Входя на эту страницу, Вы подтверждаете, что являетесь  медицинским работником.

Неотложная помощь при агрессивном поведении

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России

I. Факторы риска агрессии

РЕЗЮМЕ: В настоящее время наблюдается определенная диспропорция между достаточно хорошим уровнем владения фармакотерапией и бо­лее скромными навыками по ведению больных с агрессивным поведением. Статья является первой из двух публикаций по тактике ведения пациентов с агрессивным поведением. Высокие риски, ответственность каждого клинического решения определяют необходимость глубоких знаний и их непрерывной «подпитки» в этой области для всех практикующих психиатров. Представленная работа посвящена факторам риска агрессии и тактике обследования пациентов с агрессивным поведением.


Agression: acute management

Tsukarzi E.E.

Moscow Research Institute of Psychiatry Minzdrava Rossii

I. Agression risk factors

SUMMARY: Currently, there is a disproportion between a relatively high level of knowledge of pharmacotherapy and less developed skills of management aggressive patients. This article is the first part describing guidelines management of patients with aggression. Both high risks and responsibility of clinical decisions underpins the necessity of constant knowledge refreshment. The article describes the hazards of aggression. More importantly, diagnostic strategy of patients with aggression and violence is presented.

KEY WORDS: emergency psychiatry, aggression and violence, risk factors.

Агрессия, а также суицидальное поведение явля­ются основными объектами ургентной психиатрии. Высокие риски, ответственность каждого клиничес­кого решения определяют необходимость глубоких знаний и их непрерывной «подпитки» в этой области для всех практикующих психиатров. К сожалению, очевиден лимит научных исследований и публика­ций по данной актуальной теме. В настоящее время наблюдается определенная диспропорция между достаточно хорошим уровнем владения фармакотерапией и более скромными навыками по ведению больных с агрессивным поведением. Именно этой теме посвящена первая публикация: факторам риска агрессии и тактике обследования пациентов с агрес­сивным поведением.

Агрессия, являясь феноменом не только клини­ческим, но и социальным, соответственно не имеет универсальной дефиниции. Традиционно в широком понимании агрессией являются угрозы и насиль­ственные действия, в отличие от насилия, которое подразумевает только действия. Как известно, выде­ляются два типа агрессивного поведения, сопровож­дающегося насильственными действиями: когни­тивное (криминальное) и эмоциональное (связанное с имеющимся психическим расстройством) (Rocca P et al., 2006 и др.). Очевидно, что между ними нет четкой границы. Другим важным вопросом является разграничение агрессии и возбуждения. Для более четкого понимания данных феноменов может слу­жить использование определения агрессии как «на­правленного усиления психомоторной активности» (то есть имеющее цель или объект), в отличие от воз­буждения, которое не имеет вектора (Авруцкий Г.Я., 1979; Allen M. et al., 2000).

Агрессия включает в себя целый ряд феноме­нов или актов, а именно, атакующие, оборонитель­ные действия, а также вербальные угрозы. В пос­ледние годы границы агрессивности трактуются достаточно широко. К ней относятся, в частности, такие проявления как словесные оскорбления, хло­панье дверьми и прочие аналогичные действия. При этом во избежание смешения понятий выделяются так называемые «тяжелые» и «нетяжелые» проявле­ния агрессии (Breslow R.E., et al., 2000; Monahan J, et al., 2006). При тяжелых проявлениях агрессии пострадавшему наносится физическая травма. Так­же к тяжелым проявлениям агрессии относят дейс­твия, сопровождающиеся поджогами, разрушением предметов, разбрасыванием мебели.

Нужно отметить, что в большинстве популяцион­ных исследований выявляется относительно невысо­кий уровень агрессии среди душевнобольных и, в по­давляющем большинстве эпизодов, без летальных исходов (Buckley P. et al., 1990 и др.). Тем не менее, этот показатель превышает примерно в 4,5 раза ана­логичные данные по популяции (Walsh E., et al., 2008). В качестве одного из недавних примеров - исследо­вание CATIE, в котором проявления агрессии были предметом отдельного анализа. В течение 6 месяч­ного периода у 19,1% пациентов выявлялись эпизо­ды агрессии и лишь у 3,6% больных эти проявления были расценены как серьезные (Swanson S. с соавт., 2006). Близкие данные были получены P Buckley при катамнестическом обследовании 698 пациентов: проявления агрессии наблюдались у 16% больных (Buckley P,1990). Безусловно, проблема агрессии в психиатрии всегда была и остается актуальной, негативно влияя на пациента, его семью, медицин­ский персонал и на общество в целом. В частности, близкие родственники чаще всего становятся объек­том насилия со стороны пациентов. Кроме того, из­вестно, что повышенный уровень агрессии сохраня­ется в первые дни после госпитализации. Согласно данным исследований, такие мысли или намерения имеются примерно у трети пациентов, а среди гос­питализированных недобровольно этот показатель выше (Puri B., Trasadon I., 2009). В США, в среднем, происходит 8 нападений в год на персонал каждого психиатрического отделения (Allen М., 2002). Также среди душевнобольных выше, чем в популяции показатели криминальных действий с применением насилия (Riba M., Ravindranath D., 2010).

Агрессия является сложным, мультифакторным транснозологическим феноменом, который необхо­димо рассматривать с позиций биопсихосоциально­го подхода. Агрессия как акт является следствием одновременного взаимодействия генетических, био­логических, психологических факторов с внешней средой. В частности, генетических исследованиях выявлены убедительные корреляции импульсивной агрессии у мужчин с гомозиготностью по аллели L-TPH, а агрессивности в рамках антисоциального поведения с низкой активностью гена транспортера серотонина (5-HTT) (Puri B., Trasadon I., 2009; Riba M., Ravindranath D., 2010 и др.). На нейрохимическом уровне агрессия часто сопровождается дисфункцией медиаторных систем и некоторых гормонов (инсули­на и тестостерона)(Freeman W., 2000; Fries A, et al., 2008 и др.). У агрессивных пациентов наблюдается норадренергическая (НА) гиперактивность, обуслов­ленная низкой активностью ферментов, отвечающих за метаболизм НА (МАО-А и катехолметилтранс- фераза) (Cassidy J.W., 1990; Lindermayer J.P, 2000 и др.). Устоявшееся мнение о снижении активности центральных ГАМК-рецепторов при агрессии до на­стоящего времени на имеет доказательной базы. Оно базируется в основном на данных исследова­ний, проведенных на животных. Вместе с тем, эффективность ГАМК-ергических препаратов, в час­тности вальпроатов, косвенно подтверждает эту гипотезу. Предположение о центральной роли серотонинергической системы в формировании агрессии пока не нашло подтверждения, а проводимые кли­нико-биохимические исследования демонстрируют противоречивые результаты (Coccaro E. et al., 1999 и др.). Известно, что снижение серотонинергической активности в большей степени связывается с клини­ческим феноменом импульсивности (Allen M, 2002).

Большое число данных свидетельствует о кор­реляциях агрессии с наличием церебрально-орга­нической патологии (Морозов Г.В., 1985 и др.). Кли­нические проявления органически неполноценной почвы, а также патология, выявляемая при нейрофи­зиологических и нейровизуализационных исследо­ваниях, определяется у большого числа пациентов с агрессией. Это и перенесенные травмы головы (у 70% пациентов с проявлениями агрессии), пов­реждения орбитальной зоны лобной доли на МРТ (у 38% пациентов) и медленноволновая активность на ЭЭГ (у 57% пациентов) (Citrome L.,Volavka I., 1995 и др.).

Оценка риска агрессии


Общеизвестно, что непосредственно причина­ми агрессии у психически больных часто становятся социальные, семейные и другие факторы, прямо не связанные с симптомами болезни. Социальный фак­тор включает в себя экономическую, криминальную и культуральную (принадлежность к особой субкуль­туре) составляющие. В частности, социальными фак­торами риска агрессии являются воспитание в непол­ной семье, развод, а также бедность и проживание в индустриальных городах (Shields N. et al., 1988; Martell D. et al., 1995; Tardiff K., 2008). К важнейшим демографическим факторам относятся мужской пол и молодой возраст (табл.1) (Shields N. et al., 1988).

Психические заболевания и агрессия


Риск агрессии при различных психических за­болеваниях очень сильно варьируется. Опасность агрессивного поведения возрастает при коморбидности психического расстройства со злоупотреблением алкоголем или другими психоактивными вещества­ми (ПАВ). Причем уровень агрессии при этом увели­чивается очень существенно, примерно в 3-4 раза (Swanson et al., 1990; Felthous A, 2004 и др.). Имевшие место у пациента агрессивные действия в прошлом яв­ляются еще одним важнейшим фактором риска агрес­сии. В этой связи очень показательно исследование, проведенное в Великобритании (Reza S., 2001). Катамнестическое наблюдение проводилось у 49 пациентов с эпизодами агрессии в прошлом, контрольную груп­пу составили 140 больных без агрессии. Полученные результаты показали, что 14% пациентов с эпизодами агрессии в прошлом совершили 48% всех актов агрес­сии. Агрессивные пациенты характеризовались:
•  агрессией в анамнезе,
•  более срочными госпитализациями,
•  агрессией как причиной госпитализации,
•  самоповреждениями в анамнезе,
•  частой зависимостью от психоактивных веществ,
•  большими дозами лекарств, включая комбиниро­ванную терапию во время госпитализаций.

Необходимо отметить, что выделенные в данной ра­боте факторы риска агрессии в основном согласуются с результатами других исследований. В частности, из­вестно, что наличие в анамнезе суицидальной попытки является предиктором риска агрессии (Морозов Г.В., 1985; Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., 2005, 2007 и др.).

Важными факторами риска агрессии являются аномалии развития в детстве (Monahan J, et al., 2006 и др.). Здесь в качестве маркеров чаще упоминаются:
•  диагностированный СДВГ,
•  трудности в обучении в школе, низкий IQ,
•  насилие со стороны родителей,
•  жестокое обращение ребенка с животными,
•  случаи поджогов,
•  делинквентное поведение в пубертате.

Таблица 1. Социально-демографические факторы риска агрессивного поведения у психически больных

Возраст

Пик агрессивных действий приходится на возраст от 16 до 23 лет

Пол

Мужчины чаще женщин проявляют агрессию. Женщины чаще проявляют агрессию в остром психозе

Социальный класс

Уровень агрессии выше у лиц с более низким уровнем доходов

интеллект

Лица с низким IQ чаще совершают насилие

Злоупотребление ПАВ

Уровень агрессивности выше при зависимости, особенно у мужчин

Образование

Нем ниже образование, тем чаще встречаются проявления агрессии

Работа

Безработные чаще проявляют агрессию

Бездомные

Бездомные душевнобольные в 35 раз чаще проявляют агрессию

 

В отличие от криминальной агрессии агрессив­ное поведение у психически больных, как правило, аффективно заряжено (сопровождается аффектами злобы, гнева, страха). Наличие в психическом стату­се больного этих аффектов также является фактором риска агрессии.

Обычно агрессивные действия при различных психопатологических состояниях имеют свою струк­туру и особенности.

Таблица 2. Факторы риска агрессии у пациентов шизофренией (по Swanson S. с соавт., 2006)

Факторы риска «тяжелой» агрессии

Факторы риска «нетяжелой» агрессии

  • Бред преследования
  • Императивные галлюцинации
  • Идеаторные автоматизмы
  • Низкий уровень негативных расстройств
  • Эпизоды агрессии в прошлом
  • Злоупотребление алкоголем и ПАВ
  • Дефицит социальной поддержки
  • Межличностные проблемы

 

Шизофрения и другие психозы


В целом, у больных параноидной шизофренией этот риск выше в сравнении с другими диагностичес­кими категориями, причем во время госпитализации они редко проявляют агрессию. Агрессивное пове­дение у больных шизофренией чаще развивается в периоды обострений симптоматики. В известном исследовании, проведенном при поддержке Фонда МакАртура (McArtur study, 1997-98), максимальный уровень агрессии наблюдался перед госпитализа­цией, сохраняясь высоким в первые сутки стационирования и затем быстро снижался (Appelbaum et al., 2000; Monahan et al., 2001). При этом катамнестическая оценка 1000 пациентов, проведенная через год выявила, что число эпизодов агрессии вновь посте­пенно возвращалось к исходным показателям. В ряде других исследований также показано, что агрессия существенно снижается сразу после госпитализации (Bartels S et al., 1991 и др.). У пациентов с параноидной шизофреней агрессивные действия могут тщательно планироваться, использоваться оружие, обычно они направлены против конкретных лиц из круга обще­ния больного. Потенциально опасными в плане рис­ка развития агрессии являются бред воздействия (точнее, ощущения постороннего контроля над мыслями), персекуторный бред и императив­ные галлюцинации (Авруцкий Г.Я., 1979; Zisook S., et al., 1995). В клинических исследованиях показано, что в 52% случаев больные получают «приказы» со­вершить самоубийство, в 5% - убийство, в 12% - на­нести повреждения себе или другим и только в 14% - действия, не сопряженные с агрессией (Appelbaum P et al., 2000). Степень реализации галлюцинаторных переживаний трудноопределима, она зависит от многих причин, в том числе от конкретной окружаю­щей ситуации, личностных особенностей больного, актуальности “голосов” и т.д. Считается, что при им­перативном галлюцинозе пациенты выполняют от 10 до 80% приказов (Monahan J, et al., 2006).

Уровень готовности к выполнению «приказов» обычно снижается, если команды воспринимаются больным как опасные (убийство, самоубийство), а также у госпитализированных пациентов. Риск го­товности к реализации «команд» существенно повы­шается при наличии у пациента бредовой трактовки галлюцинаторных переживаний, а также, если боль­ной слышит «голоса» близких ему людей (Wessely S., et al., 1993).

Риск агрессии выше при остром бреде, сопро­вождающимся выраженным аффектом страха, при бреде преследования и/или отравления; при систе­матизированном бреде; при явлениях бредовой де­реализации (например, при симптоме Капгра) и при бреде ревности.

Одновременное наличие бреда преследования, бреда воздействия и императивных галлюцина­ций значительно повышает вероятность развития агрессии (Buckley P et al., 1990; Link B.G., Stueve A., 1994). Предполагается, что «вклад» «посторонне­го контроля над мыслями» наиболее существенен (Puri B., Trasadon I., 2009).

Когортные катамнестические исследования при шизофрении показывают, что пациенты чаще совер­шают акты насилия в первые годы болезни (Marco C., Vaughan J., 2005). Более низкий уровень агрес­сии у длительно болеющих пациентов шизофренией связывается с нарастанием у них негативной симпто­матики. Таким образом, негативная симптоматика является фактором, снижающим вероятность агрес­сии. Кроме того, более высоким уровнем агрессии характеризуются часто госпитализируемые больные. Например, пациенты, госпитализировавшиеся бо­лее 10 раз, чаще бывают агрессивными (Klassen D., O'Connor W., 1988).

Интересно, что различные по тяжести агрессив­ные действия имеют разные факторы риска (табл.2). Так, тяжелые проявления агрессии характерны для больных с параноидной симптоматикой и эпизодами агрессии в прошлом. Тогда как нетяжелые проявле­ния агрессии сопряжены со злоупотреблением алко­голем, дефицитом социальной поддержки и межлич­ностными проблемами.

Мания


Агрессия у маниакальных больных обычно на­правлена на случайных лиц, может быть немотиви­рованной либо спровоцированной малозначимыми факторами: высказанными замечаниями, ограниче­ниями, недоброжелательными взглядами. В отличие от больных шизофренией, высокий риск агрессии сохраняется в стационаре после госпитализации (Monahan J, et al., 2006).

Деменция


Вследствие расстройства регуляторных корковых функций агрессия может развиваться при усилении тревоги, а также под влиянием галлюцинаций и/или бреда.

Депрессия


Проявления агрессии у депрессивных пациентов относительно редки. Обычно вектор агрессии на­правлен на себя (аутоагрессия), однако при усиле­нии раздражительности, достигающей иногда уров­ня ярости, она может реализовываться и на других. В отдельных случаях суицидальные мысли сопровож­даются с идеями ухода из жизни вместе с близкими (чаще это люди, зависящие от больного - дети, больные родственники). У женщин с суицидальными мыс­лями это необходимо выявлять.

Расстройства личности


Агрессия сопряжена с импульсивностью, низким уровнем фрустрации, неспособностью переносить критику, эгоцентризмом. Алкогольное опьянение способствует развитию агрессивного поведения.

Посттравматическое стрессовое расстройство


Агрессия является реакцией на внешние раздра­жители, особенно связанные с перенесенным ранее травматическим стрессовым событием, сопровож­дается тревогой, гиперестезией и флэшбэками (на­вязчивыми воспоминаниями о перенесенных стрес­совых событиях).

Риск развития агрессивного поведения также характерен для пациентов с умственной отсталос­тью, органическими заболеваниями ЦНС и эпи­лепсией, особенно височной. Безусловно, к группе риска относятся больные с зависимостями от ал­коголя и психоактивных веществ (как в состоянии интоксикации так и абстиненции) (Морозов Г.В.,1985; Murray R. et al., 2008 и др.).

Оценка риска агрессии


Тактика ведения пациентов с агрессивным пове­дением основана на одновременном выполнении двух основных задач: обеспечения безопасности и прове­дения диагностической оценки. Наибольшую обеспо­коенность на первом этапе оказания помощи вызывает возможность повторения агрессивных действий, в том числе сопровождающихся применением насилия. Со­ответственно, клиническое обследование и получение объективных данных должно быть проведено макси­мально быстро. Это позволит оценить риски и помо­жет в организации дальнейшей помощи. Необходи­мо разобраться в причинах произошедшего, выявить объекты агрессии, возможность наличия стрессорных факторов. Лучшей превенцией агрессии при ургентных психических состояниях является тщательная и непрерывная оценка факторов её риска (Lion J., 1987; Bell C., 2000; Rice M.E., Harris G.T., 2002; Herzog A. et al., 2003). Конечно, она осуществляется при соотнесении пси­хического статуса и анамнестических данных (табл.2).

Крайнюю настороженность должны вызывать указания на акты насилия в прошлом, а также признаки злоупот­ребления алкоголем и другими психоактивными ве­ществами. Проявления возбуждения в статусе, нали­чие бреда преследования и, особенно, высказываемые пациентом вербальные угрозы также несут в себе риск агрессии (Whittington R., Patterson P, 1996).

Приложение 1. Шкала «Схема оценки рисков возможных насильственных действий» (HCR-20) (Douglas K. et al., 1999)

Подшкала: анамнез

А1 Эпизоды насилия в прошлом А2 Эпизоды насилия в детском возрасте А3 Сложности, нестабильность в контактах А4 Проблемы с трудоустройством А5 Злоупотребление алкоголем и другими ПАВ А6 Наличие психического заболевания А7 Возбудимые черты личности А8 Расстройства адаптации в детском возрасте А9 Диагноз расстройства личности

А10 Эпизоды протестных реакций, отказов по отношению к старшим/руководителям

Подшкала: статус

С1 Отсутствие критики

С2 Негативное/враждебное отношение

С3 Наличие актуальных психопатологических симптомов

С4 Импульсивность

С5 Неэффективность предшествующей терапии

Подшкала: ведение и лечение пациента

Р1 Отсутствие лечебно-реабилитационных возможностей Р2 Имеются факторы, препятствующие лечению Р3 Отсутствие личностной поддержки Р4 Несоблюдение реабилитационных программ Р5 Наличие стресса

 

Прогноз возможного повторения агрессивных действий, оценка рисков, даже краткосрочных являет­ся крайне сложной задачей. Базируясь исключитель­но на клинической оценке он может быть субъективен. С целью повышения достоверности прогноза повсеместно предлагается использование в практической работе в качестве объективного дополнения различ­ных шкал и других инструментов, оценивающих риск агрессии. Общепринятым стандартом здесь являет­ся шкала HCR-20 («Схема оценки рисков возможных насильственных действий») (Douglas K., et al., 1999). Интересно, что опросник предназначен для оценки риска насилия не только среди психиатрических па­циентов, но также и криминальной агрессии. Предпо­лагается, что шкала является первым важным шагом как в краткосрочных так и долгосрочных оценках рис­ков повторных эпизодов агрессии. HCR-20 содержит 20 пунктов, соответствующих основным факторам риска (см. приложение 1). Ответ на каждый пункт име­ет 3 уровня вероятности: «отсутствие», «возмож­но присутствует» и «определенно присутствует». Пункты шкалы разделены на 3 блока: первые 10 пун­ктов составляют подшкалу анамнестических данных, следующие 5 ориентированы преимущественно на психический статус (клиническая подшкала). Послед­ние 5 относятся к важнейшим аспектам лечебной по­мощи (реализация плана лечения, наличие поддержки и необходимых условий для оказания помощи). Счи­тается, что наибольшую предиктивную значимость для оценки риска агрессии имеют пункты, отражаю­щие данные анамнеза. Рекомендуется уточнять эти данные напрямую у членов семьи и друзей. Разделы шкалы, относящиеся к психическому статусу должны оцениваться в динамике в определенных временных промежутках. Оценка по отдельным разделам может осуществляться разными врачами. Шкала HCR-20 не имеет балльной оценки. Врач оценивает степень рис­ка возможной будущей агрессии (низкая, средняя, высокая) на основании тщательного анализа резуль­татов рейтирования. Основной объективный компо­нент шкалы состоит в сравнительной оценке перво­го рейтинга с повторными. В частности, суммарное увеличение числа ответов «возможно присутствует» и «определенно присутствует» свидетельствует о по­вышении риска агрессии. Кроме того, HCR-20, явля­ясь одновременно шкалой и «схемой обследования», может стать важным «помощником» при оценке и ве­дении агрессивного пациента.

Таким образом, неотложные терапевтические ме­роприятия при агрессивном поведении с самого нача­ла осуществляются по двум направлениям: обеспече­ние безопасности и оценка риска повторных эпизодов агрессии. Одновременно проводятся клинико-диагностическая оценка и разработка плана терапевтических мероприятий. Тактике ведения больных с агрессивным поведением посвящена следующая публикация.

 

Литература

1.    Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии. - М.: «Медицина», 1979.- 192 с.
2.    Морозов Г.В. Неотложная помощь в психиатрии. В сб.: Проблемы неотложной психиатрии. - М. - 1985. - С.3-5.
3.    Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Малин Д.И. Неотложная помощь в психиатрии. В кн.: Неотлож­ная помощь в медицинской практике (под ред. Верткина А.Б., Брискина Б.С.), М., «Литера», 2007, с. 57-93.
4.      Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Малин Д.И. Неотложная терапия в психиатрии. Ж. Медицина критических состояний, 2005, 6: 36-42.
5.    Цукарзи Э.Э. Суицид: оценка рисков и первая помощь./ Современная терапия психичес­ких расстройств, 2011, .2: 30-39.
6.    Allen M. (Ed). Emergency psychiatry. Review of psychiatry. Vol. 21 (3). American Psychiatric publishing. Washington, DC, 2002.
7.    Allen M. Managing the agitated psychotic patient: a reappraisal of the evidence. J. Clin. Psy­chiatry, 61 (suppl 14): 11-20, 2000.
8.    Allen M.A., Forster P., Zealberg J. et al. American Psychiatric Association Task Force on Psy­chiatric Emergency Services: Report and recommendations regarding psychiatric emergency and crisis services: a review and model program descriptions. August 2002. Available at: http://archive.psych.org/edu/other_res/lib_archives/archives/tfr/tfr200201.pdf. Ac­cessed September 19, 2009.
9.    Appelbaum P.S., Robbins P.C., Monahan J. Violence and delusions: Data from the MacArthur Violence Risk Assessment Study. Am J. Psychiatry, 2000, 157(4), 566-72.
10.   Appelbaum PS: Foreword, in Textbook of Violence Assessment and Management. Edited by Simon R, Tardiff K. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2008, pp xvii-xxii.
11.    Bartels S.J., Drake R.E., Wallach M.A. et al. Characteristic hostility in schizophrenic outpa­tients. Schizophr Bull 17:163-171, 1991.
12.   Breslow RE., Ericson B.J., Cavanaugh K.C. The psychiatric emergency service: where we've been and where we're going. Psychiatr. Q71: 101-121, 2000.
13.   Bell C.C. Assessment and management of the violent patient. Journal of the National Medical Association, 2000, 92(5), 247-253.
14.   Bluebird G. De-escalation preference form. South Florida State Hospital., 2004 http://www. nasmhpd.org/general_files/publications/ntac_pubs/networks/De-EscalationForm.pdf
15.   Buckley P., Walshe D., Colohan H. et al. Violence and schizophrenia - A study of the occur­rence and clinical correlates of violence among schizophrenic patients. Irish J. of Psychologi­cal Medicine; 1990, 7:102-108.
16.   Carmen E., Crane B., Dunnicliff M. et al. Massachusetts Department of Mental Health, Task Force on the Restraint and Seclusion of Persons Who Have Been Physically or Sexually Abused: Report and recommendations. Boston, MA: Massachusetts Department of Mental Health, 1996.
17.   Cassidy J.W. Neurochemical substrates of aggression: toward a model for improved interven­tion (part 1). Journal of Head Trauma Rehabilitation5: 83-86, 1990.
18.   Chou K.R., Lu R.B., Mao W.C. Factors relevant to patient assaultive behavior and assault in acute inpatient psychiatric units in Taiwan. Archives of Psychiatric Nursing, 2002, 16, 187-95.
19.   Citrome L., Volavka J. Violent patients in the emergency setting. Psychiat.clin.North Am, 22: 789-801, 1999.
20.   Coccaro E.F., Harvey P.D., Kupsaw-Lawrence E. et al. Development of neuropharmacologically based behavioral assessments of impulsive aggressive behavior. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, 1991,3, 44-51.
21.    Crane A.A., Joyce B.G. Cool down: a procedure for decreasing aggression in adults with traumatic head injury. Behavioural Residential Treatment, 6: 65-75, 1991.
22.    Crowner M.L. (ed) Understanding and treating violent psychiatric patients. Washington, DC, American Psychiatric Press, 2000.
23.   Douglas K.S., Ogloff J.R., Nicholls T.L., et al: Assessing risk factors for violence among psychiatric patients: the HCR-20 violence risk assessment scheme and the Psychopathy Checklist: Screening Version. J Consult Clin Psychol 67:917-930,