Входя на эту страницу, Вы подтверждаете, что являетесь  медицинским работником.

Интеграция семейной системной и когнитивно-бихевиоральной психотерапии в лечении больных с хронифицированными формами тревожных расстройств

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России
Московской городской психолого-педагогический университет (МГППУ)

РЕЗЮМЕ: В статье представлены идеи интегративной психотерапии тяжелых форм тревожных расстройств. Рассматриваются психосоциальные факторы неблагоприятного течения этих расстройств - институциональные, личностные, когнитивные, семейные. Авторы теоретически обос­новывают возможность интеграции идей когнитивно-бихевиоральной и системной семейной психотерапии в долгосрочном лечении указанных расстройств. В наглядной форме представлены основные этапы такой психотерапии, где индивидуальная работа с больным, направленная на модификацию дисфункциональных когнитивных схем и паттернов совладания с тревогой, происходит параллельно с семейными вмешатель­ствами.

КОНТАКТ: E-mail: psylab2006@yandex.ru, E-mail: garanian@mail.ru

Исследователями и практиками длительное время недооценивался инвалидизирующий характер течения многих расстройств, относимых к кластеру невроти­ческих и связанных со стрессом (МКБ-10, F.4). Данная статья отражает 20-летний опыт авторов в изучении и практической работе с пациентами, страдающими т. н. «тревожными расстройствами», к которым отно­сятся такие распространенные заболевания как пани­ческое расстройство и агорафобия, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и социальная фобия. В отечественной психиатрии эта группа расстройств традиционно рас­сматривалась как относительно благоприятная в пла­не прогноза и возможностей социальной адаптации пациентов. Переход этих состояний в хронические формы зачастую рассматривался как свидетельство иной нозологической принадлежности.

Первые попытки оценить экономическое бремя тревожных расстройств в международной практике относятся к 1990-м годам. Они не подтвердили гипо­тезу о том, что депрессия является безусловным ли­дером среди других расстройств по этому критерию. Потери, связанные с заболеваемостью тревожными расстройствами, оказались вполне сопоставимыми c экономическим бременем депрессии (Greenberg P.F., Sistisky T., 1999). Эпидемиологические исследования согласованно подтверждают, что тревожные рас­стройства являются самыми распространенными среди населения - так, в США на протяжении жизни страдают хотя бы одним тревожным расстройством 30% населения (Kessler R.S.,Berglund B., Demler O. et al., 2005), а на протяжении одного года - от 11 до 18% взрослого населения (Kessler R.S., Chui W.N., Demler J., Mericangas K.R., Walters E.E., 2005). За пределами США распространенность тревожных расстройств несколько ниже от 19 до 16 % в Европе, Азии и Африке (Comer J., Olfson M., 2010).

От 70 до 90 % больных тревожными расстройс­твами по разным данным имеют еще один диагноз психического расстройства. Отмечается их высокая коморбидность депрессиям, личностным расстройс­твам и различным видам химической зависимости, а также высокий риск вторичной депрессии и алко­голизма у пациентов с тревожными расстройствами (Comer J., Olfson M., 2010). Исследователи особо подчеркивают такую проблему, как плохое распозна­вание тревожных расстройств и позднее обращение за помощью со стороны пациентов, страдающих тре­вожными расстройствами: не более трети пациен­тов с паническими атаками или генерализованным тревожным расстройством обращаются за помощью в течении первого года после начала заболевания (Wang PS., Berglund R, Olfson M. et al., 2005).

Эксперты делают важный вывод о недооценке распространенности тревожных расстройств и не­достаточном внимании к их тяжелым последствиям (Comer J., Olfson M., 2010).

Коллективом сотрудников лаборатории клиничес­кой психологии и психотерапии МНИИ психиатрии Минздрава России с 1996 г. ведется работа по изу­чению психосоциальных факторов и разработке ме­тодов оказания помощи пациентам с разными фор­мами тревожных расстройств (Воликова С.В., 2006; Гаранян Н.Г., 2010; Гаранян Н.Г. с соавт., 2001; 2003; Холмогорова А.Б., 2006, 2011; Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1998; Холмогорова А.Б. с соавт., 2010; Юдеева, 2007). Эти данные позволили нам выделить наиболее важные факторы хронификации тревожных расстройств, обусловливающие их неблагоприятное, инвалидизующее течение.

Одним из основных становится институциональ­ный фактор, связанный с несовершенством орга­низации медико-психологической помощи данному контингенту. Плохая информированность населения о сути заболевания и научно-обоснованных методах помощи, отсутствие необходимой подготовки у вра­чей общей практики, страх перед стигмой приводят к несвоевременному обращению за помощью - зачас­тую спустя годы после начала заболевания, что, впро­чем, отмечается и в международных исследованиях (Wang RS., Berglund R, Olfson M. et al., 2005). Многие пациенты или их родственники решаются обратиться к специалисту службы психического здоровья, когда симптомы достигают тяжелой степени выраженнос­ти, социальное функционирование значительно на­рушено. Нередко также имеют место многократные обращения за помощью к врачам общей медицинской практики, в частный, медицинский сектор, к психологам-консультантам неклинического профиля. Как правило, в этих случаях имеет место неправильная диагностика и многочисленные ятрогении: пациенты начинают подозревать у себя тяжелые соматические и психические заболевания, т. к. отсутствие адекватной психообразовательной работы и непонимание сути состояния приводит к усилению тревоги и негативным прогнозам. К сожалению, в отечественной медицин­ской практике недостаточно распространены и осво­ены международные стандарты лечения именно этой группы расстройств; только в самое последнее время они стали активно обсуждаться на сайте Российского общества психиатров. В нашей практике постоянно встречаются пациенты, в клиническом ведении кото­рых эти принципы не учитывались (например, пациен­там с ОКР сразу назначались нейролептики без пред­варительного назначения СИОЗов).

Наряду с институциональными, существует также система факторов, связанных с характеристиками самих пациентов. В результате многолетнего лонги­тюдного исследования эффективности комплексного лечения расстройств аффективного спектра, выпол­ненного в дизайне naturalistic study (Холмогорова А.Б. с соавт., 2010), нами были описаны особенности груп­пы больных расстройствами аффективного спектра, нуждающихся в длительном лечении и комбинации разных методами психотерапии. Среди этих паци­ентов доминировали пациенты с тревожными рас­стройствами, имеющие средний стаж заболевания более 7 лет. По сравнению с группой, нуждающейся в краткосрочном лечении, в картине их заболевания были статистически достоверно более выражены обсессивно-компульсивные симптомы (по данным шка­лы SCL-90-r). Согласно оценкам врача-психиатра, в группе долгосрочной терапии также чаще отмечались коморбидные личностные расстройства. Данные соответствующего опросника А. Бека подтвердили более высокую частоту дисфункциональных личнос­тных убеждений, свойственных пассивно-агрессив­ным, нарциссическим, гистрионным, шизоидным, избегающим и параноидным личностям у пациентов данной группы. Для этих пациентов характерен более высокий уровень враждебности, меньшая комплаентность, а также большая степень дисфункций в роди­тельской семье (Холмогорова А.Б. с соавт., 2010).

Наряду с международными стандартами фармако­логического лечения все более важную роль начина­ют играть стандарты оказания психотерапевтической помощи, в рамках которой методы когнитивно-бихевиоральной терапии являются доминирующими. Так, даже для такого заболевания как шизофрения, в Ве­ликобритании в стандарты оказания помощи введе­ны протоколы когнитивно-бихевиоральной терапии продуктивных и негативных симптомов. Метаанали­зы последнего десятилетия относительно эффек­тивности КБТ тревожных расстройств показывают несомненное преимущество по сравнению с конт­рольными группами, а для некоторых расстройств (социальная фобия, паническое расстройство) дока­занная эффективность применения КБТ сопоставима с применением СИОЗо в(Federoff I.C., Naylor S., 2001; Western D., Morrison K. 2001). Относительно лечения ОКР делается вывод, что КБТ является единствен­ным методом первого выбора при лечении этого рас­стройства у взрослых помимо с СИОЗов (Koran L.M., Hanna G.L., Hollander E., Nestadt G., Simpson H.B., 2007).

Несмотря на отчетливые свидетельства высокой эффективности КБТ тревожных расстройств, доволь­но большая группа пациентов остается резистентной и к этому виду помощи. Это стимулирует специалис­тов к дальнейшему поиску причин такой терапевти­ческой резистентности и способов ее преодоления.

Так, 10 видных когнитивных психотерапевтов пыта­лись осмыслить причины резистентности в психоте­рапии панического расстройства, перечень которых приводится ниже (Bruce T., Sanderson W., 2010): не­достаточная вовлеченность в бихевиоральные эксперименты; низкая комплаентность; гоморбидность (с депрессивными и личностными расстройствами); неадекватная когнитивная концептуализация слу­чая, ошибки диагностики; внешняя поддержка «па­нического» поведения (вторичная выгодность, страх разрыва отношений); проблемы когнитивного переструктурирования; наличие негативных жизненных событий; осложнения медикаментозного лечения; плохое осуществление КБТ; барьеры в терапевтичес­ких отношениях.

В контексте данной публикации важно отметить, что наряду с неблагоприятными клиническими харак­теристиками (коморбидности с другими расстрой­ствами), неудачным проведением КБТ и интенсив­ным жизненным стрессом эксперты выделили такой фактор, как «внешнюю поддержку панического рас­стройства», обозначая этой формулировкой пробле­мы в отношениях с близкими людьми.

Мы также приводим собранные воедино данные относительно «солнечной» и «теневой» сторон в при­менении КБТ к лечению обсессивно компульсивного расстройства (Sookman D., Leahy R., 2010).

Данные табл. 1 свидетельствуют о том, что, не­смотря на очевидный прогресс в области когнитивно-бихевиоральной терапии ОКР, значительное число пациентов с этим расстройством остается невоспри­имчивым к данному виду вмешательства, даже при его сочетании с фармакотерапией.

Таблица 1. Эффективность КБТ в лечении обсессивно-компульсивного расстройства

Солнечная сторона вопроса

Теневая сторона вопроса

  • КБТ в комбинации

с медикаментозной терапией не более эффективна, чем изолированная КБТ (Foaetal., 2005; O’Connor et al., 2006; Grothusen et al., 2005)

•   Медикаментозная терапия в сочетании с техниками экспозиции и предупреждения реакции более эффективна, чем изолированная психофармакотерапия (Simpson et al., 2008)

•   Применение медикаментов показано при сочетании ОКР с другими расстройствами (Hohagen et al., 1998)

ВЫВОД. КБТ является методом первого выбора для лечения ОКР; фармакотерапия должна добавляться к ней строго по показаниям для достижения оптимального и стойкого эффекта

•   Большинство пациентов с ОКР не проходят КБТ

•   Примерно 50% пациентов с ОКР не дают желательного ответа

на КБТ (даже в ее сочетании с фармакотерапией).

•   20% пациентов отказываются участвовать в процедурах погружения или предупреждения реакции

•   25% не демонстрируют признаков улучшения или переживают рецидив после окончания курса КБТ (Baer, Minichiello, 1998; Cottraux, Bouvard, Milliery, 2005)

•   Лишь одна четверть выздоравливает полностью (Eddy et al., 2004)

ВЫВОД. Резидуальные симптомы создают риск экзацербации и хронификации ОКР; даже субклинические проявления связаны со снижением социальных возможностей и вторичной депрессией (Sookman, Steketee, 2010)

 

Закономерно возникает вопрос о барьерах, вста­ющих на пути к перестройке паттернов тревожного мышления и дисфункциональных стратегий поведе­ния у трудных пациентов. Традиционный когнитив­ный подход фокусируется на когнитивных схемах, связанных с представлениями о собственной сла­бости и опасности окружающего мира (физического и социального). Эти схемы задают основу для тре­вожного стиля переработки текущей информации, изобилующего когнитивными искажениями (в виде катастрофизации, персонализации, произвольного умозаключения и т. д.). Многолетний систематичес­кий анализ тяжелых случаев тревожных расстройств с хроническим, инвалидизирующим течением позво­лил нам выделить ряд специфических характеристик мышления этого контингента, которые поддержива­ют симптоматику и с трудом поддаются модифика­ции в краткосрочном варианте КБТ: склонность к ма­гическому мышлению, низкий уровень константности в восприятии себя и окружающего мира, убеждение в невыносимости дискомфорта, наличие конфликт­ных убеждений о роли тревоги.

Остановимся подробнее на каждой характеристи­ке когнитивного стиля. Эти характеристики мышле­ния одновременно присущи пациентам с личностны­ми расстройствами, которые, как отмечалось выше, с высокой частотой коморбидны с тяжелыми тревож­ными расстройствами. Склонность к примитивному магическому мышлению выражается, с одной сторо­ны, в партиципации - установлении алогичных свя­зей между событиями («Если я с утра неэффективно выполнила какое-либо действие, например, слиш­ком быстро помыла нос и уши, значит, все остальные действия в течения дня - недействительны»), с другой - в иллюзии относительно возможности контроля над различными событиями и обстоятельствами своей жизни и способности предотвращать негативные ис­ходы («Если я хорошо промою нос и уши, дела пой­дут хорошо»). Такая иллюзия контроля делает маги­ческое мышление чрезвычайно выгодным и создает у больных убеждение о том, что они «могут управлять ходом всемирной истории». Чтение мыслей (убеж­денность в том, что можно точно знать, о чем думают другие люди) является одним из когнитивных иска­жений, описанных А. Беком. В описываемой группе пациентов оно встречается особенно часто и также является очень устойчивым в силу уже упомянутой иллюзии контроля, в данном случае, над отношением и возможными замыслами других людей.

Другой важной характеристикой познавательных процессов данной группы пациентов служит низкий уровень константности в восприятии себя и окружа­ющего мира. Перманентное состояние бдительнос­ти в отношении психического функционирования и соответствующие проверки приводят к колебаниям в восприятии себя и окружающей среды, вплоть до дезавтоматизации и фрагментации процесса вос­приятия: нарушениям чувства глубины, освещения, текстуры объектов, окраски, повышенной чувствительности к любым изменениям в организме и вне­шней среды с их катастрофической трактовкой как признаков повреждения мозга, грозного психичес­кого заболевания, утраты контроля и т. п. На этом фоне состояния деперсонализации и дереализации становятся постоянными спутниками ряда пациен­тов. Особенно характерны такого рода проблемы для пациентов с тяжелыми формами обсессивно-ком­пульсивного и панического расстройств.Так, больной с паническим расстройством после беседы с врачом, который заверил его, что он не сходит с ума, у него нет галлюцинаций, в частности, он не видит вокруг горящие дома (как это бывает при психозе), начина­ет внимательно присматриваться, не начинает ли он видеть зарево пожара над крышами домов. Постоян­ное всматривание в окружающие объекты, находя­щиеся на разной дистанции, видеть к переутомлению глазных мышц, трудностям фокусировки и симпто­мам дереализации в виде утраты чувства глубины, ощущения цвета объектов и других, необъяснимых, для больного изменений в восприятии. Постепен­но мысль о возможной галлюцинации становится обсессией, а проверки реалистичности образов превращаются в компульсивные действия. К пани­ческому расстройству присоединяются симптомы обсессивно-компульсивного.

Еще одной характеристикой когнитивного сти­ля пациентов с тяжелыми формами тревожных рас­стройств является убеждение в невыносимости дискомфорта. Оно становится труднопреодолимым препятствием в осуществлению целого ряда фунда­ментальных для КБТ техник, например, конфронтации с пугающим стимулом, функциональных тренировок плохо сформированных навыков. Так, пациентка с паническим расстройством и агорафобией, которая привыкла передвигаться по городу только в сопро­вождении матери, воспринимает задание самостоя­тельно выйти из дома как чрезвычайно мучительное не в силу чувства опасности выхода за пределы подъ­езда, а в силу необходимости выносить повышенный уровень тревоги в этой ситуации.

Наконец, важным препятствием терапии вы­ступают конфликтные, противоречащие друг другу убеждения пациентов относительно роли тревоги в их жизни. С одной стороны, они убеждены во вред­ности этого переживания («От тревоги сойду с ума», «Мои сердце и сосуды не выдержат постоянной тревоги»). С другой стороны, они убеждены в том, что склонность к беспокойству служит гарантией их неусыпной бдительности, а значит, и безопасности («Тревога мобилизует меня и позволяет эффективно отслеживать сигналы “опасно”», «Тревога позволя­ет предотвратить катастрофу», «Тревога позволя­ет лучше подготовиться к возможным опасностям и трудностям»).

По нашим наблюдениям наряду, с особым когни­тивным стилем пациентов с тяжелыми тревожными расстройствами, для них типичен особый семейный контекст. Он характеризуется высоким уровнем пов­седневного стресса и стилем коммуникаций, под­держивающим дисфункциональные когнитивные схемы. Взаимодействие семейных и когнитивных факторов схематически представлено ниже.

Как видно на рис. 1, семейные дисфункции спо­собствуют раннему формированию когнитивной схемы собственной уязвимости и схемы опасности окружаю­щего мира (социального и физического). Стрессоген­ные жизненные события (такие как болезнь, смерть близких, вступление в новую стадию жизненного цик­ла, связанное с новыми нагрузками и обязанностями, и т. п.) активируют указанные схемы, которые, в свою очередь, направляют процессы селективного внима­ния на сигналы опасности. В результате развивается состояние сверхбдительности, сопровождающее­ся преувеличенной оценкой угрозы и недооценкой собственных ресурсов в совладании с ней. Состояние повышенного внимания к сигналам опасности подде­рживается текущими событиями, среди которых важ­ное место занимают семейные коммуникации в виде конфликтов вплоть до драк, обвинений, разговоров об опасностях, несправедливостях и угрозах внешне­го мира, необходимости скрывать от окружающих все признаки неблагополучия. В исследованиях наше­го коллектива были получены данные о повышенной частоте стрессогенных событий семейной истории и высоком уровне коммуникативных дисфункций в се­мьях пациентов с тревожными расстройствами (Воликова С.В., 2006; Холмогорова А.Б., 2006; 2011). В нижней части рис. 1 представлены дисфункциональ­ные способы совладания с тревогой в виде избегания, ритуалов, перепроверок, поиска разубеждений, успо­коения и определенности от окружающих и другие ин­дивидуализированные формы safetybehaviours (охра­няющего поведения). Все эти стратегии способствуют ситуативному снижению тревоги, а в долговременной перспективе приводят к ее усилению и хронификации. Родственники пациентов могут вносить свой значительный вклад в поддержание этих недаптивных стратегий - совместно с больным выполнять ритуалы, охотно предоставлять разубеждения и успокоения, сопровождать во всех поездках, потворствовать избе­гающему поведению. На наш взгляд, описанные выше ограничения КБТ тяжелых тревожных расстройств, представленные выше в табл. 1, связаны с действен­ностью негативных семейных факторов, поддержива­ющих хронический стресс, дисфункциональные убеж­дения и копинг-стратегии больного вопреки усилиям врача-психиатра и психолога-психотерапевта. Имея углубленную подготовку в области системной семей­ной психотерапии, мы пришли к выводу о необходи­мости привлечения семьи к процессу работы с целью трансформации стрессогенного и деструктивного со­циального окружения в поддерживающее и конструк­тивное. Впечатляющий успех в таком комплексном сопровождении нескольких случаев тяжелого тре­вожного расстройства с утратой трудоспособности побудил нас к его систематическому использованию в течение ряда лет. В настоящей статье представлены основные идеи этого подхода.

 

 

Мы попробовали представить логику комплексной терапии в виде этапов, которые выделяются условно и в каждом конкретном случае могут не следовать строго друг за другом.

В табл. 2 представлены основные задачи началь­ного психообразовательного этапа комплексного ле­чения тяжелых тревожных расстройств.

Таблица 2. Интеграция когнитивного и системного подходов в терапии тревожных расстройств - этап 1

Задачи индивидуальной работы в формате КБТ

Задачи в работе с семьей в системном формате

Психообразовательные задачи

  • Информирование о диагнозе
  • Обучение когнитивной модели
  • Обсуждение дисфункциональных способов совладания с тревогой:

- Избегания

- Поиска разубеждений

- Требования определенности

- Контроля

- Проверок

- ритуалов

  • Информирование о диагнозе
  • Информирование о необходимости участия семьи в ечебном процессе
  • Информирование о дисфункциональных способах совладания с тревогой пациента и получение согласия семьи на:

- Посещение сеансов психотерапии

- Участие в тренировках пациента

- Отказ от предоставления разубежденийв опасениях

- Отказ от участия в ритуалах

 

Важной задачей становится информирование пациента и членов его семьи о диагнозе тревожного расстройства, сделав акцент на возможностях его лечения научно-обоснованными методами (как фарма­кологическими, так и психотерапевтическими) и усло­виях эффективности их применения. При этом важно подчеркнуть, что многое в успехе зависит не только от специалистов, но и от пациента и его родственников. Мы сообщаем семье пациента о том, что прогресс в ле­чении во многом зависит от эмоциональной атмосфе­ры в семье и скоординированности наших действий. На сеансе семейной психотерапии с присутствием всех вовлеченных в проблему членов семьи обсужда­ются способы совладания с тревогой, к которым при­бегает пациент, и выяснить степень участия каждого члена семьи в деструктивном поведении. Нередко родственники уверены в том, что если они пойдут на­встречу просьбам пациента и, например, будут вместе с ним подсчитывать количество ритуальных действий, освободят от домашних обязанностей, будут сопро­вождать в поездках, мыть мочалкой с мылом овощи и фрукты, успокаивать, разубеждая и опровергая его опасения, то это поможет пациенту успокоиться, а им избежать конфликтов и сэкономить время. Однако на практике это приводит ко все большему подкреп­лению беспомощности пациента, его иррациональ­ных тревожных представлений и дисфункциональных стратетегий совладания вплоть до отказа от любой конструктивной активности и постепенной инвалидизации. В начале работы важно выработать понимание родственниками деструктивности этих действий и за­ручиться их согласием на отказ от них и при необхо­димости участие в терапевтически полезных формах поведения: функциональных тренировках, поддержке веры пациента в свою способность самостоятельно справляться с тревогой и трудностями.

В таблице 3 представлены второго этапа, посвя­щенного модификации когнитивной схемы опасности.

Таблица 3. Интеграция когнитивного и семейного подходов в терапии тревожных расстройств - этап 2

Задачи индивидуальной работы в формате КБТ

Задачи в работе с семьей в системном формате

Модификация когнитивной схемы опасности

•   Работа с автоматическими мыслями

•   Работа с убеждениями относительно угрозы со стороны социального и физического мира

  • Проработка семейных коммуникаций, индуцирующих чувство опасности у пациента
  • Запрет на вовлечение пациента в конфликты и скандалы родителей, драки на почве алкоголизации
  • Запрет на разговоры
  • с преувеличением опасности жизни
  • Запрет на ведение разговоров в русле магического мышления

 

Таблица 4. Интеграция когнитивного и семейного подходов в терапии тревожных расстройств - этап 3

Задачи индивидуальной работы в формате КБТ

Задачи в работе с семьей в системном формате

Модификация когнитивной схемы опасности

•   Развитие навыков саморегуляции и самостоятельности:

- Работа с автоматическими мыслями

- Работа с убеждениями относительно собственной физической и психической уязвимости, беспомощности, интеллектуальной и профессиональной несостоятельности, социальной непривлекательности

•   Проработка условной выгодности заболевания

  • Изменение семейной структуры:

- Преодоление сверхвключенности и гиперопеки

- Поощрение самостоятельности и автономности пациента - содействие трудоустройству, приобретению навыков самообслуживания, саморегуляции

  • Изменение семейных коммуникаций:

- Снижение уровня критики

- Поощрение похвалой

  • Изменение семейной идеологии (представлений о стиле «хорошего родительства»)
 

 

В формате индивидуальной терапии усилия па­циента и терапевта сфокусированы на традиционных мишенях КБТ - негативных автоматических мыслях и дисфункциональных когнитивных схемах опаснос­ти мира. Принципы и техники этой работы детально представлены в литературе (Бек А. с соавт., 2003; Бек Дж., 2001). Выше мы описали специфические особен­ности когнитивного стиля больных с тяжелыми тре­вожными расстройствами: склонность к магическому мышлению, низкую константность восприятия, убеждение в невыносимости дискомфорта, наличие кон­фликтующих убеждений о роли тревоги. Специфика работы когнитивного психотерапевта с ними требует отдельного рассмотрения и должна составить пред­мет самостоятельной публикации. Работа с семьей основана на принципах системного семейного под­хода и ориентирована на модификацию стиля комму­никаций, который поддерживает схемы опасности, а значит, связанные с ними негативные паттерны мыш­ления. Задачи этой работы представлены в табл. 3.

В следующей таблице представлены задачи как индивидуальной, так и семейной психотерапии, на­правленные на модификацию когнитивной схемы уязвимости, т. е. представлений о собственной сла­бости, беспомощности, подверженности тяжелым заболеваниям, эмоциональной и физической невы­носливости, неспособности справляться с требова­ниями жизни.

На третьем этапе работа сфокусирована на ти­пичных для этого контингента негативных мыслях и когнитивных схемах и направлена на развитие на­выков эмоциональной саморегуляции и самостоя­тельности в разных сферах жизни. В параллельной работе с семьей пациента подлежат изменению структурные и коммуникативные паттерны, подрыва­ющие развитие его эмоциональной саморегуляции и автономности: сверхвключенность и гиперопека при высоком уровне критики и дефиците похвалы. В ходе совместного обсуждения терапевт и члены семьи со­ставляют пошаговую программу действий, нацелен­ных на приобретение пациентом навыков самообслуживания, совладания с отрицательными эмоциями, профессиональной квалификации. Большое значе­ние имеет снижение уровня критики в адрес пациен­та. С помощью сократических вопросов психотера­певт помогает членам семьи убедиться в обратном эффекте такого способа стимулировать пациента к выздоровлению и достижениям. Ближайшим родс­твенникам пациента предлагается подкреплять каж­дое усилие больного на пути к самостоятельности похвалой и отказаться от деструктивной критики. Наконец, важным условием для достижения большей зрелости пациентом становится проработка такого параметра семейной идеологии, как представление о стиле «хорошего родительства», которого придерживаются многие родственники. Согласно этим представлениям, хорошие родители никогда не от­кажут больному ребенку в деньгах, не ограничат его потребности, не дадут ему понять, что его длитель­ная безработица становится тяжелым бременем для семьи. Эти ложногуманистические установки поощ­ряют избегающее поведение у потомка, делают за­болевание условно выгодным и выступают фактором хронификации тревожного расстройства.

Задачи четвертого этапа комплексной психотера­пии тяжелых тревожных расстройств ориентированы на предоление дисфункциональных способов совладания с тревогой. Они подробно представлены в табл. 5.

Таблица 5. Интеграция когнитивного и семейного подходов в терапии тревожных расстройств - этап 4

Задачи индивидуальной работы в формате КБТ

Задачи в работе с семьей в системном формате

Преодоление дисфункциональных способов совладания с тревогой

•   Преодоление избегания (конфронтация с пугающим стимулом, градуированное погружение)

•   Отказ от ритуалов (предупреждение реакции)

•   Отказ от поиска разубеждение (развитие конструктивного внутреннего диалога)

•   Отказ от требования успокоений и определенности

•   Предписание поощрять активность и решимость пациента к участию в функциональных тренировках

•   Предписание не участвовать в ритуалах

•   Предписание отказа в скоропомощном предоставлении успокоений и разубеждений

 

Индивидуальная работа с пациентом на этом этапе ориентирована на преодоление избегающего поведе­ния, отказ от ритуалов, поиска разубеждения и успо­коения со стороны родственников, оттормаживания других форм охранительного поведения. Эти задачи реализуются с помощью традиционных техник КБТ - конфронтации с пугающим стимулом, градуирован­ного погружения, предупреждения реакции. В виду особой стойкости данных поведенческих паттернов в изучаемой группе осуществление функциональных тренировок и отказ от ритуалов сопряжены с сильным дискомфортом и требуют от пациента значительных усилий. Включение в работу элементов мотивационно­го интервью позволяет укрепить решимость пациента отказываться от этой практики. Двигаясь параллельно с пациентом, члены его семьи следуют ряду терапев­тических предписаний - поощрять участие больного в самостоятельных функциональных тренировках, не участвовать в выполнении ритуальных действий, не предоставлять разубеждений и успокоений. Важным моментом в работе становится обсуждение со всеми членами семьи смысла таких терапевтических пред­писаний, как содействующие развитию навыков са­морегуляции у больного, что является необходимым условием ослабления симптоматики и постепенного выздоровления. Не менее важно получить согласие пациента на внедрение этих новых форм взаимодейс­твия в повседневную семейную жизнь. В тех случаях, когда пациенту не удается выполнить предписания, связанные с предупреждением реакции (не выполнять ритуалов, не искать разубеждений в связи с различ­ными опасениями у родственников) и он все же возвращается к болезненным способам самоуспокоения, членам семьи предлагается поддерживать еще сла­бую веру пациента в собственные силы и отвечать на его запросы фразой типа «Я верю в твою способность справиться с этим самому!».

Данный комплексный подход не проверен на эф­фективность рандомизированными и контролируе­мыми исследованиями. Однако многолетние иссле­дования в дизайне naturalisticstudy показывают, что спланированная стратегия одновременного индиви­дуального и семейного консультирования, расчет на длительную (а не краткосрочную) форму работы и вы­сокая квалификация специалистов создают условия для эффективной помощи и этих тяжелых и хронифицированных тревожных расстройств.

 

Список литературы

1.    Воликова С.В. Системно-психологические характеристики родительских семей па­циентов с депрессивными и тревожными расстройствами: Дисс. на соиск. учен. степ. канд. психол. наук. - М., 2006.
2.    Воликова С.В., Холмогорова А.Б. Семейные источники негативной когнитивной схемы при эмоциональных расстройствах // Моск. психотерапевтич. ж-л., 2001. - № 4.
3.    Гаранян Н.Г. Перфекционизм и враждебность как личностные факторы депрессив­ных и тревожных расстройств: Дисс. на соиск. учен.степ. канд. психол. наук. - М., 2010.
4.    Гаранян Н.Г., Холмогорова А. Б., Юдеева Т. Ю. Перфекционизм, депрессия и тревога // Моск. психотерапевтич. ж-л., 2001. - № 4.
5.    Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б., Юдеева Т.Ю. Враждебность как личностный фактор депрессии и тревоги // Психология: современные направления междисциплинар­ных исследований. - М., 2003.
6.    Холмогорова А.Б. Теоретические и эмпирические основания интегративной пси­хотерапии расстройств аффективного спектра: Дисс. на соиск. учен. степ. канд. психол. наук. - М., 2006.
7.    Холмогорова А.Б. Интегративная психотерапия расстройств аффективного спект­ра. - М.- 2011.
8.    Холмогорова А.Б., Пуговкина О.Д., Гаранян Н.Г. и др. Факторы эффективности ин­тегративной психотерапии расстройств аффективного спектра // Консульт. пси­хол. и психотер., 2010, № 2. - С. 7-109.
9.    Comer J., Olfson M. The epidemiology of anxiety disorders / H.Simpson, Y.Neria, R. Levis-Fernandez, F.Schneier (Eds.) // Anxiety disorders. - Cambridge, 2010.
10.    Greenberg P.F., Sistisky T., Kessler R.S. The economic burden of anxiety disorders in the 1990s // J. Clin. Psychiatry, 1999. - 60(7). - P.427-435.
11.    Kessler R.S., Berglund B., Demler O. et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication // Archives of General Psychiatry, 2005. - 62, P. 593-602.
12.    Kessler R.S., Chui W.N., Demler J.et al. Prevalance, severity and comorbidity of 12- month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication Archives of General Psychiatry, 2005. - 62, P. 617-127.
13.    Wang P.S., Berglund P., Olfson M. et al. Failure and delay in initial treatment contact after first onset of mental disorders in the National Comorbidity Survey Replication // Archives of General Psychiatry, 2005, - 62, P. 603-613.
14.    Wang P.S., Berglund P., Olfson M. et al. Failure and delay in initial treatment contact after first onset of mental disorders in the National Comorbidity Survey Replication // Archives of General Psychiatry, 2005. - 62, P. 603-613.
15.    Federoff I.C., Naylor S. Psychological and pharmacological treatments for social anxiety disorder - a meta-analysis // Journal of Clinical Psychopharmacology, 2001. - 21, P. 311-324.
16.    Western D., Morrison K. 2001, A multidimensional meta-analysis of treatments for depression, panic and generalized anxiety disorder an empirical examination of the status of empirically supported therapies. Journal of Cosulting and Clinical Psychiatry, 69, P.875-899.
17.    Western D., Morrison K. A multidimensional meta-analysis of treatments for depression, panic and generalized anxiety disorder an empirical examination of the status of empirically supported therapies // Journal of Cosulting and Clinical Psychiatry, 2001. - 69, P. 875-899.
18.    Bruce T., Sanderson W. Understanding and managing treatment-resistant panic dicorder:perspectives from clinical experience of several expert therapists. In:Treatment Resistent Anxiety Disorders (eds. Sookman D., Leahy R.), 2010.
19.    Koran L.M., Hanna G.L., Hollander E. et al. Practice guidelines for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder // American J. of Psychiatry, 2007. - 164 (7 Suppl.), P. 5-53.


Integration of cognitive behavioral and family system psychotherapies in the treatment of severe forms of anxiety disorders

Garanian N.G., Kholmogorowa A.B.

Moscow Research Institute of Psychiatry [Russia]

Moscow State University for education and psychology [Russia]

SUMMARY: Ideasofintegrativepsychotherapyfortreatment resistant anxiety disorders are presented in article. Psychosocial factors (institutional, personal, cognitive and familial) of anxiety disorder’s detrimental course are figured out. Authors provide a theoretical rationale for possible integration of cognitive behavioral and family system therapies in the long term treatment for mentioned disorders. Stepsofthisintegrativetreatmentare presented in visually compelling form. Individualworkwithpatientaimedatmodificationofdysfunctionalcognitiveschemasand strategies of coping with anxiety is accompanied by simultaneous use of different established interventionsof family system therapy.

KEY WORDS: severeformsofanxietydisorders, psychosocialfactors, integration, cognitive psychotherapy, system family therapy