенно наблюдалось усиление ее тяжести, формирование фантастического, грандиозного масштаба бреда, при­соединение бредовых идей величия, что позволяет расценить статус на тот момент как экспансивную парафрению. Состояние характеризовалось достаточной остротой симптоматикой, потребовавшей недобро­вольной госпитализации и ургентных терапевтических мероприятий по купированию возбуждения. Прове­дение активной антипсихотической терапии привело к достаточно быстрой редукции психоза с последую­щим персистированием резидуальной маниакальной симптоматики. Следует отметить, что по завершении фазы у больного сформировалось полноценное крити­ческое отношение как к психозу в целом, так и к прояв­лениям мании. Однако в дальнейшем течение заболе­вания приняло черты континуальности с практически безремиссионным течением в последующие 2 года с непрерывной сменой циркулярных фаз: депрессии, вновь психотической мании, а затем опять депрессии. Таким образом, мы видим быстрое развитие социаль­ной дезадаптации пациента уже в первые годы бо­лезни. Кроме того, необходимо отметить усложнение структуры психотических эпизодов, увеличение удель­ного веса психических автоматизмов и других про­явлений синдрома Кандинского - Клерамбо, а также появление психотических симптомов, неконгруентных доминирующему аффекту. Все это, конечно, не долж­но ставить под сомнение диагноз «биполярное аф­фективное расстройство I типа». Он основывается на установлении ключевой роли циркулярного аффекта в течении заболевания. Во всех психотических эпизо­дах их развитию предшествовал период, когда наблюдалась только аффективная симптоматика. Также она верифицировалась после разрешения психотических переживаний. Преимущественно чувственно-бредо­вый характер психотических переживаний, их кататимность, а также полноценный выход с формированием критики дополнительно свидетельствуют в пользу би­полярного аффективного расстройства.

Вместе с тем анализ течения первых лет болезни свидетельствует о вероятном неблагоприятном прог­нозе течения. Дополнительным важнейшим фактором на этом этапе являлся плохой комплаенс. В первую очередь он был связан с высокой чувствительностью больного к развитию седации, ее плохой переносимо­стью. Этот фактор играл существенную роль не только при длительной, но и при купирующей терапии. Отме­тим, что этот частный факт согласуется с существую­щими подходами к антипсихотической терапии. В качестве ремарки можно предположить, что во время лечения первого психоза наряду с седацией у пациента развивалась нейролептическая дисфория. Ее наличие также является важным фактором, отрицательно влия­ющим на комплаенс. Тем не менее данный клинический случай внушает определенный терапевтический опти­мизм, поскольку неблагоприятные тенденции течения были преодолены тщательно подобранным лечением. Им оказалась комбинация нормотимической терапии с арипипразолом (амдоалом).

В данном случае мы видим демонстрацию возмож­ности успешного купирования острой психотической симптоматики арипипразолом (амдоалом). Выбор его также был обоснован с учетом большого удельного веса депрессивной симптоматики в структуре психо­за. Повторно у данного пациента амдоал применял­ся для купирования маниакального состояния, при­чем это потребовало применения более высоких доз в сравнении с применявшимися при лечения психоза. Наконец, последнее, что следует отметить: в данном клиническом случае для обеспечения профилактиче­ского эффекта одного нормотимика с необходимо­стью аугментации антипсихотиком недостаточно.

 

Список литературы

1. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Алфимов П.В. Алгоритмы биологической терапии шизофрении // Современная терапия психических расстройств. - 2014. - № 1. -  С. 27-36.
2. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Алфимов П.В., Ушкалова А.В., Шафаренко А.А.  Алгоритмы биологической терапии биполярного аффективного расстройства //  Современная терапия психических расстройств. - 2014. - № 4. - С. 32-40.


Case report of amdoal (aripiprazole) for the acute psychosis treatment

Tsukarzi E.

Moscow Research Psychiatric Institute Minzdrava Rossii

SUMMARY: In this paper, we discuss some important issues that arise during the active phase of antipsychotic therapy. As a model case study was selected. On an example of this clinical case discusses and analyzes various acute antipsychotic treatment strategies. Particular attention was given to excessive sedation. Development of sedation is an important negative compliance factor in long-term therapy. Clinical case demonstrates the possibility of relief of acute psychotic symptoms without achieving sedation where not required agitation and disruptive behavior control. Another aspect deals with the problem of early diagnosis of bipolar affective disorder and destination of adequate therapy.

KEY WORDS: antipsychotic therapy, acute treatment, psychotic depression, long-term treatment, sedation, complianue, aripiprazole.

CONTACTS: tsukarzi@gmail.com