Входя на эту страницу, Вы подтверждаете, что являетесь  медицинским работником.

Неотложная помощь при агрессивном поведении

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России

II. Ведение пациентов

РЕЗЮМЕ. Статья является второй из двух публикаций, посвященных агрессии как ургентному состоянию в психиатрии. В работе анализируются различные аспекты ведения пациентов с агрессивным поведением. Автором проведен анализ применения фармакологических и нефармакогенных методов контроля агрессии. Особое внимание уделено методикам быстрой транквилизации, преимуществам и ограничениям их применения. Предлагаемый алгоритм терапевтических мероприятий при агрессивном поведении исходит из последовательности принимаемых клинических решений, направленных на предупреждение повторных эпизодов агрессии.

КОНТАКТ: e-mail: tsukarzi@gmail.com

Способность быстро, эффективно и безопас­но купировать возбуждение и проявления агрессии у пациента является своеобразной проверкой на зре­лость и профессиональную квалификацию для врачей и среднего медперсонала [1,3, 4, 72]. Высокие риски, ответственность каждого клинического решения определяют необходимость стандартизации тактики ведения больных с агрессией и деструктивным пове­дением. Тактика ведения пациентов с агрессивным поведением основана на одновременном выполнении двух основных задач: обеспечения безопасности и проведения диагностической оценки (табл. 1).

Проявления агрессии при наличии психического расстройства являются показанием для ургентной госпитализации [2, 6, 8, 59]. Соответственно, об­следование и лечение таких пациентов проводится в условиях психиатрического стационара. Поэтому первым важным аспектом в организации психиатри­ческой помощи являются архитектура и оборудова­ние отделения и врачебных кабинетов [9,17, 74]. Они должны быть подчинены основной цели: обеспече­нию безопасности других пациентов, медперсонала, а также самого больного с агрессивным поведением или с его высоким риском. Другое требование к ус­тройству психиатрического отделения: оно должно быть просторным и уютным. Известно, что возбуж­денным пациентам требуется больше свободного пространства [26]. Кроме того, более свободные, просторные условия дают больному ощущение собс­твенной безопасности [18, 61].

Для обеспечения безопасности персонала и па­циента необходимо строго придерживаться правил оборудования врачебных кабинетов  (ординатор­ских), где проходят консультации потенциально агрес­сивных больных. Они достаточно просты и важны:
• кабинет должен быть большим, уютным и не изолированным. Это позволит персоналу при необ­ходимости быстро оказать помощь. Идеально, если имеются два выхода из кабинета. В случае если вы­ход один, рабочее место врача находится между па­циентом и выходом;
• наличие «тревожной» кнопки;
• мебель должна быть достаточно массивной, чтобы ее было трудно сдвинуть;
• стул, на котором сидит врач, должен быть лег­ким. Он может использоваться в качестве защиты, в этих же целях могут использоваться мягкие пред­меты (подушки и т.д.);
• никаких «лишних» предметов на столе и в каби­нете (ручки, статуэтки, пепельницы и т.д.);
• одежда врача: желательно снять очки, галстук и ювелирные украшения.

Осмотр пациента, клиническое обследование, а также применение терапевтических техник де-эскалации осуществляются, если это возможно, без при­сутствия других лиц [41,42]. Важно придерживаться следующих правил общения с возбужденными и по­тенциально агрессивными больными:
1) при отсутствии кабинета, отвечающего требо­ваниям безопасности, используйте для беседы от­крытое пространство внутри отделения;
2) займите в комнате наиболее безопасное мес­то, удобное для выхода. Пациент также должен иметь возможность беспрепятственно покинуть ка­бинет. Необходимо, чтобы дверь была постоянно открыта - это успокоит психотических больных и облегчит в случае необходимости выход из поме­щения персонала;
3) убедитесь в отсутствии оружия у больного. При подозрениях о его наличии немедленно вызы­вайте охрану/полицию;
4)никогда не подходите к больному сзади, при­ближайтесь не быстро и очень спокойно. Также ни­когда не поворачивайтесь к пациенту спиной;
5) соблюдайте безопасную дистанцию, на рас­стоянии длины 1-2 вытянутых рук, располагаясь ли­цом к пациенту, при этом больной будет лучше ви­деть врача и чувствовать себя в большей безопас­ности. Убедитесь в возможности в любой момент быстро покинуть помещение либо нажать «тревож­ную кнопку»;
6) избегайте конфронтации, не смотрите посто­янно прямо в глаза. Старайтесь использовать ней­тральное выражение лица и интонации голоса, со­хранять расслабленную позу. Не скрещивайте руки перед собой, а также не держите их за спиной;
7) если врач не уверен в себе, несколько расте­рян, это не должен видеть или чувствовать пациент - в данном случае целесообразно прервать общение;
8) в случае если кто-либо из присутствующих яв­ляется раздражителем для больного, постарайтесь его удалить;
9) не оставляйте пациента одного;
10) внимательно и непрерывно наблюдайте за пациентом и слушайте его. Первые признаки изме­нения состояния, его ухудшения обычно проявляют­ся в речи и моторике пациента.

Особенно важным является грамотное построе­ние беседы с больным. Необходимо соблюдать ряд основных принципов [1,31,34,51 ]. Для установления общения в начале беседы необходимо представить­ся и кратко объяснить то, что вы собираетесь делать. Старайтесь задавать простые вопросы, использо­вать короткие и четкие предложения. Желательно предложить больному удобно сесть, спросить, не хо­чет ли он пить. Используйте доверительный, но при этом формальный стиль разговора. Постарайтесь объяснить пациенту, что с ним случилось и где он на­ходится. Расскажите о планируемых диагностических и лечебных процедурах. Обсудите с пациентом возможность проведения лечения. Избегайте быть спро­воцированным. Старайтесь соглашаться с пациентом, не высказывайте своего несогласия. Поддерживай­те контакт с пациентом глазами, внимательно, с участием слушайте его, попытайтесь выяснить, чего он в настоящий момент хочет. Если просьбы больного неразумны - не отказывайте в категорической форме либо отложите их рассмотрение.

В начале беседы старайтесь задавать больному эмоционально индифферентные вопросы. Отложите более деликатные темы. Задайте их тогда, когда ус­тановятся первые элементы терапевтического аль­янса. Постарайтесь выяснить истинную мотивацию агрессии. Объясните абсолютную неприемлемость агрессии.

В случаях угрозы появления агрессии прекратите контакт глазами, смотрите немного в сторону, сохра­няйте нейтральное выражение лица, прекратите раз­говоры о лечении, незаметно для больного позовите сотрудников охраны.

Очевидно, что в некоторых случаях, особенно у психотических больных и у пациентов с органи­ческими заболеваниями ЦНС, вербальные техники де-эскалации и вообще беседы с пациентами могут быть абсолютно неэффективны и даже невозможны [2, 27]. Вместе с тем, даже острый психотический больной может положительно отреагировать на ус­тановление адекватного контакта с медперсоналом [1]. Негативное, неприязненное отношение к больно­му со стороны персонала, обнаруживаемое в любой форме, категорически неприемлемо. Его результа­том может быть «контрперенос» и, как следствие - возрастающий риск агрессии [46].

Понятно, что вероятным объектом агрессии и на­силия может становиться персонал отделения. Про­воцирующим фактором могут являться конфликты, вызванные, в частности, отказом в выписке или ли­шением определенных привилегий. Риск агрессии повышается при авторитарном стиле поведения мед­персонала и низкой его толерантности. Также небла­гоприятно в плане риска агрессии одновременное совместное пребывание большого числа пациентов с сопутствующим диагнозом расстройства личности или злоупотреблением ПАВ.

С целью скорейшего установления доверительных отношений с больным, терапевтического альянса не­обходимо проявлять эмпатию, гибкость во время бе­седы и стараться фокусироваться на запросах боль­ного [31]. Ложь пациенту, равно как и невыполнение ранее данных обещаний, абсолютно неприемлемы. Старайтесь не ставить больного в ситуацию выбора и не вступайте с ним в конфронтацию. Предложите помощь в обсуждении вопросов лечения. Обсуди­те прошедший эпизод с агрессивным поведением, дайте варианты альтернативных действий в данной ситуации, в том числе использования навыков сов­ладения. Оцените наличие острого или хронического факторов дистресса.

К сожалению, не исключены ситуации, когда врач может оказаться один на один с пациентом, который начинает проявлять физическое насилие. В случае если врач при этом не может немедленно покинуть помещение, необходимо придерживаться следую­щих правил:
• отойти в сторону, не стоять к больному лицом;
• руки должны быть готовыми к защите;
• ноги для защиты и ударов не используются;
• используйте для защиты стулья, матрацы, по­душки и т.д.;
• применяйте силу, если больной наносит удары или пытается вас схватить;
• контролируйте руки больного, если он пытается схватить вас за волосы;
• быстро прижмите подбородок, если пациент пытается душить.

На практике возможна ситуация, когда пациент с возбуждением и агрессией вооружен. Для этих чрезвычайных случаев должна быть напечатанная доступная инструкция для персонала с контактными телефонами и алгоритмом действий. В любом слу­чае в этой ситуации всегда нужна помощь (полиции/ охраны, других сотрудников). Также необходимо вы­полнять следующие правила: держаться на безопас­ном расстоянии, попытаться установить вербальный контакт и уговорить положить оружие. Если пациент положил оружие, то в его присутствии не нужно его поднимать и брать.

Эпизоды агрессии, насилия в психиатрическом отделении традиционно относятся к чрезвычайным происшествиям и становятся предметом анализа. Основной целью работы создаваемых по данным событиям внутренних комиссий психиатрического учреждения является поиск ошибок и виновных. При этом важнейший аспект - образовательный - как правило, в дальнейшем упускается. Очевидно, что подобные эпизоды должны стать моделями-сцена­риями (случаями из практики) для обучения врачей, среднего и младшего медперсонала.

Еще один аспект, связанный с реакцией на прошед­шие чрезвычайные события внутри отделения с пози­ций взаимоотношений персонала и пациентов. Чаще эти эпизоды не обсуждаются («как будто ничего не было»). Вместе с тем для формирования благоприятного климата внутри отделения желательно обсужде­ние с пациентами этих эпизодов с объяснением причин необходимости применявшихся действий (фиксация, инъекции лекарственных препаратов и др.).

Быстрая транквилизация (БТ)


БТ, или «ургентная седация» - фармакологическая методика достижения быстрого успокоения возбуж­денного и агрессивного больного. Следует понимать, что термины БТ и «быстрая нейролептизация» (БН) не тождественны. Под БН во второй половине прошлого века понималось проведение антипсихотической те­рапии изначально в максимально разрешенных дозах для предположительно более быстрого и глубокого эффекта. Для лучшего понимания эффектов БТ необ­ходимо опять же обратиться к терминологии, а имен­но к определениям «успокоение», «легкая седация», «глубокая седация» и «анестезия». Успокоение пред­ставляет собой редукцию тревоги и возбуждения. Легкая седация - достижение состояния покоя с ре­дукцией психомоторной активности при сохранении речевого контакта в полном объеме. Глубокая седа­ция сопровождается угнетением сознания, психомо­торной активности и прогрессивным сохранением речевого контакта. Анестезия - состояние, следую­щее за глубокой седацией. Сопровождается отклю­чением сознания, аналгезией, мышечной релакса­цией, угнетением дыхания, ослаблением рефлексов. Состояние требует наблюдения анестезиолога. При проведении БТ желательно, чтобы терапевтический эффект был достигнут на уровне успокоения или лег­кой седации. Однако при необходимости допускает­ся достижение глубокой седации и даже анестезии [63]. Вместе с тем в ряде зарубежных руководств по БТ достижение глубокой седации и даже сна являют­ся нежелательными эффектами БТ [39].

В настоящее время БТ для купирования возбуж­дения и дезорганизованного поведения использует­ся при безуспешности применения стандартных фар­макологических и нефармакогенных (поведенческая терапия и методики психологической деэскалации) методов лечения в качестве терапии «последней ли­нии выбора». Однако при проявлениях агрессии вви­ду высоких рисков применение БТ предпочтительно уже на первых этапах оказания помощи (см. табл. 1).

К сожалению, сложившиеся правила применения данной методики не имеют существенной доказатель­ной базы. Они сформулированы преимущественно с учетом клинического впечатления и теоретических предпосылок из-за крайней сложности проведения контролируемых исследований при ургентных состо­яниях. Только в трех систематических обзорах прове­денный анализ эффективности антипсихотиков для БТ соответствует высокому уровню доказательности. Они были посвящены применениюдроперидола, клотиапина и зуклопентиксола ацетата [25, 28, 35, 51]. К сожалению, практическая значимость этих данных ограничена, так как клотиапин с производства снят, а применение дроперидола ограничено. Тем не ме­нее оба препарата показали высокую эффективность при БТ с оговорками о необходимости дальнейших исследований. Некоторое ограничение применения зуклопентиксола ацетата именно как средства для быстрой транквилизации связано, по мнению авто­ров, с более медленным началом действия [35, 51 ].

Как известно, для БТ могут использоваться как антипсихотики, так и бензодиазепины. В некоторых работах проводилось прямое сравнение антипсихо­тиков и бензодиазепинов, а также их комбинации при психотическом возбуждении [14, 30, 36, 51, 62, 69]. В широком понимании оба класса препаратов оказа­лись в равной степени эффективны, при том, что на­чало действия бензодиазепинов развивалось быстрее [9, 12, 51]. Вместе с тем при наличии психотической симптоматики назначение для контроля агрессии антипсихотиков одновременно является началом лече­ния психоза. При комбинировании препаратов (обыч­но это галоперидол и лоразепам, а в отечественной практике - диазепам) эффективность существенно повышается [37, 69]. Изначальный выбор комбинированной терапии оправдан, когда мы знаем по пре­жнему опыту, что больной может слабо отреагировать на монотерапию. Другим вариантом являются случаи, когда принуждение к инъекции требует значительных усилий персонала и повторную инъекцию при необхо­димости через 30 минут сделать будет очень трудно. В этом случае клиническое решение останавливается на комбинированной терапии, обладающей более по­тенцированным эффектом.

Наиболее оптимальным при БТ является парен­теральный внутримышечный путь введения препа­ратов. Внутривенное введение в настоящее время из-за соображений безопасности повсеместно не ре­комендуется, хотя допустимость его применения не отрицается. Необходимо отметить, что в отдельных исследованиях показана более высокая эффектив­ность внутривенного введения бензодиазепинов для достижения седации как в комбинации с галоперидолом, так и без [22, 69]. Безусловно, следует помнить, что при комбинированной терапии оба препарата должны вводиться раздельно.

Анализ литературных данных свидетельствует о том, что для БТ могут применяться многие антип­сихотики первого поколения [32, 33, 45, 55, 56, 64, 65]. Обобщая, можно выделить 2 стратегии БТ: ис­пользование высокопотентных (инцизивных) и низ­копотентных (седативных) нейролептиков (табл. 2). Кроме того, существуют 2 тактики режима дозиро­вания препаратов: БТ в низких и высоких дозах (см. табл. 2). В качестве высокопотентного нейролептика на практике чаще используется галоперидол, а низ­копотентного - хлопромазин. Так же как и в случае с бензодиазепинами, наличие психоза предопределяет выбор в пользу высокопотентных нейролептиков. Тем не менее, окончательное клиническое решение основывается на оценке возможных рисков, в пер­вую очередь ЭПС и ортостатической гипотензии. При высоком риске развития ЭПС выбор должен останав­ливаться на седативных нейролептиках, а при чувс­твительности к ортостатическим реакциям несколько более предпочтительно назначение галоперидола.

При применении БТ в низких дозах разовая доза галоперидола составляет 5 мг, интервал введения 4-8 часов, суточная доза 15-30 мг. Методика с высо­кими дозами допускает использование в качестве разовой дозы 10 мг галоперидола, интервал введе­ния 30 минут, допустимая суточная доза 45-100 мг. Считается, что для большинства больных при БТ тре­буемая доза галоперидола распределяется в интер­вале от 15 до 60 мг [69]. Вместе с тем в некоторых современных руководствах регламентируется не пре­вышать суточную дозу галоперидола выше 30 мг [59]. При применении других препаратов для БТ исполь­зуются эквивалентные дозы. Как уже было отмечено, низкопотентные антипсихотики реже рекоменду­ются для БТ. Их преимущество над галоперидолом по уровню седации успешно компенсируется его комби­нацией с бензодиазепинами. Хлорпромазин обычно является препаратом выбора при данной методике. Рекомендуется изначальное введение тестовой дозы 10-25 мг для мониторинга ортостатической гипотен­зии. Если их нет, хлорпромазин назначается каждые 4 часа 75 мг (в низких дозах по 25 мг) в максималь­ной суточной дозе 400 мг. Не рекомендуется вводить в одном шприце более 3 мл (75 мг) из-за риска разви­тия местного раздражения.

Бензодиазепины также могут использоваться для БТ как средство монотерапии, так и в комбинации с антипсихотиками (см. табл. 2). Их применение в качест­ве монотерапии целесообразно при непсихотическом возбуждении. В некоторых случаях (примерно у 1% больных) возможно развитие парадоксальных реакций с усилением возбуждения [29]. Для БТ преимуществом выбора обладают бензодиазепины с более коротким периодом полувыведения: лоразепам и, с определен­ными оговорками, диазепам. Лоразепам обладает су­щественно более коротким (12 ч.) в сравнении с диа­зепамом периодом полувыведения и, соответственно, более низкой кумуляцией при повторных введениях. Кроме того, благодаря своим фармакокинетическим свойствам седативный эффект лоразепама развивается быстрее, характеризуется стойкостью и большей мощностью [15]. Следует отметить, что в ряде руко­водств по БТ специально указывается, что использова­ния диазепама для БТ следует избегать [56].

Бензодиазепины для БТ, в отличие от антипсихотиков, могут применяться как парентерально, так и перорально (см. табл. 2). Однако предпочтение так­же отдается внутримышечному или внутривенному введению из-за более быстрого достижения седации (различие в 1-1,5 часа) [50]. При пероральном при­менении интервалы между приемами составляют 4-6 ч., вто время как при внутримышечном введении он должен быть не менее 2 часов. Разовая доза лора­зепама составляет 2-4 мг, а суточная не более 10 мг. При применении диазепама разовая доза - 5-10 мг, а суточная до 60 мг. В отдельных руководствах до­пускается одномоментное введение 20 и даже 30 мг диазепама [1]. При внутривенном введении вводится 2 мг лоразепама или 5-10 мг диазепама медленно в течение 60 сек. При необходимости введение повто­ряется в этой же дозе через 10 мин. Следует помнить, что указанием для внутривенного пути введения яв­ляется наличие крайне тяжелого и не купирующегося другими методами возбуждения.

БТ является мощным, но далеко не всегда безо­пасным средством ургентной терапии. Наибольшие риски при применении БТ связаны с возможностью развития острых дистоний и артериальной гипотен­зии (табл. 3). Кроме того, это и известные грозные осложнения: центральная гипертермия, ЗНС и кардиотоксические эффекты. К осложнениям терапии бензодиазепинами следует отнести угнетение ды­хания и развитие ларингоспазма. Риски, связан­ные с применением БТ, нашли отражение в некото­рых последних рекомендациях по ее применению, а именно требование дополнительной консультации более опытного психиатра при неэффективности второй инъекции с целью возможного назначения альтернативной терапии [54].

Во время проведения БТ необходим тщательный контроль соматического состояния (АД, пульс, тем­пература и частота дыхания) [67]. Мониторинг этих показателей должен проводиться в течение первого часа каждые 10 минут, затем каждые 30 минут.

Артериальная гипотензия (АГ) квалифицирует­ся при снижении диастолического давления ниже 50 мм/рт. ст. При развитии АГ необходим строгий постельный режим с приподнятыми нижними конеч­ностями либо наклоном кровати в сторону головы.

При изменении состояния больного с развитием загруженности, сонливости и дезориентировки не­обходимо динамическое проведение пульсоксиметрии для оценки сатурации кислорода и наблюдение за пациентом среднего медицинского персонала. Угнетение дыхания диагносцируется при частоте дыхания < 10/мин или сатурации кислорода < 90%. Если угнетение дыхания связано с назначением БДП, в качестве первого шага требуется назначение антидотной терапии (флумазенил). Однократно назна­чается 200 мкг флумазенила внутривенно медленно в течение 15 секунд. Если показатели угнетения ды­хания не восстанавливаются, через 60 сек вводится повторно 100 мкг флумазенила также внутривенно. При необходимости допустимы повторные инъекции в указанной дозировке с интервалом не менее 60 сек (суточная доза не должна превышать 1000 мкг). Не­которыми авторами рекомендуется превентивное назначение антидотной терапии в случаях, когда мы прогнозируем необходимость повторного введения бензодиазепинов [54]. Целью антидотной терапии является восстановление дыхательной функции до нормальных показателей. Основным принципом дол­жен быть тщательный мониторинг пульсоксиметрии и сатурации, так как терапевтический эффект флу­мазенила может быстро истощаться. В случае развития угнетения дыхания после другой терапии (без бензодиазепинов) следует проводить ИВЛ. Ларингоспазм является достаточно редким осложнением при терапии бензодиазепинами. Тем не менее при БТ с применением бензодиазепинов необходима доступность инструментария для ларинготомии.

Тактика при развитии острых дискинезий и нейро­лептического паркинсонизма во время БТ несколько отличается от общепринятой при лечении антипсихотиками. В частности, предпочтение отдается парен­теральному введению корректоров, причем во мно­гих случаях оптимальным считается внутривенный путь. В некоторых руководствах предлагается пред­варять применение антипсихотика внутривенной или внутримышечной инъекцией корректоров с целью профилактики ЭПС [54]. Следует помнить, что разви­тие неврологических побочных эффектов, в первую очередь акатизии, может сопровождаться усилением возбуждения.

При проведении БТ, особенно при использовании высоких доз антипсихотиков, настоятельно рекомен­дуется снятие ЭКГ и определение гематологических показателей [49, 57, 71]. Высокая физическая ак­тивность пациента (что наблюдается часто при воз­буждении) ускоряет абсорбцию при парентеральном введении препаратов, повышая риск развития кардиотоксических эффектов [44, 71]. Кроме того, гипокалиемия, стресс и возбуждение больного также по­вышают риск развития нарушений сердечного ритма. При развитии нарушения сердечного ритма необхо­дима срочная консультация терапевта (кардиолога) и отмена нейролептика.

Появление гипертермии может быть клиническим признаком начинающегося ЗНС или высокого рис­ка его развития. В данном случае врачебная тактика включает незамедлительную отмену антипсихотика и экстренное определение содержания креатинин-фосфокиназы (КФК) в плазме крови.

Противопоказанием для БТ является диагно­стика текущего органического заболевания ЦНС, особенно при наличии указаний на эпизоды делириозного помрачения сознания [20]. В этом случае антихолинергический и седативный эффекты нейро­лептиков повышают риск развития лекарственного делирия или усиления уже имеющейся делириозной симптоматики. Наличие алкогольной интоксика­ции или интоксикации другими ПАВ также являет­ся противопоказанием для БТ ввиду риска развития спутанности [20]. В состоянии алкогольной абсти­ненции БТ повышает риск развития судорог, снижая судорожный порог [8].

Критерием завершения БТ является снижение риска агрессии, проявляющееся купированием воз­буждения и дезорганизованного поведения. При этом пациент переводится на эквивалентные суточ­ные дозы того же антипсихотика с пероральным пу­тем введения (таблетированные либо жидкие формы при проблемном комплайенсе) [13, 52]. Некоторыми авторами рекомендуется при переводе на таблети­рованные формы увеличивать дозу на 50% [13].

При неэффективности БТ или отказе от ее приме­нения при сохраняющемся высоком риске агрессив­ного поведения в качестве вариантов выбора остают­ся применение дроперидола, барбитуратов.

Дроперидол


В последнее десятилетие препарат упоминает­ся редко, он не разрешен к применению в европей­ских странах. В нашей стране и США дроперидол не за­регистрирован как препарат для лечения шизофрении и применяется для премедикации, анестезии, а также как средство для купирования возбуждения, развива­ющегося в послеоперационный период. Дополнитель­ным показанием к применению препарата в РФ явля­ется купирование алкогольного делирия. Ограничения связаны со способностью препарата удлинять интервал QT. Согласно рекомендациям FDA при терапии дроперидолом требуется тщательный мониторинг ЭКГ. Вмес­те с тем считается, что пациенты изначально с низким риском удлинения QT и получающие небольшие дозы дроперидола мониторинга не требуют [28].

Препарат обладает очень коротким периодом полувыведения (около 2 часов). Разовая доза для купи­рования возбуждения составляет 2,5-5 мг.

Дроперидол является достаточно хорошо изучен­ным препаратом. Доказательная база основана на большом числе исследований, в том числе 2 плацебо-контролируемых, анализированных в систематичес­ком обзоре [28,58,68]. В частности, в одном из них при сравнении дроперидола в дозе 5 мг с галоперидолом 5 мг он существенно реже требовал повторных инъек­ций для купирования сохраняющегося возбуждения [68]. В другом сравнительном исследовании с лоразепамом, проведенном на 202 пациентах с кокаиновой и метамфетаминовой интоксикацией и возбуждени­ем, оба препарата вводились внутривенно (дропери­дол в дозе 2,5-5 мг, лоразепам 2-4 мг) [28]. Эффект обоих препаратов развивался в среднем через 5 ми­нут после введения, седация была больше выражена в группе дроперидола, что также меньше требовало его повторных инъекций. В относительно недавнем двойном слепом исследовании, проведенном на базе отделений неотложной психиатрии у 144 пациентов, которым требовалась быстрая седация (в основном пациенты с алкогольной интоксикацией), сравнива­лись дроперидол и парентеральные формы зипрасидона и мидазолама [47]. Все препараты назначались внутримышечно, дозы дроперидола, зипрасидона и мидазолама были соответственно 5, 20 и 5 мг. Разви­тие седации как цели терапии было более медленным у пациентов, получавших зипрасидон, при этом успо­каивающий эффект дроперидола и зипрасидона был схожим, превосходящим мидазолам. Дроперидол, как и другие препараты, не вызвал значимых изменений интервала QT и угнетения дыхания.

Барбитураты


Использование барбитуратов в неотложной пси­хиатрической ситуации возможно при соблюдении специальных условий (дыхательное оборудование в условиях отделения интенсивной терапии/блока реанимации) [60]. Целью их применения является достижение глубокой седации или медикаментозного сна. Обычно применяется фенобарбитал, он вводится медленно внутривенно в виде 10% водного раствора в дозе от 200 до 500 мг со скоростью 1 мл/мин.

Если после сна возбуждение вновь нарастает, допустимо повторное введение препарата. Возмож­ность угнетения дыхания и развития ларингоспазма требует обеспечения возможности проведения ла­ринготомии. Конечно, клинические реалии свиде­тельствуют о крайне редком применении барбитура­тов для купирования возбуждения в психиатрической практике ввиду предпочтения в большинстве случаев более щадящей медикаментозной терапии и мето­дов фиксации и изоляции.

Другие виды терапии


Безусловно, применение БТ относится преиму­щественно к ургентным психиатрическим ситуациям при так называемых «тяжелых» проявлениях агрессии или высоком риске их развития [5]. Однако в практи­ческой работе мы также сталкиваемся с «нетяжелой» агрессией. Известно, что большинство антипсихотиков как первого, так и второго поколения показали хорошую эффективность по отношению к симптомам агрессии [54, 59]. Конечно, преимуществом здесь обладают нейролептики в формах для парентераль­ного применения.

Зуклопентиксол ацетат является достаточно удоб­ным средством для контроля агрессии благодаря своей пролонгированной терапевтической активнос­ти. Препарат не уступает галоперидолу в эффектив­ности по отношению к проявлениям агрессии [21,35, 40]. По некоторым данным, зуклопентиксол ацетат в большей степени, чем галоперидол, способен вызы­вать седацию, что в ряде случаев предпочтительно [43]. В последних публикациях сообщается об эф­фективности по отношению к проявлениям агрессии и низких доз препарата (25-50 мг) [40].

Привлекательность применения парентеральных форм антипсихотиков второго поколения, а именно оланзапина, зипрасидона и арипипразола, опреде­ляется их лучшим профилем безопасности. В част­ности, с их применением реже связывается развитие острых дискинезий и избыточной седации [19, 23, 70]. Другой аспект связан с возможностью обеспе­чения преемственности терапии и отсутствием не­обходимости в дальнейшем переводить на другой антипсихотик для длительной терапии. Проведенные исследования показали сопоставимую эффектив­ность внутримышечных форм оланзапина, зипразидона и арипипразола в сравнении с галоперидолом по отношению к проявлениям возбуждения и агрес­сии [19, 23, 70]. При этом терапевтическое действие оланзапина развивается быстрее, чем у галоперидола [19]. Вместе с тем указывается на слабость дока­зательной базы о сопоставимости эффектов инъек­ционных атипичных антипсихотиков и галоперидола при тяжелых формах возбуждения [51].

Фиксация и изоляция пациентов


Необходимость фиксации обуславливается неэф­фективностью других способов успокоения пациен­та, как вербальных, так и фармакологических. При аг­рессивном поведении фиксация может применяться непосредственно после акта агрессии наряду с БТ и изоляцией (см. табл. 1). Во многих странах существу­ют разработанные рабочими группами и одобренные на съездах национальных обществ отдельные руко­водства по применению фиксации, изоляции паци­ентов и принудительному применению психотропных препаратов [10, 11, 16, 24, 38]. В нашей стране нор­мативным документом является очень краткая инс­трукция М3 РФ от 26/12/2002 № 2510/12963-02-32 «О мерах физического стеснения при оказании пси­хиатрической помощи».

Показания для фиксации


В инструкции по применению указано, что показа­нием для фиксации являются состояния, когда боль­ной представляет угрозу для себя и окружающих. Более детально показания описаны в Руководстве Американской психиатрической ассоциации (АРА).

Показаниями для фиксации пациента являются:
1)  угроза причинения вреда (нанесения повреж­дений) для окружающих пациентов и для самого больного, когда другие средства контроля неэффек­тивны или не могут быть применены,
2)  предупреждение прерывания пациентом ле­чебно-диагностических процедур,
3)  предупреждение существенного повреждения пациентом окружающей обстановки,
4)  случаи, когда фиксация является компонентом поведенческой психотерапии.

Кроме того, введены два дополнительных показа­ния для изоляции больного:
• необходимость минимизации влияния внешних раздражителей,
• изоляция по просьбе пациента.

Принципиальным моментом является установ­ление в каждом конкретном случае факта наличия «угрозы причинения вреда» со стороны больного. Обычно под этим понимаются попытки (а не угрозы) нанести травмы окружающим и суицидальные попыт­ки. Фиксация в превентивных целях может приме­няться лишь при «предманифесте» этих симптомов у уже «известных» больных, перенесших в прошлом ургентные состояния. В данном случае речь идет об определенном паттерне поведения, предшествую­щему например, агрессивному акту. При применении фиксации необходимо записать в истории болезни этот факт и аргументировать клиническое решение. Возможность применения фиксации не зависит от диагноза, а определяется лишь неотложностью ситу­ации. Так, например, разрушающие действия может предпринять как пациент с расстройством личности, так и больной шизофренией или манией с дезоргани­зованным поведением.

Под вторым показанием (предупреждение пре­рывания лечебно-диагностических процедур) под­разумеваются те случаи, когда диагноз еще не ясен, а психическое состояние больного мешает проведе­нию обследования. Кроме того, изоляция и фиксация могут быть средством выбора при невозможности применения психофармакотерапии (текущее острое соматическое заболевание, тяжелые аллергические реакции).

Третье показание для фиксации (предупреждение существенного повреждения пациентом окружаю­щей обстановки) включает состояния, когда больной совершает разрушающие действия, ломает мебель, предметы интерьера, а также если его поведение противоречит социальным нормам (публично мас­турбирует, обнажается, мочится и т.д.). В этих случаях изоляция может быть предпочтительнее.

К сожалению, в настоящее время в РФ изоляция используется практически лишь в психиатрических учреждениях специализированного типа. Помещения для изоляции должны оборудоваться видеонаблюде­нием и быть безопасными в плане риска нанесения самоповреждения (бронированные стекла, толстые матрацы-маты и т.д.).

За рубежом изоляция используется преимущес­твенно для ограничения внешних раздражителей при ряде острых психотических состояний. Тихая атмосфера и закрытая комната могут уменьшить вы­раженность острых чувственно-бредовых обманов восприятия. Изоляция также может применяться к пациентам с антисоциальным поведением, особен­но подросткам, провоцирующим персонал, тестируя его границы толерантности и отрицательно влияя на других пациентов. Изоляция по просьбе больного применяется только в том случае, когда он в полной мере осознает свою просьбу. Возбужденные «погра­ничные» пациенты могут успокоиться в условиях изоляции без дополнительных медикаментов.

Противопоказания для фиксации и изоляции


Конечно, нельзя применять данные методы к па­циентам с высоким риском суицида (суицидальной готовностью). В этих случаях требуется постоянный контакт и наблюдение персонала [5]. Деменция не является противопоказанием для фиксации, за ис­ключением тяжелых форм, когда больной не вступает в контакт и не может предъявить жалобы. Другие про­тивопоказания касаются применения изоляции. Это крайне нестабильное или неясное соматическое со­стояние больного, тяжелые лекарственные реакции, передозировка или пациенты, требующие тщатель­ного мониторинга для подбора дозы препарата.

Мониторинг и документация


Процедура фиксации обязательно документируется врачом и другим медперсоналом (причины, предпола­гаемая длительность). В нашей стране записи делаются в истории болезни, но в некоторых регионах существу­ют специальные журналы фиксации. В ряде стран ведение специального журнала является обязательным.

Согласно нашим рекомендациям фиксация назна­чается на 2-часовой период, и в случае необходимости ее продления больной должен быть сначала «расфиксирован» для осмотра. Во время фиксации пациент дол­жен осматриваться врачом не реже чем 1 раз в 2 часа.

Зарубежные правила применения фиксации зна­чительно отличаются от отечественных [10, 11, 53, 66, 73]. Врач должен быть извещен о факте приме­нения фиксации в течение 1 часа. Также он должен осмотреть пациента в 3-часовом интервале (жела­тельно в течение 1 часа) в случае, если к данному пациенту фиксация применена впервые. После ос­мотра необходимо сделать письменное одобрение применения данной процедуры. Последующие ос­мотры врачом проводятся через 12-часовой период. Осмотры сестрой осуществляются каждые 15 минут (можно не заходя в помещение, через стекло). После визита в журнале кратко, несколькими словами опи­сывается психический статус. Сестринские посеще­ния больного регламентируются каждые 2 часа, они также документируются. При необходимости сестру сопровождает другой персонал. Пациенту измеряют­ся артериальное давление, пульс и частота дыхания, предлагается питье и/или пища. Посещение туалет­ной комнаты проводится с интервалом в 4 часа.

В некоторых клиниках, а также в отделениях неот­ложной психиатрии может осуществляться индиви­дуальное постоянное наблюдение внутри палаты.

Медикаментозная терапия


Фиксацию/изоляцию рекомендуется применять на фоне предшествующей и продолжающейся те­рапии. Серьезные изменения схемы лечения неже­лательны из-за риска развития избыточной седации и других нежелательных явлений.

Прекращение фиксации/изоляции


Критерием завершения процедуры является стабилизация психического состояния (пациент не представляет опасности для себя и окружающих). Оценка проводится во время визитов и основывается на способности больного поддерживать беседу, вы­полнять инструкции, сотрудничать, согласии принять лекарство. Также учитываются внешние признаки возбуждения. Прекращение процедур рекомендует­ся осуществлять постепенно.

Помещение и оборудование для фиксации и изоляции


На практике фиксация в наших психиатрических учреждениях осуществляется средствами, изго­товленными персоналом самостоятельно. Причем нередко они удобны и функциональны. За рубежом пользуются серийно выпускаемыми ремнями и оде­ялами.

Устройство изолятора должно исключить любые случайности. Обычно там есть только толстый мат­рас, изготовленный из синтетического материала, пожаробезопасный и без пружин. Если в отделении есть изолированное помещение для фиксации, то в нем должна быть функциональная кровать. Поме­щение оснащено приглушенным светом, с высоким потолком и стенами из плотного, неразрушающегося материала. Оснащение видеонаблюдением также должно быть обычной практикой.

Заключение


Таким образом, терапевтическая тактика при аг­рессивном поведении предполагает предпочтитель­ность применения быстрой транквилизации, фик­сации или изоляции. Они должны использоваться немедленно в случаях, если техники де-эскалации и поведенческой терапии не дадут быстрого и качес­твенного эффекта. Оптимально, когда переход к не­отложным терапевтическим мероприятиям происхо­дит до развития агрессии при наличии угрожающих признаков ее развития. Тщательная и непрерывная оценка факторов риска агрессии является одной из ключевых составляющих психиатрической помощи на всех этапах ее оказания.

 

Литература

1.    Авруцкий ГЯ. Неотложная помощь в психиатрии. - М.: Медицина, 1979. - 192 с.
2.    Морозов Г.В. Неотложная помощь в психиатрии // Проблемы неотложной психи­атрии. - М„ 1985. - С. 3-5.
3.    Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Малин Д.И. Неотложная помощь в психиатрии // Неот­ложная помощь в медицинской практике // Под ред. Верткина А.Б., Брискина Б.С.), М.: Литера, - 2007 - С. 57-93.
4.    Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Малин Д.И. Неотложная терапия а психиатрии // Ж. Медицина критических состояний. - 2005.- № 6. - С. 36-42.
5.    Цукарзи Э.Э. Суицид: оценка рисков и первая помощь // Современная терапия психических расстройств. - 2011,- № .2. - С. 30-39.
6.    Цукарзи Э.Э. Неотложная помощь при агрессивном поведении. I. Факторы риска агрессии // Современная терапия психических расстройств. - 2012 - № 4- С. 36-40.
7.    Aleman A., Kahn ft Effects of the atypical antipsychotic risperidone on hostility and aggression in schizophrenia: a meta-analysis of controlled trials // European Neuropsychopharmacology-2001. - № 11.-C. 289-293.
8.    Allen M. (Ed). Emergency psychiatry. Review of psychiatry // American Psychiatric publishing. Washington, DC. - 2002. - Vol. 21(3).
9.    Allen M„ Forster P„ Zealberg J. et a/. American Psychiatric Association Task Force on Psychiatric Emergency Services: Report and recommendations regarding psychiatric emergency and crisis services: a review and model program descriptions // August 2002. Available at: http://archive.psych.org/edu/other_res/lib_archives/archives/ tfr/tfr200201 .pdf. Accessed September 19, 2009.
10.    APA: Task Force on the Psychiatric Uses of Seclusion and Restraint// http://www. ncstac.org/index. php?option=com_content&view=article&id=94%3Aseclusion-and- restraint-practice-standards-a-review-and-analysis&catid=34SJtemid=53
11.    American Psychiatric Nurses Association. Position statement on the use of seclu­sion and restraint// 2007. USA. http://www.apna.org/files/public/APNA_SR_Po- sition_Statement_Final.pdf
12.    Appelbaum PS. Textbook of Violence Assessment and Management/ Foreword// Edited by Simon R, Tardiff K. Washington, DC, American Psychiatric Publishing.— 2008 - P. xvii-xxii.
13.    Bell C.C. Assessment and management of the violent patient // Journal of the Na­tional Medical Association. - 2000. - N° 92(5). - P. 247-253.
14.    Bieniek SA„ OwnbyRL, PenalverA. et a/. A double-blinded study of lorazepam versus the combination of haloperidol and lorazepam in managing agitation // Pharmaco­therapy. - 1998. -№ 18. - P. 57- 62.
15.    Bick P„ Lennox HA. Intramuscular lorazepam to restrain violent patient s// The Lancet.-1986.- 8474,206.
16.    Bornstein P.E. The use of restraints on a general psychiatric unit// Journal of Clinical Psychiatry. - 1985. - № 46(5). - 175-178.
17.    Bourn J. A. safer place to work: protecting NHS hospital and ambulance staff from vio­lence and aggression/ National Audit Office// London: The Stationary Office, 2003.
18.    Sowers L„ Crowhurst N.. Alexander J. et al. Safety and security policies on psychiatric acute admission wards: results from a London-wide survey // Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing-2002. - N° 9. - P. 427-433.
19.    Brier A., Median K„ Birkett M. et al. A double-blind, placebo-controlled doseresponse comparison of intramuscular olanzapine and haloperidol in the treatment of acute agitation in schizophrenia // Archive of General Psychiatry. - 2002. - № 59. - P. 441 -448.
20.    Binder RL, McNfef D.E. Contemporary practices in managing acutely violent patients in 20 psychiatric emergency rooms // Psychiatric Services. -1999. - № 50(12].- P. 1553-1554.
21.    Bobon D, De Sleeker E. Zuclopenthixol acetate and haloperidol in acute psychotic patients - a randomized multicentre study / Proceedings of a symposium: New Strategies in the Treatment of Aggressive, Acutely Psychotic Patients // VIII World Congress of Psychiatry, Athens. - October 13-19,1989. - P. 47-59.
22.    Broadstock M. The effectiveness and safety of drug treatment for urgent sedation in psychiatric emergencies: a critical appraisal of the literature // New Zealand Health technology appraisal report. - 2001. -Ns 4(1).
23.    Brook S„ Lucey J., Gunn K.P. Intramuscular ziprasidone compared with intramuscular haloperidol in the treatment of acute psychosis // Journal of Clinical Psychiatry. - 2000. - No 61(12). - P. 933-941.
24.    Carmen £., Crane B„ Dunnicliff M. et al. Task Force on the Restraint and Seclusion of Persons Who Have Been Physically or Sexually Abused: Report and recommenda­tions // Boston, MA: Massachusetts Department of Mental Health. - 1996.
25.    Carpenter S„ Berk M. Clotiapine for acute psychotic illnesses (Cochrane review) / The Cochrane Library // Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. - 2004. - Vol. 3.
26.    Chou K.ft, Lu R.B., Mao W.C. Factors relevant to patient assaultive behavior and assault in acute inpatient psychiatric units in Taiwan // Archives of Psychiatric Nurs­ing. - 2002. - № 16. - P. 187-95.
27.    Crane AA„ Joyce B.G. Cool down: a procedure for decreasing aggression in adults with traumatic head injury // Behavioural Residential Treatment.-1991. - № 6. - P. 65-75.
28.    Cure S„ Carpenter S. Droperidol for acute psychosis. [Cochrane review) / The Co­chrane Library // Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd. - 2001. - Vol. 4.
29.    Dietch J„ Jennings R. Aggressive dyscontroi in patients treated with benzodiaz­epines// J Clin Psychiatry. - 1988. - № 49(5). - P. 184-8.
30.    Dorevitch A., Katz N.. Zemishlany Z. et al. Intramuscular flunitrazepam versus in­tramuscular haloperidol in the emergency treatment of aggressive psychotic behav­ior // American Journal of Psychiatry. - 1999. - № 156(1). - P. 142-144.
31.    Downey L.V., Zun L.S., Gonzales SJ. Frequency of alternative to restraints and seclu­sion and uses of agitation reduction techniques in the emergency department// Gen FHosp Psychiatry. - 2007. - № 29. - P. 470-474.
32.    Dubin W.R., Weiss KJ. Rapid tranquillisation: a comparison of thiothixene with loxap- ine// Journal of Clinical Psychiatry. - 1986. - Na 47(6]. - P. 294-297.
33.    Fann WE., Linton P.H. Use of perphenazine in psychiatric emergencies: the concept of chemical restraint // Current Therapeutic Research. - 1972. - Na 14(8). - P. 478-482.
34.    Felthous A. Personal violence/ American Psychiatric Publishing Textbook of Forensic Psychiatry: The Clinician’s Guide // Edited by Simon P, Gold L. Washington, DC, American Psychiatric Publishing. - 2004. - P. 471-496.
35.    Fenton M„ Coutinho E., Campbell C. Zuclopenthixol acetate in the treatment of acute schizophrenia and similar serious mental illnesses (Cochrane review)// The Cochrane Library, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. - 2001. - Vol. 4.
36.    Foster S., Kessel J., Berman ME. et al. Efficacy of lorazepam and haloperidol for rapid tranquillisation in a psychiatric emergency room setting // International Clinical Psychopharmacology. - 1997. - № 12. - P. 175-179.
37.    Garza-Trevino E.S., Hollister L.E., Overall J.E. et al. Efficacy of combinations of intra­muscular antipsychotics and sedative-hypnotics for control of psychotic agitation // American Journal of Psychiatry. - 1989.-№ 146(12). - P. 1598-1601.
38.    Hill S., Petit J. The violent patient, part 1: ways to 'deescalate'; when and how to restrain// The Journal of Critical lllness.-2000.-Ni 15(8). - P. 430-434.
39.    Hyde C.E., Harrower^Wilson C„ Morris J. Violence, dissatisfaction and rapid tran­quillisation in psychiatric intensive care // Psychiatric Bulletin. - 1998. - № 2. - P. 480-483.
40.     Jayakody K, Gibson RC, Kumar A, Gunadasa S. Zuclopenthixol acetate for acute schizophrenia and similar serious mental illnesses (Review) // Cochrane Collabora­tion.. Published by JohnWiley & Sons, Chechester. - 2012. - Na 3.
41.     Leadbetter D„ Paterson B. 'De-escalating aggressive behaviour' / Management of violence in health care // Kidd B, Stark C (editors). 1995, London: Gaskell/Royal College of Psychiatrists.
42.     Logan P.H. Aggression management // Journal of Clinical Psychiatry; 1988; 49(10): 412-413
43.     Mahli G.D., Holloway F„ Taylor D. Zuclopenthixol acetate [clopixol acuphase) for rapid sedation // International Journal of Psychiatry in Clinical Practice; 1999; 3:135- 136.
44.     Makkar R.R., Fromm BS„ Steinman R.T. et al. Female gender as a risk factor for torsade de pointes associated with cardiovascular drugs // Journal of the American Medical Association; 1993:270 (21)2590-7.
45.     Man PL., Chan C.H. Rapid tranquillisation of acutely psychotic patients with intramus­cular haloperidol and chlorpromazine // Psychosomatics; 1973; 14:59-63.
46.     Marco CA., Vaughan J. Emergency management of agitation in schizophrenia // Am J. Emerg Med, 2005; 23:767-776.
47.     Martel M„ Sterzinger A., Miner J., et al Management of acute undifferentiated agi­tation in the emergency department: a randomized double-blind trial of droperidol, ziprasidone, and midazolam // Acad Emerg Med. 2006 Feb;13[2]:233.
48.     Mohr W.K. Psychiatric records, in Medical Legal Aspects of Medical Records. Edit- edby Iyer P., Levin B.J., Shea M.A. Tucson, A.Z. Lawyers and Judges Publishing, 2006, P. 691-705
49.     Moss A.J. Measurement of the QT interval and the risk associated with QTc interval prolongation: a review // American Journal of Cardiology; 1993; 72:23-25.
50.    Mendoza R., Djenderedjian A.H., Adams J. Midazolam in acute psychotic patients with hyperarousal // Journal of Clinical Psychiatry; 1987; 48(7):291-292.
51.    National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Violence. The short­term management of disturbed/violent behavior in in-patient psychiatric settings and emergency departments / Guideline // Royal College of Nursing Publ., London, 2006.
52.    Owen C., Tarentello C., Jones M. et al. Repetitively violent patients in psychiatric units // Psychiatric Services; 1998,49(11): 1458-1461.
53.    Parkes J. Control and restraint training: a study of its effectiveness in a medium secure psychiatric unit // The Journal of Forensic Psychiatry; 1996, 7(3): 525- 534.
54.    Puri B„ Treasaden I. Emergencies in Psychiatry // 2008, Oxford University Press, NY.
55.    Piyakulmala S„ Corbett L„ Ahluwalia Y. et al. High dose pimozide in the treatment of acutely agitated schizophrenia // Current Therapeutic research; 1977; 22(4): 453-461.
56.    Questnsted M„ Ramsa R„ Bernadt M. Rapid tranquillisation // British Journal of Psychiatry; 1992; 161, correspondence, 573.
57.    Ray WA., Meredith S., Thapa P.8, et al. Antipsychotics and the risk of sudden cardiac death // Archives of General Psychiatry; 2001; 58:1161-67.
58.    Resnick M„ Burton B.T. Droperidol vs. haloperidol in the initial management of acutely agitated patients // Journal of Clinical Psychiatry; 1984; 45(7): 298-299.
59.    Riba M„ Ravindranath D. [Eds] Clinical manual of Emergency Psychiatry // American Psychiatric Publishing, Inc, 2010.
60.     Roberts JR., Geeting G.K. Intramuscular ketamine for the rapid tranquillisation of the uncontrollable, violent, and dangerous adult patient // The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care; 2001; 51:1008-1010.
61.     Rocca P„ Villari V., Bogetto F. Managing the aggressive and violent patient in the psychiatric emergency // Prog Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry, 2006; 30:586-598.
62.     Salzman C„ Solomon □., Miyawaki E. et al. Parenteral lorazepam versus parenteral haloperidol for the control of psychotic disruptive behavior // Journal of Clinical Psychiatry; 1991; 52(4):1 77-180.
63.     Semonin-Holleran R„ Bulcholz J. Use of conscious sedation in the emergency depart­ment // Journal of Emergency Nursing; 2000; 19(5): 468.
64.     Soloff P.H. Neuroleptic treatment in the borderline patient: advantages and tech­niques // J Clin.Psychiatry, 1987; 48 Suppl: 26-31.
65.     StotskyBA. Relative efficacy of parenteral haloperidol and thiothixene for the emer- gency treatment of acutely excited and agitated patients // Diseases of the Nervous System; 1977; 38(12): 967-973.
66.     Swett C. Psychotropic medications used during mechanical restraint of patients // Current Therapeutic Research; 1985; 38(4): 621-626.
67.     Tardiff K. Emergency control measures for psychiatric in-patients // Journal of Nervous and Mental Disease. - 1981. - Na 169. - P. 10-618.
68.     Thomas H., Schwatz E., Petrilli R. Droperidol versus haloperidol for chemical restraint of agitated and combative patients // Annals of Emergency Medicine. - 1992. - Ni 21.-P.407-13.
69.     TREC Collaborative Group. Rapid tranquillisation for agitated patients in emergency psychiatric rooms: a randomised trial of midazolam versus haloperidol plus promet­hazine // British Medical Journal. - 2003. - Ni 327. - P. 708-713.
70.     Tran-Johnson T.K., Sack DA., Marcus R.N. et al. Efficacy and safety of intramuscular aripiprazole in patients with acute agitation: a randomized, double-blind, placebocon- trolled trial // J. Clin Psychiatry. - 2007. — Na 68. — P. 111—119.
71.     Warner J.P., Barnes T.Renry JA. Electrocardiographic changes in patients receiv­ing neuroleptic medication// Acta Psychiatrica Scandinavica. - 1996. - Ni 93. - P. 311-313.
72.     Whittington R., Patterson P. Verbal and nonverbal behavior immediately prior to ag­gression by mentally disordered people: Enhancing the assessment of risk // Journal of Psychiatric Mental Health Nursing. - 1996. - Ni 3. - P. 47-54.
73.     Wright S. Physical restraint in the management of violence and aggression in in­patient settings: a review of issues// Journal of Mental Health. -1999. — Ne 8(5). — P. 459-472.
74.     Yesavage J.A., Brizer D.A. Clinical and historical correlates of dangerous inpatient behavior / Current Approaches to the Prediction of Violence // Edited by Brizer D.A, Crowner M. Washington DC, American Psychiatric Press. -1989- P. 63-84.


Agression: acute management

Tsukarzi E.E.

Moscow Research Institute of Psychiatry

SUMMARY: This article is the second volume describing guidelines management of aggression and violence. More importantly, treatment strategies for patients with aggressive behavior are presented. Analysis of pharmacological end non-pharmacological methods for controlling aggression was conducted. The main focus of attention in the article is on methods of rapid tranquilisation and on its advantages and disadvantages. The suggested algorithm of strategies is a result of therapist's clinical decisions which aim to prevent episodes of aggression.

KEY WORDS: aggression, treatments algorithms, rapid tranquilization, non-pharmacological methods for aggression control.

CONTACT: tsukarzi@gmail.com