Входя на эту страницу, Вы подтверждаете, что являетесь  медицинским работником.

Когнитивно-бихевиоральные модели и методы лечения генерализованного тревожного расстройства

ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава РФ»

РЕЗЮМЕ: В статье приведена история выделения генерализованного тревожного расстройства (ГТР) как отдельного вида расстройств, рас­смотрены феноменологические и количественные критерии ГТР и их динамика в современных классификациях, дана характеристика феномена хронического беспокойства как центрального симптома ГТР и сформулированы критерии его отличия от других интрузивных мыслей. Описаны наиболее известные когнитвно-бихеворальные модели ГТР (Т. Борковика, Э. Велса, М. Дагаса), представлено описание протокола когнитивно-бихевиоральной терапии ГТР с доказанной эффективностью, дана краткая характеристика каждому из шести модулей этого протокола.

КОНТАКТ: e-mail: psylab2006@yandex.ru

Актуальность и краткая история изучения ГТР


Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) долго не могло обрести своего места в классифика­ции. Его прообраз впервые можно встретить в опи­саниях З. Фрейда. В 1894 г Фрейд дал свое первое описание тревожного невроза (Angstnevrose). Он выделил три критерия, позволяющих отделить тре­вожный невроз от неврастении: 1) внезапный наплыв или «атака» тревоги (сейчас принято говорить о панической атаке); 2) ожидание или предвосхищение на­плыва тревоги; 3) вторичное фобическое избегание.

Уже в то время он отметил возможность одновре­менного присутствия разных болезненных состояний или, выражаясь современным языком, коморбидность различных тревожных синдромов между собой и другими неврозами. Но если тревожный невроз, который в современных классификациях получил название панического расстройства, был описан им ярко и в деталях, то симптоматику хронической тре­воги он лишь обозначил, дав этому состоянию назва­ние общей раздражимости (allgemeine Reizbarkeit) или тревожного ожидания (а ngstliche Erwartung). Тем не менее, будучи блестящим феноменологом, Фрейд достаточно точно отразил в этом названии главную черту генерализованной тревоги - постоянные тре­вожные предчувствия, носящие генерализованный характер, т. е. касающиеся самых разных жизненных ситуаций.

Многие пациенты, описанные З. Фрейдом, отли­чались особой чувствительностью к определенным внешним факторам и страдали от разных форм по­вышенной тревоги, как острой, так и хронической. Он подчеркнул внезапность наступления атак страха при тревожном неврозе, а группа пациентов с хрониче­ской тревогой или беспокойством была выделена им по «остаточному принципу», так как не демонстриро­вала столь ярких симптомов. Обе группы были описа­ны внутри категории тревожного невроза, при кото­ром, в отличие от простых фобий, отмечается плохо опредмеченная или так называемая плавающая тре­вога. Такие больные часто акцентировали физиологи­ческие ощущения: затруднения дыхания, сердечной деятельности, воспринимаемые как физическая уг­роза, а не как следствие тревоги. «Неудивительно, что описание симптомов для классификации тревожных расстройств восходит к работам Фрейда - невролога, а не классических психиатров, работавших над клас­сификацией психических расстройств в это время. Исторически больные с тревожными расстройствами чаще появлялись в амбулаторной практике, каковой и была частная практика Фрейда, а не в психиатриче­ских клиниках, где лечились более тяжелые больные, описанные Крепелиным и другими» [19].

И в наше время больные тревожными расстройст­вами часто обращаются в общесоматическую сеть и представляют большую сложность при постановке ди­агноза для врачей общей практики. При этом степень тяжести этих расстройств и негативных последствий для жизни пациентов не вполне осознавалась специа­листами до самого последнего времени. Наибольшие трудности диагностики тревожных расстройств свя­заны именно с ГТР Между тем получены данные, сви­детельствующие о том, что по сравнению с другими тревожными расстройствами больные ГТР являются наиболее активными пользователями услуг специали­стов первичной медицинской сети (особенно это ка­сается услуг кардиологов и гастероэнтерологов). По данным разных исследований около 70 % этих паци­ентов обращались к этим специалистам [31], причем гораздо чаще посещали их, чем больные депрессией [32]. При этом лишь 14 % были проконсультированы специалистами в области психического здоровья [20] и менее 10 % получили адекватную психологическую или психофармакологическую помощь [32].

ГТР, подобно социальной фобии, долго представ­ляло собой мало изученную и явно недооцениваемую категорию в плане его распространенности и влияния на жизнь людей. Важные причины этого - высокая коморбидность ГТР с другими расстройствами аффек­тивного спектра, в частности, с паническими атаками и депрессией, что нередко приводит к «зашумлению» генерализованной тревоги как источника депрессив­ного состояния и диагностики ее наличия лишь в слу­чае отсутствия других коморбидных расстройств. 

Немало противоречий связано и с поиском наибо­лее адекватных критериев выделения, начиная с вве­дения этого расстройства в американскую классификацию DSM-III в 1980 г и вплоть до нашего времени. Менялись феноменологические критерии, отража­ющие характер беспокойства: от первоначального акцента на постоянстве и нереалистичности опасе­ний к акценту на их чрезмерности и преувеличенно­сти, а также трудности их контроля. В феноменоло­гическом отношении наиболее важным изменением представляется признание того, что содержание беспокойства при ГТР может быть достаточно реа­листичным и мало отличаться от такового у здоровых людей, зато имеют место большие трудности конт­роля и преувеличенность опасений.

Менялись также количественные критерии, от­ражающие длительность состояния беспокойст­ва: от одного месяца (DSM-III) до шести (DSM-III-R; DSM-IV), а в проекте планируется опять снизить дли­тельность до трех месяцев (DSM-V). Появились дан­ные исследований о том, сколько времени в течение суток больной проводит в состоянии беспокойства. Оказалось, что в среднем шесть часов, т. е. почти целый рабочий день люди с ГТР переживают беспо­койство, что в несколько раз дольше по сравнению с подобными состояниями здоровых, но склонных к беспокойству людей.

Таким образом, можно говорить об определен­ном прогрессе в изучении феноменологии этого расстройства и акцентировании таких критериев, как хронический характер течения, преувеличенность и меньшая контролируемость беспокойства по срав­нению с нормой. Несмотря на упомянутый прогресс диагностика ГТР и на сегодняшний день остается наиболее дискуссионной среди диагностик всех тре­вожных расстройств [11].

Хотя российские исследователи посвятили уже немало работ этому расстройству [1, 2, 4], до сих пор среди отечественных специалистов (впрочем, как и среди западных) достаточно распространено мнение о том, что ГТР является относительно лег­ким расстройством. Однако современные данные опровергают такой взгляд. Пациенты, страдающие этим расстройством, значительно чаще по сравне­нию со здоровыми людьми остаются одинокими или разводятся, чаще получают пособие по нетрудоспо­собности и имеют меньший доход в течение года [8]. Важный результат в аспекте высокой значимости ГТР для качества жизни и трудоспособности получен в эпидемиологическом исследовании, выполнен­ном при поддержке фонда Макартуров (так называ­емый MIDUS survey), включавшем как соматические, так и психические заболевания [21]. Список из пяти расстройств, связанных с наибольшим количеством дней нетрудоспособности в течение последнего месяца, возглавило ГТР - 6 дней (тероидные рас­стройства - 5,8 дней; туберкулез - 5,4 дня; варикоз - 5,4 дня, паническое расстройство - 5,3 дня). Оба тревожных расстройства, вошедших в эту пятерку, генерализованное и паническое, вошли и в большую шестерку расстройств с наиболее сильным негатив­ным эффектом по нетрудоспособности. Оценка общих экономических потерь в виде утраты активности под непосредственным влиянием всех тревожных расстройств составляет более 4 млрд долл. США в год. На особое место ГТР претендует еще по од­ной важной причине - по оценкам исследователей оно является самым резистентным к лечению из всех тревожных расстройств.

Феноменология и когнитивно-бихевиоральные модели ГТР


 

Сильно выраженное, длительное и слабо подда­ющееся контролю беспокойство по поводу самых разных ситуаций - вот типичное описание феноме­нологии ГТР, в котором центральным является слово «беспокойство» (worry),  ставшее визитной карточ­кой этого вида тревожного расстройства. Не трево­га или страх, а именно беспокойство как наиболее точный русский аналог английского worry. Если точно передавать клинический и психологический смысл понятия, то можно говорить о хроническом некон­тролируемом беспокойстве. В немецком языке это также не страх (Angst), а озабоченность (Sorgen), носящая постоянный и неконтролируемый характер (stjindige unkontrilierbare Sorgen). Важно подчер­кнуть, что речь идет не о двух-трех, а именно о мно­гочисленных ситуациях, так что пациентам нередко бывает непросто перечислить все свои страхи, на это приходится отводить специальное время по ходу сеанса. Так, пациент М., страдающий генерализо­ванным тревожным расстройством, совместно с психотерапевтом составляет следующий внушительный список:
1.   Страх негативной оценки меня со стороны лю­дей.
2.   Страх негативной оценки результатов моей ра­боты.
3.   Страх начальника, все время боюсь показаться глупым, общаюсь с большим напряжением.
4.    Страх проверок.
5.   Боязнь чтения и боязнь написания. Все время идет оценка - сколько прочитал, достаточно ли стра­ниц, была ли хорошая скорость.
6.   Страх своей необразованности - плохое знание музыки, живописи, подумают, что я ничего не знаю.
7.    Страх публичных выступлений.
8.   Страх собак - очень мучительный страх, пере­хожу на другую сторону, в постоянном напряжении, жду встреч с собаками.
9.   Страх несчастного случая. Например, смерти моего ребенка.
10.   Страх, связанный с возможной смертью моих родителей.
11.    Страх потери жены.
12.   Страх вождения машины и даже езды на ма­шине. Боюсь неправильного поведения за рулем, столкновения, что собью пешехода.
13.   Страх потери лица - выглядеть глупо, иметь какие-то неполадки в одежде.
14.    Страх высоты - стоять где-то на краю.
15.   Страх потери контроля над собой. На краю платформы всегда есть страх - или меня толкнут, или я сам упаду.
16.   Страх воды, плавания. Представляю эту морс­кую бездну, и что она меня поглощает.
17.   Страх за будущее своего ребенка, что он недостаточно образован, что я ему что-то недодал.

Но список может далеко не исчерпываться этими пунктами, которые пациент называет один за другим практически на одном дыхании. Важным диагности­ческим вопросом может быть вопрос о том, часто ли пациент или пациентка беспокоится по поводу мел­ких вещей и событий - что купить, что приготовить, как сварится суп, как провести выходные, какой по­дарок купить и т. п. Если ответ на этот вопрос утвер­дительный, то высока вероятность диагноза ГТР, если нет - то этот диагноз можно исключить. Беспокойст­во такого рода свойственны многим людям, но все же они не занимают так много времени и не так мучи­тельны у людей, не страдающих ГТР Как мы уже упо­минали, переживания беспокойства по разным пово­дам у пациентов с ГТР могут занимать до шести часов в день. Значительная часть этого времени связана с беспокойством по поводу будущих сложностей и не­приятностей, т. е. с событиями, которые не наступи­ли и могут вовсе не произойти. Например, пациентка с ГТР рассказывает о своих опасениях во время бе­ременности: «Мой сын еще не успел родиться, а я уже боялась, что не смогу дать ему высшее образование». Этот феномен можно обозначить как «жизнь в негатив­ном будущем» с постоянном вопрошанием неизвест­но кого: «А что, если ....?» [14, 16]. Такая особенность мышления создает еще одну серьезную проблему - невозможность находиться в настоящем и получать удовольствие даже от очень приятных вещей. Напри­мер, вечер с любимым человеком может быть отрав­лен беспокойством по поводу того, что в будущем он может разлюбить, вечеринка с другом - мыслями о несделанных делах дома, приятный выходной день и поездка за город - мыслями о предстоящей рабочей неделе и возможных трудностях и т. п. Это приводит к истощению и усталости, а нередко к присоединению депрессивного состояния.

Профессор Пенсильванского университета Том Борковик - один из первых исследователей ГТР, предложивший бихевиоральную модель этого рас­стройства, получившую широкую известность и признание [9]. Ему принадлежит концептуализация функции беспокойства как формы избегания непри­ятных образов и чувств, в первую очередь острой тревоги. Борковик рассматривал беспокойство как преимущественно вербальную психическую актив­ность, мало связанную с образами неприятных со­бытий, что, по его мнению, в меньшей степени ведет к соматическим реакциям и острой тревоге и тем самым служит негативным подкреплением беспо­койства. То есть согласно модели Т. Борковика бес­покойство ситуативно помогает избежать острой тревоги и закрепляется в качестве поведенческой стратегии хронического беспокойства на основе ме­ханизма отрицательного подкрепления. Позднее его исследовательский коллектив начал разрабатывать более сложную и комплексную когнитивно-бихевиоральную модель, в которую входят разные компонен­ты, такие как дезрегуляция эмоций в форме плохого понимания и трудностей высказывания своих чувств и потребностей и связанные с этим трудности в ин­терперсональных отношениях [10]. Соответственно, предложенная им и его коллегами модель психоте­рапии предполагает развитие различных поведенче­ских навыков (регуляции эмоций, коммуникативных навыков, а также навыков релаксации) и перестройку когнитивных схем, содержащих неадаптивные убеж­дения относительно эмоций, в первую очередь тре­воги и беспокойства. Близкими по механизмам являются модели тре­вожных расстройств как страха по поводу страха - fear of fear [13] и сезитивности к тревоге - anxiety sensitivity [25]. Указанные механизмы заставляют пациентов с тревожными расстройствами вырабаты­вать защитные стратегии. В случае ГТР такая защит­ная стратегия выражается в усиленном избегании состояний острой тревоги с помощью стратегии хро­нического беспокойства. Наконец, согласно модели эмоциональной дезрегуляции [23] в основе страха перед эмоциями в случае ГТР лежит общий дефицит способности к регуляции своих эмоциональных со­стояний, начиная с понимания и идентификации соб­ственных эмоций и кончая навыками управления ими. Все перечисленные модели не исключают, а скорее дополняют друг друга и получили определенное эм­пирическое подтверждение в исследованиях.

Позднее группой канадских исследователей под руководством Михаэля Дагасаыла выдвинута гипо­теза, согласно которой в основе генерализованной тревоги может лежать такая психологическая особен­ность, как очень низкая толерантность к неопреде­ленности (intolerance of uncertainty) [14-16]. Конечно, эта особенность свойственна и другим тревожным расстройствам, однако уже в первом эмпирическом исследовании выяснилось, что больные ГТР отлича­ются более низкой толерантностью к неопределен­ности, чем группа пациентов с другими тревожными расстройствами, включавшая обсессивно-компульсивное и паническое расстройства, социальную фо­бию и посттравматическое стрессовое расстройство [22]. Разумеется, оказалось также, что в группе пере­численных тревожных расстройствах толерантность к неопределенности ниже, чем в выборке психически здоровых. Позднее была поставлена задача сравнения уровня толерантности к неопределенности при ГТР и других тревожных расстройствах в отдельно­сти. Например, было показано, что при паническом расстройстве показатели толерантности к неопреде­ленности выше, чем при ГТР, причем в обеих группах они высоко коррелировали с уровнем беспокойства, но не с выраженностью симптомов паники у боль­ных паническим расстройством [16]. По мнению ав­торов исследования, это указывает на внутреннюю связь низкой толерантности к неопределенности со склонностью к беспокойству (worry) как специфиче­ской форме тревоги, которая может быть в разной степени выражена у больных с разными тревожными расстройствами, но всегда является высокой и опре­деляющей специфику состояния у больных с ГТР

Предикторы ГТР по данным разных исследований - страх перед эмоциями (особенно перед тревогой), избегание нового, страх перед неопределенностью. В последних разработках группы М. Дагаса к этим трем предикторам добавлен еще один - наличие по­зитивных убеждений относительно беспокойства как стратегии обеспечения безопасности. Этот послед­ний критерий стал центральным в метакогнитивной модели ГТР, принадлежащей еще одному известно­му исследователю ГТР Эдриану Велсу [29]. Согласно его модели именно меткогнитивные процессы (т. е. процессы, которые надстраиваются над когнитивны­ми и ответственны за выработку представлений об их протекании), играют важную роль в том, какие именно когнитивные паттерны закрепляются. Оказалось, что для больных ГТР характерно убеждение в необходи­мости и пользе беспокойства как когнитивного пат­терна. Именно это открытие позволило объяснить тот известный факт, что пациенты с ГТР часто прерывают терапию и являются более резистентными к лечению по сравнению с пациентами, страдающими от других тревожных расстройств. Ведь лечение направлено на снижение беспокойства, что неизбежно вызыва­ет сопротивление у пациентов, так как беспокойство является их стратегией безопасности. Э. Велc в своей метокогнитивной модели подчеркивает, что у боль­ных ГТР имеет место конфликт убеждений: с одной стороны, беспокойство представляется им полезным и необходимым для обеспечения безопасности, с дру­гой - они уверены, что беспокойство подтачивает их физическое и психическое здоровье, не дает жить так, как живут другие люди и т. п. Этот конфликт убеждений делает работу с данной категорией больных особенно затруднительной для специалистов, так как далеко не все из них способны его обнаружить, и тем более по­мочь преодолеть.

Необходимо отметить, что все упомянутые здесь модели ГТР так или иначе восходят к идеям А. Бека и Д. Кларка относительно природы тревожных рас­стройств в целом [6]. Эти классики когнитивных ис­следований психических расстройств предположили, что в результате определенных негативных событий жизни у людей, подверженных тревожным расстрой­ствам, возникают убеждения об опасностях и угрозах, исходящих от жизни, с одной стороны, и своей неспо­собности справляться с этими опасностями - с дру­гой. В ответ на это люди развивают разные стратегии совладания с такой картиной мира, порождающей сильную тревогу. В случае ГТР это стратегия беспокойства, направленная на предвосхищение возмож­ных неприятностей и опасностей. Психологические модели не отрицают важную роль биологических факторов. Биопсихосоциальная природа тревожных расстройств, включая ГТР, признается большинством представителей когнитивно-бихевиорального подхо­да. В качестве биологических факторов рассматри­ваются особенности нервной системы, представляю­щие собой уязвимость к заболеванию; имеются также концепции, подчеркивающие роль конституции в экзацербации заболевания [5].

Одновременно с ростом интереса к ГТР и при­знанием его в качестве весьма распространенного, трудного для терапии и тяжелого по своим последст­виям расстройства предметом специальных иссле­дований стала специфика беспокойства как одного из видов интрузивных мыслей. Прежде всего отме­тим, что были проведены исследования, направлен­ные на выявление различий между нормальным и патологическим беспокойством [26], эмпирически доказавшие, что здоровые и больные беспокоятся по поводу сходных вещей, однако количество таких вещей у больных гораздо больше, кроме того, у них сильнее выражено ощущение неконтролируемости этого беспокойства. В связи со всем вышесказанным о важности фе­номена беспокойства для ГТР представляется не­обходимым по возможности дифференцировать феномен беспокойства от целого ряда других, близ­ких к нему по ряду параметров, также относящихся к классу интрузивных (вторгающихся) мыслей.

Например, обсуждаются различия между беспо­койством и руминациями, особенно характерными для депрессивных пациентов, которые вновь и вновь фокусируются на своих негативных чувствах и сим­птомах, что, согласно модели депрессии А. Бека, является важным механизмам развития депрессии. Исследователи подчеркивают, что беспокойство и руминации различаются как по критерию времен­ной ориентации, так и по содержанию негативных мыслей: руминации ассоциируются с депрессией и прошлыми потерями и неудачами, а беспокойство направлено на вероятные будущие угрозы и опасно­сти [27]. То, что беспокойство и руминации близкие, но различные конструкты, подтвердили данные фак­торного анализа [24].

Беспокойство и обсессии также различаются по ряду параметров при всей их близости как проявле­ний тревоги и способов совладания с ней. Сравни­тельный анализ показал, что беспокойство связано с повседневными жизненными обстоятельствами и чаще является эгосинтонным, а степень пережива­ния неконтролируемости при беспокойстве несколь­ко ниже, чем при обсессиях [28].

Когнитивно-бихевиоральная терапия генерализованного тревожного расстройства


При работе с больными ГТР успешно применя­ются многие классические техники КБТ. Например, ниже приводится техника колонок, направленная на улавливание триггеров беспокойства, формулировку характерных для беспокойства интрузивных мыслей в провоцирующих ситуациях и, наконец, на выработ­ку альтернативного взгляда на эти ситуации.

Таблица. Пример работы с больной ГТР

Ситуация

Чувства

Мысли

Альтернативный взгляд

У ребенка горячий лоб

Тревога

Надо же, неужели заболел. Ой, вдруг страшная болезнь, может даже умереть. А вдруг какие-то тяжелые осложнения. Наверное, это воспаление легких или еще какая-то тяжелая болезнь

Ну, заболел, ничего страшного. Всю зиму не болел. Имеет ребенок право поболеть. Все дети болеют, без этого не обходится. Поболеет - выздоровеет. Что заранее рисовать себе ужасы. Буду решать проблемы по мере их поступления

Сотрудники в моем коопе­ративе возобновили после ремонта помещения работу, а мне не позвонили

Тревога,

негодование,

страх

Начальник хочет от меня избавиться. Вдруг останусь без работы, а на одну зарплату не про­живешь - полная нищета. Не смогу нормально кормить и одевать детей. Наша семья будет хуже других, будет ненормальная семья, ненормальная жизнь

Возможно, начальнику неловко было приглашать меня выйти в новое помещение, где такие плохие условия. Может быть, ему неловко за эти условия передо мной - единственной женщиной. Нужно по­звонить ему самой. В конце концов, я могу найти и другую работу, у меня уже есть вариант. Нет худа без добра - это подтолкнет моего мужа

 

Высокий процент больных, прерывающих психо­терапию, а также уже упоминавшийся факт высокой резистентности к лечению у этих больных заставили исследователей искать более специфические формы работы, основанные на специфических моделях ГТР Эти формы должны были дополнить классические техники работы с тревожными расстройствами. Модель канадских ученых признана наиболее пол­но разработанной и хорошо обоснованной [17]. На ее основе авторами модели был предложен протокол лечения, получившей широкое признание, его эффек­тивность нашла подтверждение в ряде исследований. Модель включает четыре компонента - предиктора ГТР, которые одновременно являются важнейшими мишенями психотерапии: 1) низкая толерантность к неопределенности; 2) позитивные убеждения отно­сительно беспокойства; 3) отсутствие ориентации на решение проблем; 4) когнитивное избегание.

Протокол лечения включает шесть модулей: 1) психообразовательный модуль, направленный на понимание сути и лучшее осознание собственного беспокойства; 2) модуль, направленный на осозна­ние собственной низкой толерантности к неопре­деленности и на применение метода экспозиции с целью тренировки способности терпеть неопре­деленность; 3) переоценка убеждений о пользе беспокойства; 4) тренинг решения проблем; 5) модуль, направленный на преодоление когнитивного избе­гания и развитие способности выносить неприятные образные представления на основе метода экспози­ции; 6) профилактика рецидивов заболевания.

1.   Психообразовательный модуль, направлен­ный на понимание сути и осознание беспокойства, включает: а) информацию о сути когнитивно-бихевиоральной терапии как эффективного метода лечения тревожных расстройств; б) информацию о природе ГТР, включающую его описание и характеристики, прежде всего склонность к хроническому преувели­ченному и плохо контролируемому беспокойству; в) представление когнитивной модели ГТР и «нор­мализацию» его симптомов как лишь преувеличен­ное выражение того, что есть и в норме; г) тренинг по осознанию беспокойства, который подразуме­вает регулярные записи (три раза в день) информа­ции о том, какое именно беспокойство испытывает клиент и какова тема этого беспокойства, в том чис­ле фиксация временной направленности (относит­ся беспокойство к сегодняшним проблемам или же к возможным будущим проблемам).

2.   Модуль, направленный на осознание собст­венной низкой толерантности к неопределенности и на ее преодоление, включает: а) помощь клиенту в улавливании связи между низкой толернтностью к неопределенности и преувеличенным беспокой­ством; б) помощь клиенту в осознании и принятии неизбежности ситуаций неопределенности в челове­ческой жизни, подведение его путем сократического диалога к неизбежности выбора между избеганием и болезнью с одной стороны и развитием способ­ности переносить неопределенность и полноценной жизнью - с другой; в) развитие способности распоз­навать различные ситуации манифестации состояния нетолерантности к неопределенности; г) выявление ситуаций, провоцирующих состояния беспокойства по поводу неопределенности, и погружение в них на основе метода экспозиции. Например, очень важно проинформировать кли­ента о том, что повышение толерантности к неопре­деленности ведет к уменьшению уровня беспокой­ства, а само беспокойство можно определить как попытку предвосхитить все возможные будущие си­туации, несущие угрозу, т. е. снизить неопределен­ность за счет обдумывания всех возможных вариан­тов негативного развития событий. Это заставляет человека непродуктивно тратить огромное количе­ство времени и сил на подобные просчеты и прогно­зы вместо того, чтобы решать реальные проблемы. Очень важно, чтобы пациент глубоко осознал непро­дуктивность и негативные последствия низкой то­лерантности к неопределенности для своей жизни. Для этого в когнитивно-бихевиоральной терапии ГТР разработаны специальные приемы и упражнения.

3.   Модуль, направленный на переоценку ценно­сти беспокойства, предполагает: а) выявление всех аргументов в пользу беспокойства; б) выявление контраргументов и анализ негативных последствий беспокойства для жизни клиента; в) формулировку новых убеждений относительно беспокойства как не­эффективной стратегии совладания с опасностью. При работе на этом этапе очень важно зафиксировать, что беспокойство может быть полезным и реально помогать предвидеть опасность. Однако у здоровых людей беспокойство имеет другой, бо­лее конструктивный характер. У больных возможная польза беспокойства полностью перекрывается его негативными последствиями, которые значительно превышают возможные выгоды от беспокойства.

4.   Модуль, направленный на решение проблем, основан на тренинге решения проблем [18] и пред­усматривает следующие шаги: а) подготовку к не­избежности неопределенности в процессе решения проблем; б) определение существующих проблем и формулировка целей по их преодолению; в) выра­ботку различных возможных путей достижения этих целей; г) выбор наиболее подходящего пути; д) при­менение выработанных средств и оценку результата. Здесь работает простой принцип: решать реальные проблемы лучше, чем бесконечно беспокоится обо всех вероятных.

5.   Модуль, направленный на преодоление когни­тивного избегания и выработку способности пере­носить неприятные чувства и образы, предполагает: а) обсуждение образов пугающих ситуаций; б) опи­сание чувств и субъективную оценку уровня тревоги; в) тренировку устойчивости к этим образам и чувст­вам на основе метода экспозиции.

6.   Модуль, направленный на профилактику ре­цидивов, предусматривает: а) закрепление всех по­лученных знаний и навыков; б) обсуждение с паци­ентом возможных триггеров и провокаций, который могут способствовать возвращению старого неэф­фективного стиля совладания в виде постоянного беспокойства и избегания конструктивного решения возникающих проблем; в) обсуждение способов по­ведения в этих ситуациях.

В заключение отметим, что существует ряд ис­следований, доказавших высокую эффективность описанного выше протокола когнитивно-бихевиоральной психотерапии ГТР [27]. Следует подчерк­нуть, что важным фактором клинически значимого улучшения при лечении ГТР оказалось повышение толерантности к неопределенности в процессе ле­чения. Иными словами, клинически значимые улуч­шения симптоматики отмечалось у тех пациентов, которым в процессе лечения удавалось повысить свою толерантность к неопределенности. Это еще раз подтверждает важность низкой толерантности к неопределенности как психологического механизма болезни и мишени психотерапии. Эффективность метакогнитивной психотерапии ГТР, сфокусированной на разрешение конфликта убеждений по поводу беспокойства, также получила солидное эмпирическое подтверждение [30].

Таким образом, данное расстройство, представ­ляющее серьезный вызов для специалистов, стало объектом пристального внимания представителей когнитивно-бихевиоральной традиции. Был разралечения обладают доказанной эффективностью и могут успешно использоваться специалистами в практической работе, помогая преодолеть резистентность к терапии и сни­зить процент пациентов, прерывающих лечение. Вместе с тем многолетний опыт работы с тревожны­ми расстройствами специалистов лаборатории кли­нической психологии и психотерапии Московского НИИ психиатрии показывает, что при выраженной тяжести расстройства важным условием успешности лечения является присоединение к психофармакоте­рапии и когнитивно-бихевиоральной терапии семей­ной психотерапии. Обоснованию этого тезиса посвя­щена специальная статья [3].

 

Список литературы

1.      Аведисова А.С. Тревожные расстройства // Александровский Ю.А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. - М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - С. 66-73.
2.      Вельтищев Д.Ю., Марченко А.С. Проблемы диагностики, прогноза и психофарма­котерапии // Современная терапия психических расстройств. - 2013. - № 1. - С. 17-23.
3.      Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б. Интеграция семейной системной и когнитивно-бихевиоральной психотерапии в лечении больных с хронифицированными формами тревожных расстройств // Современная терапия психических расстройств. - 2013. - № 1. - С. 34-40.
4.      Лесс Ю.Э. Генерализованное тревожное расстройства типология и коморбидные состояния // Российский психиатрический журнал. - 2008. - № 2. - С. 40-45.
5.      Akiskal H.S. Toward a definition of generalized anxiety disorder as an anxious tempera­ment type // Acta Psychiatrica Scandinavica. - 1998. - Vol. 98. - P. 66-73.
6.      Beck A.T., Clark D.A. An information processing model of anxiety: Automatic and stra­tegic processes // Behaviour Research and Therapy. - 1997. - Vol. 35. - P. 49-58.
7.      Beck A.T., Emery G. Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. - New York: Basic Books, 1985.
8.      Blazer D.G., Hughes D., George L.K., Schwartz M., Boyer R. Generalized anxiety disor­der // Robins L.N., Regier D.A. (Eds.]. Psychiatric disorders in America. The Epide­miologic Catchment Area Study. - New York: Free Press, 1991. - P. 180-203.
9.      Borkovec T.D., Inz J. The nature of worry in generalized anxiety disorder: A predomi­nance of thought activity // Behaviour Research and Therapy. - 1990. - Vol. 28. - P. 153-158.
10.     Borkovec T.D., Newman M.G., Pincus A.L., Lytle R. A component analysis of cogni­tive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder and the role of interpersonal problems // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 2002. - Vol. 70. - P. 288-298.
11.     Brown T.A., Di Nardo P.A., Lehman C.L., Campbell L.A. Reliability of DSM-IV anxiety and mood disorders: Implications for classification of emotional disorders// Journal of Abnormal Psychology. - 2001. - Vol. 110. - P. 49-58.
12.     Chambless D.L., Gracely E.J. Fear of fear and the anxiety disorders // Cognitive Therapy and Research. - 1989. - Vol. 13. - P. 9-20.
13.     Goldstein, A. J., Chambless, D. L. A reanalysis of agoraphobia // Behavior Thera- papy. - 1978. - V. 9. - P. 47-59.
14.     Dugas M.J., Freeston M.H., Ladouceur R. Intolerance of uncertainty and problem orien­tation in worry // Cognitive Therapy and Research. - 1997. - Vol. 21. - P. 593-606.
15.     Dugas M.J., Gosselin P., Ladouceur R. Intolerance of uncertainty and worry: Investigat­ing specificity in a nonclinical sample // Cognitive Therapy and Research. - 2001. - Vol. 25 - P. 551-558.
16.     Dugas M.J., Hedayati M., Karavidas A., Buhr K., Francis K., Phillips N.A. Intolerance of uncertainty and information processing: Evidence of biased recall and interpreta­tions // Cognitive Therapy and Research. - 2005. - Vol. 29. - P. 57-70.
17.   Dugas М., Robichaud M.Cognitive-Behavioral Treatment for Generalized Anxiety Dis­order: From Science to Practice. - New-York, London: Routledge, 2007.
18.   D’Zurilla T.J., Nezu A.M. Problem-solving therapy: A social competence approach to clinical intervention. - New York: Springer, 1999.
19.   Frances A., Miele G.M., Widger T.A., Pincus H.D., Manning D., Davis W.W. The classification of panic disorders: from Freud to DSM-IV // J. Psychiat. Res. - 1993. - Vol. 27. - P. 4.
20.   Hunt C., Issakidis C., Andrews G. DSM-IV generalized anxiety disorder in the Austral­ian National Survey of Mental Health and Well-Being // Psychological Medicine. - 2002. - Vol. 32. - P. 649-659.
21.   Kessler R. Mickelson K., Barber C. et al. The chronic association between medical conditions and work impairment // Rossi A. (Ed.] Caring and doing for others: social responsibility in the domains of family, work and community. - Chicago: University of Chicago Press, 2001.
22.   Ladouceur R., Blais F., Freeston M.H., Dugas M.J. Problem solving and problem ori­entation in generalized anxiety disorder // Journal of Anxiety Disorders. - 1998. - Vol. 12. - P. 139-152.
23.   Mennin D.S., Heimberg R.G., Turk C.L., Fresco D.M. Applying an emotion regulation framework to integrative approaches to generalized anxiety disorder // Clinical Psy­chology: Science and Practice. - 2002. - Vol. 9 - P. 85-90.
24.   Muris P., Roelofs L., Meesters C., Boomsma P. Rumination and worry in nonclinical adolescents // Cognitive Therapy and Research. - 2004. - Vol. 28. - P. 539-554.
25.   Reiss S., McNally R.J. Expectancy model of fear // Reiss S., Bootzin R.R. Theoretical issues in behavior therapy. - New York: Academic Press. 1985. - P. 107-121.
26.   Ruscio A.M., Borkovec T.D., Ruscio J. A taxometric investigation of the latent structure of worry // Journal of Abnormal Psychology. - 2001. - Vol. 110. - P. 413-422.
27.   Segerstrom S.C., Tsao J., Alden L.E., Craske M.G. Worry and rumination: Repetitive thought as a concomitant and predictor of negative mood // Cognitive Therapy and Research. - 2000. - Vol. 24. - P. 671-688.
28.   Turner S.M., Beidel D.C., Stanley M.A. Are obsessional thoughts and worry different cognitive phenomena // Clinical Psychology Review. - 1992. - Vol. 12. - P. 257-270.
29.   Wells A. Metacognitive therapy for worry and generalized anxiety disorder // Davey G.C., Wells A. (Eds.] Worry and psychological disorders: Theory, assessment and treat­ment. Chichester, U.K.: Wiley, 2006. - P. 259 -272.
30.   Wells A. Advances in Metacognitive Therapy // International Journal of Cognitive Therapy. - 2013. - Vol. 6 (2]. - P. 186-201.
31.   Wittchen H.-U., Zhao Z., Kessler R., Eaton W. DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey // Archives of General Psychiatry, - 1994. - V. 51. - P. 355-364.
32.   Wittchen H.-U. Generalized anxiety disorder: Prevalence, burden, and cost to society // Depression and Anxiety. H.-U. 2002. - Vol. 16. - P. 162-171.
33.   Wittchen H.-U., Kessler R.C., Beesdo K., Krause P., Hofler M., Hoyer J. Generalized anxiety and depression in primary care: Prevalence, recognition, and management // Journal of Clinical Psychiatry. - 2002. - Vol. 63. - P. 24-34.


 

Cognitive-behavioral models and methods for treating generalized anxiety disorder

Kholmogorova A.B.

MRI of Psychiatry of Roszdrav

SUMMARY: The present article covers the history of GAD and its evolution into a separate disorder. The phenomenological and quantitative criteria of the GAD diagnosis and their dynamics in current disorder classifications are discussed. The phenomenon of chronic worry is defined as the central symptom of GAD and the criteria for differentiating it from other intrusive thoughts are given. The most significant cognitive-behavioral models of GAD are described (T. Borovikov, A. Wells, M. Dugas]. The article also includes a discussion of the CBT protocol for treating GAD and a short summary is given to all six modules of the protocol.

KEY WORDS: generalized anxiety disorder, worry phenomenon, intrusive thoughts, cognitive-behavioralmodels, cognitive-behavioral therapy.

CONTACTS: e-mail: psylab2006@yandex.ru