Входя на эту страницу, Вы подтверждаете, что являетесь  медицинским работником.

Генерализованное тревожное расстройство: проблемы диагностики, прогноза и психофармакотерапии

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России

РЕЗЮМЕ: В статье проводится анализ результатов современных исследований в области психопатологии, эпидемиологии, прогноза и фарма­котерапии генерализованного тревожного расстройства (ГТР). Особое внимание уделено проблеме скрининга, диагностики ГТР, а также его свя­зи с другими психическими расстройствами. Кроме того, обсуждаются вопросы дифференцированного применения психофармакологических препаратов различных групп с акцентом на анализе эффективности и безопасности прегабалина.

КОНТАКТ: dveltishchev@gmail.com

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) выделено из разнородной группы «тревожный не­вроз» сравнительно недавно, в 1980 году, и впервые появилось в американской классификации DSM-III. ГТР - распространенное в популяции тревожное расстройство, имеющее хроническое или рекуррентное течение, сопровождающееся стабильным беспо­койством и напряжением, приводящее к выраженной дезадаптации и повышенному суицидальному риску. В настоящее время сохраняется множество спорных вопросов, касающихся патогенетической независи­мости и психопатологической разнородности и в этой связи - диагностики и лечения данного расстройства [1,2, 4, 6, 73]. Как и другие тревожные расстройства, ГТР относят к расстройствам тревожно-депрессив­ного или аффективного спектра. Наличие единого спектра обосновывается результатами многочис­ленных клинико-биологических исследований, под­тверждающих патогенетическое родство тревожного и депрессивного (тоскливого и апатического) синд­рома [4].

Эпидемиология ГТР


По данным зарубежных авторов, распространен­ность ГТР в общей популяции в течение жизни сильно варьирует - от 0,1 до 8,5% и в среднем составляет около 5% среди взрослого населения. Распростра­ненность текущего ГТР определена в диапазоне от 2 до 3% [38, 39, 59, 77]. Довольно широкий разброс показателей зависит от методов исследований, диа­гностических критериев, а также оценки ГТР в качестве изолированного или коморбидного психического расстройства.

Одно из наиболее значимых отечественных ис­следований распространенности тревожных рас­стройств в популяции проведено в 1989-1990 году среди 500 сотрудников одного из научно-производс­твенных объединений г. Москвы. В целом тревога различной выраженности, включая отдельные сим­птомы, нормальные тревожные реакции и патологи­ческие тревожные состояния, выявлена в 57,6%. При этом в «чистом» виде, без коморбидных состояний, тревожный синдром различной длительности выяв­лен в 27,5%. Кроме того, симптомы тревоги прояв­лялись у большинства обследованных (87%), чье со­стояние было диагностировано как патологическое и отнесено к тревожно-депрессивному спектру [3].

Высокая распространенность тревожных состояний, выявленная в данном исследовании, во многом объ­ясняется кризисными переменами в обществе, на­блюдаемыми в конце 80-х годов и провоцирующими тревожные состояния. Кроме того, в исследование, проведенное до внедрения МКБ-10, были включены все тревожные расстройства без учета их длитель­ности, что существенно повлияло на показатель час­тоты встречаемости.

По мнению ряда авторов, распространенность ГТР среди подростков и молодых людей невелика и повышается после 40 лет. При сравнении с другими тревожными расстройствами средний возраст нача­ла ГТР несколько больше, что сближает его с большой депрессией [37]. Авторы полагают, что в возрасте после 65 лет распространенность ГТР не снижается, в отличие от других тревожных расстройств, и со­ставляет около 4% [41]. В эпидемиологическом ис­следовании Angst (2009) получены другие результа­ты, свидетельствующие о более раннем начале ГТР. В частности, было показано, что ГТР чаще встреча­ется в возрасте от 20 до 40 лет. При этом средний возраст начала расстройства составляет 15,6 лет, а в 75% начало ГТР отмечено до 20 летнего возрас­та [10]. Об этом же свидетельствует исследование Rubio и LopezIbor: анализ результатов 40-летнего катамнеза 59 больных, страдающих ГТР, показал редукцию тревожного синдрома после 50 лет у большинс­тва (83%) обследованных[64].

Как и большая депрессия, ГТР намного чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в соотношении примерно 2 к 1. [80]. Помимо возраста и женского пола, к факторам риска относят также низкий уровень жизни и одиночество [28]. Следует отметить, что ГТР среди других тревожных расстройств составляет су­щественную долю - от 12 до 25% [12, 80].

В последние годы установлено, что распростра­ненность тревожных расстройств среди пациентов общей медицинской практики значительно выше, чем в популяции. В частности, распространенность в течение года составляет - от 2,8 до 8,5% [6, 44, 50, 63]. Исследование психических нарушений в пер­вичной медицинской практике, организованное ВОЗ в 15 международных центрах, показало широкую рас­пространенность тревожных состояний среди амбу­латорных пациентов. Скрининг 26000 больных прове­ден с использованием шкалы GHQ-12. Последующая диагностика проводилась с применением международного диагностического интервью для общей прак­тики (CIDI-PHC). Среди всех обследованных пациен­тов психические расстройства были выявлены в 24%, при этом в 9,5% определено несколько диагнозов. Наиболее распространенными оказались тревожные расстройства: прежде всего ГТР, которое в среднем было выявлено в 7,9% (с разбросом от 1,9 до 22,6% в различных центрах). В результатах исследования особо подчеркивается статистически значимая связь генерализованной тревоги с наличием хронического соматического заболевания[72].

Психопатологические проявления ГТР


Основным проявлением генерализованного тре­вожного расстройства является наличие первичной тревоги, проявляющейся в виде постоянной напря­женности, опасений, настороженности, неадекват­ного беспокойства и озабоченности по различным причинам (например, по поводу возможных опозда­ний, качества выполненной работы, соматическо­го недомогания, безопасности детей, финансовых проблем и т. д.). Соматические проявления длитель­ной тревоги разнообразны и включают мышечное напряжение, симптомы вегетативной лабильности (сухость во рту, слабость, тахикардию, потливость, сердцебиение, тошноту). В критериях МКБ-10 пред­ставлены все возможные симптомы, отражающие вегетативную активацию. Однако в DSM-IV призна­ки вегетативной дисфункции уже не вошли в крите­рии ГТР, поскольку, как отмечают авторы, эти сим­птомы являются общими с другими тревожными расстройствами, что затрудняет дифференциальную диагностику. В проекте DSM-V [8] из критериев ГТР исключены также когнитивные и другие соматичес­кие симптомы (утомляемость, нарушения сна) как неспецифичные для данного расстройства. Помимо критерия тревоги и беспокойства, к специфичным признакам ГТР в данном проекте отнесено лишь мы­шечное напряжение, рассматриваемое в качестве наиболее характерного симптома. Кроме того, по­веденческие признаки, добавленные в проект DSMV, в частности, избегание ситуаций, обстановки, раз­говоров и других факторов, усугубляющих тревогу, сближает критерии ГТР с критериями стрессового расстройства, в частности, ПТСР В обсуждаемом проекте DSM-V также исключен критерий, отража­ющий трудности контроля тревоги. Это изменение было внесено в связи с установленной зависимостью нарушения контроля от выраженности тревоги. Раз­личные диагностические критерии ГТР представлены в табл. 1.

Таблица 1. Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства в DSM и МКБ-10

DSMIII

DSMIIIR

DSMIV

DSMV проект

МКБ10

Генерализованная, стабильная тревога, длительностью не менее 1 мес.

Необъяснимое или интенсивное беспокойство по поводу не менее 2 обстоятельств, на протяжении не менее 6 мес.

Чрезмерная, трудноконтролируемая тревога или беспокойство на протяжении 6 мес., связанная с различными событиями или видами деятельности (такими как работа или учеба)

Чрезмерная тревога и беспокойство на протяжении 3 мес., связанные с различными событиями видами или сферами деятельности (семья, здоровье, финансы, работа, учеба)

Напряжение, беспокойство и опасения носят генерализованный и стойкий характер в течение 6 мес. и более не ограничиваются какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и не возникает с явной предпочтительностью этих обстоятельств.

3 симптома и более:

  • двигательное напряжение;
  • вегетативная гиперактивность;
  • тревожные опасения (включая страх и настороженность);
  • пациент должен быть старше 18-ти лет

6 симптомов и более:

  • двигательное напряжение;
  • вегетативная гиперактивность;
  • настороженность

3 и более симптомов

  • неусидчивость, взвинченность, «на грани срыва»;
  • быстрая утомляемость;
  • нарушение концентрации внимания;
  • раздражительность;
  • мышечное напряжение;
  • нарушения сна

1 или 2 симптома:

  • неусидчивость, взвинченность, ощущение «на грани срыва»;
  • мышечное напряжение.
  • Сочетание тревоги и беспокойства с одним поведенческим симптомом или более:
  • значимое избегание ситуаций, при которых может усилиться тревога;
  • значимое увеличение времени и подготовки перед событием, вызывающим тревогу;
  • промедление, откладывание принятия решений в связи
  • с тревогой;
  • поиск разубеждений в связи с поводами для беспокойства

Как минимум 4 симптома:

  • двигательное напряжение (суетливость, головная боль напряжения, дрожь, невозможность расслабиться); -вегетативная гиперактивность; (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и др.)
  • когнитивные нарушения (внимание, память);
  • настороженность;
  • раздражительность

 

При сравнении с другими тревожными расстройс­твами при ГТР чаще наблюдают выраженные состо­яния тревоги, приводящие к дезадаптации. Доля выраженных и особо выраженных состояний по раз­личным данным составляет 72-77% [37]. Кроме того, для ГТР характерна выраженная неудовлетворен­ность жизнью и ощущение неблагополучия, сопос­тавимое с изменениями, выявляемыми при большой депрессии. Наиболее существенные нарушения от­мечены в удовлетворенности собственной деятель­ностью и семейными отношениями [32, 39, 69, 77], что косвенно свидетельствует о роли хронических стрессовых факторов в генезе ГТР Кроме того, при ГТР наблюдается значимое снижение качества жизни по всем показателям: общего и соматического здо­ровья, боли, витальности, душевного здоровья, ро­левых и социальных функций, при сравнении с конт­рольной группой [77].

При ГТР существенно повышен риск суицидаль­ного поведения. В частности, в одном исследовании, было показано, что ГТР является независимым фак­тором актуализации суицидальных мыслей, однако не ведет к повышению частоты суицидальных попы­ток [66]. Однако в другом исследовании, проведен­ном среди подростков и молодых людей, страдающих ГТР, выявлено 6-кратное повышение встречаемости суицидальных мыслей и 2-кратное увеличение воз­можности суицидальных попыток при сравнении с контрольной группой [18].

Динамика ГТР


Большинство авторов склонно рассматривать ге­нерализованное тревожное расстройство как пато­логический процесс, имеющий хроническое течение с высокой частотой рекуррентности. Эпидемиологи­ческое исследование, проведенное в США с исполь­зованием критериев DSM-III, показало, что в 40% ГТР длится более 5 лет [16]. В другом исследовании, под­твердившем многолетний характер расстройства, показано, что среднее время, когда пациенты чувс­твовали себя больными в течение 12 лет болезни, составляло 74% [19]. Кроме того, исследования по­казали довольно низкую вероятность выздоровления в течение 2 лет, составившую 0,39. К факторам, улучшающим этот показатель, авторы отнесли позднее начало расстройства и незначительно выраженную социальную дезадаптацию [61].

К предикторам прогноза ГТР также относят со­стояние семейных отношений, наличие коморбидных расстройств и половую принадлежность. Такие фак­торы, как конфликтные взаимоотношения с супругом или родственниками, а также наличие расстройств личности оказывают наибольшее влияние на сниже­ние частоты ремиссии при ГТР [83]. Выявление дру­гих коморбидных расстройств, включая большую де­прессию, паническое расстройство или зависимость от психоактивных веществ, также отрицательно вли­яет на динамику ГТР [19]. Кроме того, ремиссия реже встречается у женщин, чем у мужчин, однако при ее возникновении новое обострение у женщин встреча­ется реже [82].

В наиболее длительном катамнестическом ис­следовании ГТР, охватившем период длительностью 40 лет, было показано, что после 50 лет ГТР встречает­ся редко и часто сменяется недифференцированной соматизацией тревоги [64]. Эти изменения диагноза авторы связывают со сменой акцентов - снижением выраженности симптомов тревоги и актуализацией соматических проявлений в динамике расстройства.

Особого взгляда придерживается Akiskal, рас­сматривая ГТР в качестве экзацербации тревожного темперамента. При выделении континуума выражен­ности тревожных состояний ГТР находится на по­люсе наибольшей выраженности тревоги. В основе концепции лежит положение автора о генерализо­ванном тревожном темпераменте как фундаменталь­ном наследственно обусловленном поведенческом модусе, имеющем защитно-приспособительное значение [7].

Результаты Цюрихского эпидемиологического исследования свидетельствуют не только о хрони­ческом, но и нередком рекуррентном течении ГТР. Исследование, проводившееся в течение более 20 лет, показало отсутствие значимых различий ГТР длительностью 2 недели, 1, 3 и 6 месяцев по пока­зателям наследственной отягощенности, служебной дезадаптации, показателям коморбидности с депрессией и по суицидальному риску. Единственным отличием 6-ти месячных эпизодов от синдромов меньшей продолжительности является выраженная социальная дезадаптация. Авторы отмечают так­же, что более 50% всех эпизодов ГТР не превышает длительности 6 месяцев - диагностического крите­рия МКБ-10 и DSM-IV. При этом около 50% всех рас­стройств имеет рекуррентное течение со «светлыми» периодами, свободными от симптомов тревожного синдрома [10,11].

Как показывают результаты некоторых иссле­дований, ГТР нередко предшествует развитию де­прессивных расстройств. В этих случаях ГТР часто рассматривают в качестве первичного расстройс­тва с развитием вторичной депрессии. При этом нередко нивелируется тот факт, что депрессия или субдепрессия (тоска или апатия) сопутствуют ГТР в большинстве случаев и скрыты более выражен­ной тревогой. Ретроспективные и проспективные исследования подтверждают данные наблюдения, свидетельствуя о ГТР, как о факторе повышенного риска первого эпизода депрессии. Исследования показывают, что более чем у 50% больных, страдаю­щих ГТР, в течение 2-4 лет развивался депрессивный эпизод [79]. В этой связи исследователи поднима­ют вопрос о возможности успешной профилактики депрессии при раннем выявлении и своевременном лечении ГТР.

Коморбидность ГТР с другими психическими расстройствами


По мнению большинства исследователей, коморбидность является фундаментальным признаком ГТР [34]. В этой связи рассмотрение ГТР как самостоя­тельной диагностической категории является пред­метом дискуссии. Исследования показывают, что свыше 90% всех пациентов, имевших диагноз ГТР, в течение жизни имели еще и другое психическое расстройство. [71, 78]. В национальном исследовании коморбидности, проведенном в США, наиболее высокая частота выявлена с большой депрессией (62,4%), затем - с дистимией (39,5%), алкоголизмом (37,6%), простой фобией (35,1%), социальной фоби­ей (34,4%) и наркоманией (27,6%). В другом исследовании [39] было показано, что среди депрессивных расстройств, с наиболее частой коморбидностью с ГТР в течение жизни, и составившую в целом 84%, доминировал униполярный тип депрессии, превыша­ющий биполярный тип в 4 раза. Коморбидность ГТР с депрессией сказывалась в повышении обращае­мости пациентов за помощью к врачу. Так, при «чис­том» ГТР обращаемость в течение года составила лишь 16%, при ГТР с униполярной депрессией - 31%, а с биполярным типом - 35,7%. По мнению Angst [10, 11], имеется отчетливая перекрываемость критериев ГТР, выделенных в МКБ-10 и в этой связи частая ко­морбидность с такими расстройствами, как биполяр­ное расстройство второго типа, социальная фобия и обсессивно-компульсивное расстройство. В другом исследовании установлена патогенетическая связь ГТР с психопатологически недифференцированным синдромом хронической усталости [25], что объяс­няет природу коморбидности с астеническими рас­стройствами.

Последствия ГТР


ГТР приводит к значительным экономическим за­тратам, включающим как прямые траты, связанные с оказанием медицинской помощи, так и непрямые (потеря и пропуски работы, снижение продуктивнос­ти) потери. В 2004 году в Европе эти затраты на каж­дый случай ГТР составили 1804 Евро, а рассчитанные на каждого пациента превышали стоимость любого другого тревожного расстройства [9].

У пациентов, страдающих ГТР, повышена обра­щаемость за помощью к врачам первичной практики, а также к врачам специализированной медицинской помощи [6], преимущественно к гастроэнтерологам и кардиологам [21,29, 36, 80]. Высокая частота обра­щаемости к врачам различной специальности и про­водимые в этой связи обследования, значительно повышают стоимость лечения. Кроме того, в таких случаях отмечается низкая выявляемость ГТР и не­редко неадекватное лечение, что приводит к затяж­ному течению расстройства [31].

Между тем результаты ряда исследований под­твердили наличие патогенетической связи тревож­ных и ряда соматических расстройств, что говорит о серьезных медицинских последствиях, связанных с широким распространением тревоги. Ряд иссле­дований, на основании анализа эпидемиологических и клинических данных, показали высокую распро­страненность некоторых соматических заболева­ний у пациентов с тревожными расстройствами при сравнении с контрольными группами. [62, 76]. В час­тности, при ГТР выявлена значительно большая рас­пространенность сердечно-сосудистых, желудоч­но-кишечных, респираторных расстройств, а также мигрени, чем в общей популяции. У мужчин при ГТР выявлены особо высокие показатели распростра­ненности сердечно-сосудистых заболеваний (20%). У женщин, страдающих ГТР, чаще выявляли желудоч­но-кишечные (62,5%), аллергические (52,1%), мета­болические (27,1%) расстройства, мигрень (41,7%) и боль в спине (50%) [34]. Эти данные указывают на необходимость тщательного медицинского обследования и специализированного консультирования па­циентов, страдающих тревожным расстройством, так же как на актуальность выявления и своевременного лечения тревожных расстройств в первичной и спе­циализированной медицинской практике [4, 80, 81].

Скрининг ГТР


На основе критериев DSM-IV разработан и валидизирован опросник ГТР-7 (GAD-7) [42,46,68], кото­рый представляет собой шкалу, включающую семь вопросов. Пациенту предлагают оценить выражен­ность следующих проявлений в течение последних 2 недель:
переживание тревоги, нервозность, ощущение «на грани срыва»;
неспособность справиться с тревогой или ее кон­тролировать;
сильное беспокойство по различным поводам;
трудность расслабиться;
неусидчивость;
раздражительность и несдержанность;
тревожные предчувствия негативных событий.

Каждый симптом оценивают по выраженнос­ти от 0 до 3 баллов. Исследования показали вы­сокую эффективность методики для скрининга генерализованного тревожного расстройства с чувствительностью - 89% и специфичностью - 82%. Средняя выраженность у больных ГТР составляет 14,4 балла.

Кроме того, показана высокая эффективность укороченной версии опросника (GAD-2) для скринин­га ГТР в первичной медицинской сети [42]. В связи с разработкой DSM-V, предполагаемой к внедрению в практику в 2013 году на основании обоснованных изменений, предложена новая методика скрининга ГТР. Данная шкала включает поведенческие критерии избегающего поведения и оценку выраженности де­задаптации с исключением пунктов, находящихся в зависимости от выраженности состояния, в частнос­ти, затруднения контроля тревоги [8].

Фармакотерапия ГТР


Лечение ГТР направлено не только на устранение психических и соматических симптомов расстройс­тва, но и на уменьшение дезадаптации, лечение коморбидных состояний, улучшение качества жизни и достижение полной ремиссии. Однако больные ГТР не всегда получают адекватное лечение. В частнос­ти, в США больные ГТР получают адекватную по­мощь в условиях первичной медицинской сети лишь в 35,2%, а в условиях психиатрической практики - в 56,6% [22, 74].

Лечение препаратами с подтвержденной эффективностью


Эффективность препаратов в лечении ГТР под­тверждена рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями, проведенными в несколь­ких группах: бензодиазепиновые транквилизаторы, азапироны, селективные ингибиторы обратного за­хвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), антигистаминные препараты, модуляторы кальциевых каналов и атипичные нейролептики. Следует отме­тить, что многие препараты, эффективные в лечении ГТР, не имеют официально утвержденных показаний. [15, 17].

Анксиолитики


В лечении ГТР эффективны бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, алпразолам и лоразепам) и азапирон (буспирон). В частности, в 4 неде­льном двойном слепом исследовании показана сход­ная высокая эффективность буспирона и диазепама при сравнении с плацебо [58, 70]. Исследователи показали, что диазепам лучше влияет на соматичес­кие симптомы, а буспирон - более эффективен при когнитивных и межличностных проблемах. Следует отметить, что большинство исследователей реко­мендует назначать бензодиазепиновые транкви­лизаторы короткими курсами (до 3 недель), чтобы минимизировать возможность формирования зави­симости и толерантности - характерных негативных эффектов данной группы препаратов.

Антигистаминовый препарат гидроксизин, об­ладая отчетливым анксиолитическим эффектом, в меньшей мере обладает побочными эффектами бензодиазепиновых транквилизаторов. Его эффек­тивность в лечении ГТР также была подтверждена в плацебо контролируемом исследовании [45].

Антидепрессанты


Традиционным в отечественной психиатрии так­тикой лечения тревожных расстройств являлось при­менение антидепрессантов с седативным эффектом, прежде всего - амитриптилина, миансерина, тразодона [5]. Несмотря на несомненную эффективность при тревожных расстройствах, подтвержденную многими исследованиями, в последние годы этим препаратам уделяется все меньше внимания. В пла­цебо контролируемых исследованиях терапевти­ческой динамики ГТР подтверждена эффективность нескольких антидепрессантов, относящихся к группе селективных ингибиторов обратного захвата серото­нина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратно­го захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) [22,23]. Венлафаксин из группы СИОЗСН является первым антидепрессантом, утвержденным FDA для лечения ГТР В 8 недельном исследовании, проведен­ном среди 349 амбулаторных больных ГТР, венлафак­син в дозе 225 мг оказался более эффективным, чем плацебо [35]. Дулоксетин - другой антидепрессант из группы СИОЗСН - также утвержден для лечения ГТР Его эффективность была подтверждена в 4 круп­ных исследованиях [40, 65]. Кроме того, проведены сравнительные исследования дулоксетина с пла­цебо и дулоксетина с венлафаксином, подтвердив­шие преимущества препарата. Препарат из группы СИОЗС пароксетин также утвержден FDA для лече­ния ГТР на основании ряда исследований, подтвер­дивших его высокую эффективность при сравнении с плацебо [55].

Кроме того, в нескольких исследованиях установ­лена эффективность эсциталопрама и циталопрама - антидепрессантов из группы СИОЗС [27, 43]. Имеются также немногочисленные исследования, подтвердившие эффективность таких антидепрессан­тов, как бупропион, миртазапин, нефазодон [20, 26, 30]. Недавно проведенный метаанализ результатов исследования эффективности различных психофар­макологических препаратов подтвердил преимущес­тва антидепрессантов (сертралин, флуоксетин, ду­локсетин и эсциталопрам) в лечении и профилактике обострений ГТР Однако в плане переносимостии по небольшому числу отказов от лечения их превзошел прегабалин. В настоящее время антидепрессанты из групп СИОЗС и СИОЗСН рассматриваются в качестве препаратов первого выбора для лечения ГТР [13, 75]. Многие авторы отмечают эффективность небольших доз антидепрессантов, не требующих увеличения. Большинство пациентов (примерно 75%) с ГТР не­плохо реагируют на малые дозы антидепрессантов. При увеличении дозы СИОЗС и СИОЗСН возрастает риск развития гиперстимулирующего эффекта, со­провождающегося усилением тревоги, нарушением сна, вегетативными симптомами [5, 15].

Сравнительная эффективность анксиолитиков и антидепрессантов в лечении ГТР


Сравнение бензодиазепинового анксилолитика диазепама и антидепрессантов тразодона и имипрамина, показало, что эти препараты превосходят плацебо по своей эффективности [57]. У диазепама отмечен более быстрый положительный эффект, од­нако имипрамин превзошел его по эффекту к концу исследования, имея лучшие показатели по действию на психические симптомы тревоги. В 8 недельном исследовании пароксетин также был более эффекти­вен, чем бензодиазепиновый транквилизатор в лече­нии ГТР [60].

Антипсихотические препараты (нейролептики)


В настоящее время ни один нейролептик не ут­вержден в качестве препарата, рекомендуемого для лечения ГТР Однако клинические исследования указывают на их эффективность при некоторых ре­зистентных к терапии вариантах. В частности, ряд исследований подтвердил эффективность таких ней­ролептиков, как кветиапин, зипразидон и оланзапин при сравнении с плацебо [53, 54, 56, 67].

Прегабалин


Прегабалин является структурным аналогом гам­ма-аминомасляной кислоты, которая выполняет в ор­ганизме функцию ингибирующего медиатора ЦНС. Установлено, что ГАМК является основным нейроме­диатором, участвующим в процессах центрального торможения. При этом под влиянием ГАМК активи­руются энергетические процессы мозга, повышается снабжение тканей кислородом, улучшается утилиза­ция глюкозы и кровоснабжение.

Препарат прегабалин быстро всасывается, имеет линейный фармакокинетический профиль и период полураспада в плазме около 6 часов. Прегабалин не связывается с белками плазмы и выделяется почка­ми неизмененным. При назначении высокой дозы (900 мг) и после отмены через 2-4 недели, не отме­чено явлений абстинентного синдрома. Являясь мо­дулятором афльфа-2сигма кальциевых каналов пре­габалин значительно превосходит эффект плацебо в лечении ГТР Эффективность препарата доказана в сравнительных исследованиях с алпразоламом, лоразепамом и венлафаксином. Отчетливое начало действия препарата зарегистрировано на первой неделе лечения. В дальнейшем выявлен длительный и стабильный анксиолитический эффект без разви­тия толерантности [24, 35, 47, 48, 51, 52]. В различ­ных исследованиях применялись разные суточные дозы прегабалина - от 150 до 600 мг. При этом вы­делена наиболее эффективная доза, составляющая 300 мг/сут. Немногочисленные негативные эффек­ты препарата, чаще всего в виде сонливости и головокружения, проявляются преимущественно у больных пожилого возраста и при назначении неа­декватно высоких доз. Наибольшими преимущес­твами прегабалин обладает при неэффективности антидепрессантов или при смене препарата в связи с развитием побочных эффектов. В таких случаях назначение прегабалина, как правило, приводит к быстрой редукции тревоги. Следует отметить, что в отличие от большинства антидепрессантов прегабалин не ингибирует фермент цитохром P450 [75]. В этой связи он не имеет негативных лекарственных взаимодействий с другими препаратами, в частности, с варфарином, что обеспечивает его безопасное применение в общей медицинской практике у больных ГТР и хроническими соматическими заболеваниями.

 

Список литературы

1.    Аведисова А.С. Сложности и противоречия в диагностике генерализованного тре­вожного расстройства // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2008. - № 10, 2, С. 28-33;
2.    Богдан М.Н. Генерализованное тревожное расстройство: клиника, диагностика и лечение // Социальная и клин. психиатрия, - 2003. № 13 (3). - С. 89-96.
3.    Вертоградова О.П., Поляков С.Э, Степанов И.Л. и др. Распространенность и ха­рактеристика аффективных расстройств, выявленных при эпидемиологическом исследовании лиц работоспособного возраста // Ранняя диагностика и прогноз депрессий. М., МНИИП, 1990. - С. 5-15.
4.    Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. - М.: Практическая медицина, - 2011,- 431 с.
5.    Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. - СПб.: 1995. - 565 с.
6.    Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике // Рос. мед. журн. -2004. - Т. 12, № 22. - С. 2-7.
7.    Akiskal H.S. Toward a definition of generalized anxiety disorder as an anxious tempera­ment type//Acta Psychiatr Scand. - 1998. - 98 (suppl 3). - Р. 66-73.
8.    American Psychiatric Association DSM-V Development, 2010, URL:dsm5.org (дата обращения - 22.12.12).
9.    Andlin-Sobocki P, Wittchen H. Cost of anxiety disorders in Europe // Eur. J. Neurol. - 2005. - 12 (Suppl). - Р. 39-44.
10.   Angst J., Gamma A., Baldwin D.S. et al. The generalized anxiety spectrum: preva­lence, onset, course and outcome // Eur Arch Psychiatry ClinNeurosci. - 2009. - 259(1). - Р. 37-45.
11.   Angst J., Gamma A., Joseph Bienvenu O. et al. Varying temporal criteria for general­ized anxiety disorder: prevalence and clinical characteristics in a young age cohort // Psychol Med. - 2006. - 36(9). - Р. 1283-1292.
12.   Angst J., Vollrath M. The natural history of anxiety disorders // ActaPsychiatr. Scand. - 1991. - 84, 446-452.
13.   Baldwin D., Woods R., Lawson R. et al. Efficacy of drug treatments for genera­lised anxiety disorder: systematic review and meta-analysis // BMJ. - 2011. - 342:d1199doi:10.1136/bmj.d1199.
14.   Ballenger J.C., Davidson J.R., Lecrubier Y. et al. Consensus statement on generalized anxiety disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety // J. Clin Psychiatry. - 2001. - 62 (Suppl 11): - Р. 53-58.
15.   Bandelow B., Zohar J., Hollander E. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Pharmacological Treatment of Anxiety, Obses­sive-Compulsive and Post-Traumatic Stress Disorders. First Revision // The World Journal of Biological Psychiatry. - 2008. - 9(4). - Р. 248-312.
16.   Blazer D.G., Hughes D.,George L. et al. Generalized anxiety disorder // In Robins, Regier eds. Psychiatric disorders in America. - NY: The Free Press. - 1991. - Р. 180-203.
17.   Bleakle S. Anxiety disorders - the pharmacological management // Hospital Pharma­cist. - 2006. 13: 119-122.
18.   Boden J.M., Fergusson D.M., Horwood L. Anxiety disorders and suicidal behaviors in adolescence and young adulthood: findings from a longitudinal study //Psychol. Med. - 2007, 62, 1249-1257.
19.   Bruce S.E., Yonkers K.A., Otto M.W. et al. Influence of psychiatric comorbidity on re­covery and recurrence of GAD //Am. J. Psychiatry. - 2005. - 162, 1179-1187.
20.   Bystritsky A., Kerwin L., Feusner J.D. et al. A pilot controlled trial of bupropion versus escitalopram in GAD // Psychophamacol. Bull. - 2008, 41, 1,46-51.
21.   Carter C., Maddock R. Chest pain in generalized anxiety disorder // Int. J. Psychiatr. - 1992. - 22, 291-298.
22.   Davidson J.R. First-line pharmacotherapy approaches for generalized anxiety disorder // J. Clin. Psychiatr. - 2009. - 70, 2, 25-31.
23.   Davidson J.R., Zhang W.,Connor K.M. A psychopharmacological treatment algorithm for generalized anxiety disorder (GAD) // J. Psychopharmacol. - 2010. - 24, 3.
24.   Feltner B. et al. Long term efficacy of pregabalin in generalized anxiety disorder// International Clinical Phsychopharmacology. - 2008.- V. 23 (1). - Р. 18-28.
25.   Fischler B., Cluydts R., De Gucht V. et al. Generalized anxiety disorder in chronic fatigue syndrome // ActaPsychiatr Scand. - 1997; 95: 405-413.
26.   Gambi F., DeBerardis D. Mirtazapine treatment of GAD: a fixed dose, open label study // J. Psychopharmacol. - 2005, 19, 5, 483-487.
27.   Goodman W.K., Bose A., Wang O. Treatment of GAD with escitalopram:pooled results // J. Affect. Dis. - 2005. - 87, 2-3, 161-167.
28.   Grant B.F., Hasin D.S., Stinson F.S. et al. Prevalence, correlates, comorbidity and com­parative disability of DSM-IV GAD in the USA: results from the National Comorbidity Survey // Psychol. Med. - 2005. - 35, 12, 747-759.
29.   Harter M., Conway K.P., Merinkangas K.R. Associations between anxiety disorders and physical illness // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. - 2003, 253, 313-320.
30.   Hedges D.W., Reimherr F.W., Strong R.E. et al. An open trial of nefazadone in adult patients with GAD // Psychopharmacol. Bull. - 1996. - 32, 4, 671-676.
31.   Hofton D.L., Dukes E.M., Wittchen H.U. Human and economic burden of generalized anxiety disorder// Depression and anxiety. - 2006. - 0: 1-19.
32.   Hunt C., Slade T.,Andrews G. GAD and major depression comorbidity in the National Survey // Depres.Anxiety. - 2004. - 20, 1,23-31.
33.   Jetty P.V., Charney D.S., Goodard A.W. Neurobiology of generalized anxiety disorder // Psychiatr. Clin. North Am. - 2001, - 24, 75-98.
34.   Judd L.L., Kessler R.C., Paulus M.P. et al. Comorbidity as a fundamental feature of generalized anxiety disorders: results from the National Comorbidity Study //Acta Psych. Scand. - 1998. - 98, Sup. 393, 6-11.
35.   Kasper et al. Efficacy of pregabalin and venlafaxine-XR in generalized anxiety disorder: results of a double-blind, placebo-controlled 8-week trial // International Clinical Psy­chopharmacology. - 2009, 24: 87-96.
36.   Kennedy B., Schwab J. Utilization of medical specialists by anxiety disorders patients // Psychosomatics. - 1997. - 38, 109-112.
37.   Kessler R.C., Brandeburg N., Lane M. et al. Rethinking the duration requirement for generalized anxiety disorder: evidece from National Comorbidity Survey Replication // Psycol Med. - 2005. - 35: 1073-1082.
38.   Kessler R.C., Chiu W.T., Demler O. et al. Prevalence, severity and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in NCSR // Arch. Gen. Psychiatr. - 2005. - Р. 62, 617-627.
39.   Kessler R.C., Keller M.B., Wittchen H.U. The epidemiology of generalized anxiety disor­der // Psychiatr Clin North Am. - 2001. - 24: 19-39.
40.   Koponen H., AllgulanderC., Erickson et al. Efficacy of duloxetine for the treatment of anxiety disorder: implication for primary care // Prim. Care Comp. J. Clin. Psychia­try. - 2007, 9, 2, 00-107.
41.   Krasucki C., Howarf R., Mann A. The relationship between anxiety disorders and age// Int J. Geriatr Psychiatry. - 1998; 13 (2):79-99.
42.   Kroenke K., Spilzer R.L., Williams J.B. et al. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection // Ann Intern Med. - 2007; 146: 317-325.
43.   Lenze E.J., Mulsant B.H. ,Shear M.K. et al. Efficacy and tolerability of citalopram in the treatment of late life anxiety disorders // Am. J. Psychiatry. - 2005. - 162, 1, 146-150.
44.   Leon A.C., Olfson M., Broadhead W.E. et al. Prevalence of mental disorders in primary care: implication for screening // Arch Fam Med. - 1995. - 4: 857-861.
45.   Llorca P.M., Spadone C., Sol O., et al. Efficacy and safety of hydroxyzine in the treatment of GAD // J. Clin. Psychiatr. - 2002, 63, 11, 1020-1027.
46.   Lowe B., Decker O., Muller S. et al. Validation and standardization of the generalized anxiety disorder screener (GAD-7) in the general population // Med. Care. - 2008, 46, 3, 266-274.
47.   Montgomery et al. The efficacy of pregabalin and benzodiazepines in generalized anxiety disorder presenting with high levels of insomnia // Int. Clin. Psychopharmacology. - 2009, 24:214-222.
48.   Montgomery S.A., Tobias K., Zornberg G.L., et al. Efficacy and safety of pregabalin in the treatment of GAD: a 6-week multicenter, randomized, double-blind, placebo- controlled comparison of pregabalin and venlafaxine // J. Clin. Psychiatr. - 2006, 67, 5, 771-782.
49.   Montgomery S.A. Pregabalin for the treatment of GAD // Expert Opin.Pharmacother. - 2006, 7, 15, 2139-2154.
50.   Olfson M., Fireman B., Weissman M.M. et al. Mental disorders and disability among patients in primary care group practice // Am J. Psychiatry. - 1997; 154: 1734-1740.
51.   Owen R.T. Pregabalin: its efficacy, safety and tolerability profile in GAD // Drugs Today. - 2007, 43, 9, 601-610.
52.   Pande A.C., Crocatt J.G., Feltner D.E. et al. Pregabalin in GAD: a placebo-controlled study // Am. J. Psychiatry. - 2003, 160, 3, 533-540.
53.   Pandina G.J., Canuso C.M., Turkoz I. et al. Adjunctive risperidone in the treatment of GAD // Psychopharmacol Bull. - 2007, 40, 3, 41-57.
54.   Pollack M.H., Simon N.M., Zalta A.K. Olanzapine augmentation of fluoxetine for refrac­tory GAD: a placebo controlled study // Biol. Psychiatry. - 2006, 59, 3, 211-215.
55.   Pollack M.H., Zaninelly R.,Goddard A., et al. Paroxetine in the treatment of generalized anxiety disorder //J. Clin. Psychiatr. - 2001,62, 5, 350-357.
56.   Rickels et al. Pregabalin for the treatment of generalized anxiety disorder. A four week, double-blind, multi-center, placebo-controlled trial of pregabalin and alprazolam// Arch Gen Psychiatry. - 2005. - Vol 62. - Р. 1022-1030.
57.   Rickels K., Downing R., Schweizer E. et al. Antidepressants in the treatment of GAD: a placebo-controlled comparison of imipramine, trazodone, and diazepam // Arch. Gen. Psychiatr. - 1993, 50, 11,884-895.
58.   Rickels K.,Wiseman K., Norstad N. et al. Buspirone and diazepam in anxiety: a con­trolled study // J. Clin. Psychiatry. - 1982, 43, 12, 81-86.
59.   Risa B. Weisberg. Overview of generalized anxiety disorder: epidemiology, presentation, and course // J. Clin Psychiatry. - 2009; 70 (suppl. 2): 4-9.
60.   Rocca P., Fonzo V., Scotta M. et al. Paroxetine efficacy in the treatment of GAD// Acta Psychiatr. Scand. - 1997, 95, 5, 444-450.
61.   Rodrogues B.F., Weisberg R.B., Pagano M.E. et al. Characteristics and predictors of full and partial recovery from GAD in primary care patients // J. Nerv. Ment. Dis. - 2006, 194, 2, 91-97.
62.   Rogers M.P., White K., Warshaw M.G. et al. Prevalence of medical illness in patients with anxiety disorders // Int. J. Psychiatr. Med. - 1994, 24, 83-96.
63.   Roy-Byrne P.P., Wagner A. Primary care perspectives on generalized anxiety disor­der // J. Clin Psychiatry. - 2004; 65 (suppl 13): 20-26.
64.   Rubio G., Lopes-Ibor J.J. Generalized anxiety disorder: a 40-year follow-up study// Acta Psychiatr Scand. - 2007; 115: 342-359.
65.   Rynn M., Russell J., Erickson J. et al. Efficacy and safety of duloxetine in the treatment of generalized anxiety disorder // Depres. Anxiety. - 2008, 25, 3, 182-189.
66.   Sareen J., Cox B.J., Affifi T. et al. Anxiety disorders and risk of suicidal ideation and suicide attemps: a population based, longitudinal study of adults // Arch. Gen. Psy- chiatr. - 2005, 62, 1249-1257.
67.   Snyderman S.H., Rynn M.A., Rickels K. Open-label pilot study of ziprasidone for refrac­tory GAD // J. Clin. Psychopharmacol. - 2005, 25, 5, 497-498.
68.   Spitzer R., Kroenke K., Williams J., et al. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder // Arch. Int. Med. - 2006, 166, 1092-1097.
69.   Stein M.B., Heimberg R.G. Well-being and life satisfaction in GAD: comparison to major depressive disorder in a community sample // J. Affect. Dis. - 2004, 79, 161-166.
70.   Taylor D.P., Eison M.S., Riblet L.A. et al. Pharmacological and clinical effects of bus­pirone // Pharmacol. Biochem. Bahav. - 1985, 23,687-694.
71.   Terrie E., HonaLee H., Avshalom C. et al. Depression and generalized anxiety disorder: cumulative and sequental comorbidity in a Birth cohort followed prospectively to age 32 years // Arch Gen Psychiatry. - 2007; 64 (6): 651-660.
72.   Ustun T.B., Sartorius N. Mental Illness in General Health Care. An International Study // WHO, Wiley&Sons. - 1995.
73.   Van Praag H.M. Anxiety and increased aggression as pacemakers of depression// ActaPsychiar Scand. - 1998; 98 (suppl. 393): 81-88.
74.   Wang P.S., Berglund P., Kessler R.C. Recent care of common mental disorders in the United States // J. Gen. Intern. Med. - 2000, 15, 5, 284-292.
75.   Wensel T.M., Powe K.W., Cates M.E. Pregabalin for the Treatment of Generalized Anxiety Disorder // The Annals of Pharmacotherapy. - 2012. - March. - V. 46. - Р. 424-429.
76.   Wise M.G., Taylor S.E. Anxiety and mood disorders in medically ill patients // J. Clin. Psychiatry. - 1990, 51, 1, 27-32.
77.   Wittchen H.U., Carter R.M., Pfister H. et al. Disabilities and quality of life in pure and comorbid GAD and major depression in a national survey // Int. Clin. Psychopharma- col. - 2000, 15, 319-328.
78.   Wittchen H.U., Zhao S., Kessler R.C. et al. DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey // Arch Gen Psychiatry. - 1994; 51:355-364.
79.   Wittchen H.U. Generalized anxiety disorder - a risk factor for depression? // Int. J. Met. Psych. Res. - 2006, 10, 1, 52-57.
80.   Wittchen H.U. Generalized anxiety disorder: prevalence, burden, and cost to society// Depress Anxiety. - 2002; 16 (4): 162-71.
81.   Wittchen H.U. Recognition and management of anxiety symptoms // Brit. J. Psychiatr. - 1998, 173, suppl. 34, 1-3.
82.   Yonkers K.A., Bruce S.E., Dyck I.R. et al. Chronicity, relapse and illness: course of panic disorder, social phobia and GAD // Depres, Anxiety. - 2003, 17, 3, 173-179.
83.   Yonkers K.A., Dyck I.R., Warshaw M. et al. Factors predicting the clinical course of GAD // Br. J. Psychiatr. - 2000, 176, 544-549.


Generalized Anxiety Disorder: the Problems of Diagnosis, Prognosis and Psychopharmacotherapy

Veltishchev D.Yu., Marchenko A.S.

Moscow Research Institute of Psychiatry MoH RF, Russia

SUMMARY: The article is the literature review of the recent studies on psychopathology, epidemiology, prognosis and pharmacotherapy of generalized anxiety disorder (GAD). The special
attention has been paid to screening, diagnosis and comorbidity of GAD. The questions of differential psychopharmacotherapy are also discussed with the accent on pregabalin effects.

KEY WORDS: Generalized anxiety disorder, prevalence, screening, diagnosis, comorbidity, prognosis, psychopharmacotherapy, pregabalin

АНОНС


К 50-летнему юбилею отдела терапии психических заболеваний Московского НИИ психиатрии Минздрава под редакцией профессора С.Н. Мосолова вышел в свет очередной сборник оригинальных работ “Биологические мето­ды терапии психичесих расстройств (доказательная медицина - клинической практике)”. Освещаются теоретичес­кие и практические аспекты применения новых медикаментозных и нелекарственных методов лечения психических расстройств. Особое внимание уделяется систематическому анализу данных рандомизированных контролирован­ных исследований (РКИ), отвечающих требованиям доказательной медицины, с целью обобщения этих сведений в виде конкретных клинических рекомендаций, терапевтических алгоритмов и практических советов по ведению отдельных категорий психически больных. Из этих же практических соображений по каждому психофармакологическому классу приводятся клинико-биологические классификации, современные научные данные по фармакодинамике и фармакокинетике препаратов.

Книга содержит несколько глав по терапии основных психических за­болеваний, включая шизофрению, рекуррентную депрессию, биполярное аффективное расстройство, тревожные расстройства, а также главы по резистентности и интолерантности к психофармакотерапии и по нелекар­ственным методам терапии. Последняя целиком посвящена современным методам стимуляции мозга - электросудорожной терапии и транскрани­альной магнитной стимуляции. Каждую главу предваряет обзорная статья по проблеме с приведением данных систематических обзоров (метаанали­зов) и имеющихся в доступной литературе РКИ. В ней также даются необхо­димые сведения по основным группам применяемых при этом заболевании психотропных препаратов. В каждом разделе приводятся также результаты собственных терапевтических исследований по оценке сравнительной эф­фективности и переносимости новых лекарственных средств и методов ле­чения на различных этапах терапии.

Книга предназначена прежде всего для практических врачей-психи- атров, но также будет интересна научным сотрудникам, преподавателям ВУЗов, неврологам, фармакологам и врачам других специальностей.

Книгу можно приобрести в интернет-магазине. Электронный адрес: http://www.mbookshop.ru