Входя на эту страницу, Вы подтверждаете, что являетесь  медицинским работником.

Эффективность различных стратегий психореабилитации при шизофрении

Мадорский В.В., руководитель реабилитационного центра «Надежда», г. Ростов-на-Дону

РЕЗЮМЕ: В статье анализируется результативность за 18 месяцев наблюдения различных подходов к реабилитации больных шизофренией. Наилучшие результаты приносит сочетание психофармакотерапии с индивидуальной и семейной психотерапией: при длительности проведения комплексной психосоциальной терапии более года частота возвращения пациентов к труду повышается до 88,5%, частота регоспитализации снижается до 11,5%. Решающим фактором успеха является комплайенс с членами семьи больного.


Efficiency of different psychorehabilitation strategies in treatment of schizophrenia

Madorsky Vladimir Victorovich, director of rehabilitation center “Nadezhda”, Rostov-on-Don, Russia.

Key words: psychorehabilitation, schizophrenia, compliance, psychotherapy

Современные подходы в терапии шизофрении предусматривают обязательное использование пси­хообразования и психореабилитационных программ. Вместе с тем, имеется достаточно мало литературы, описывающей конкретный практический опыт ис­пользования различных психореабилитационных ме­тодик и подробный анализ их результативности.

Длительно шизофрения считалась чисто биоло­гической проблемой. Однако в последние 20 лет по­явилось много работ психиатров - представителей как психотерапевтического, так и биологического на­правлений, подчёркивающих, что психосоциальные факторы в течении шизофренического процесса иг­рают не менее важную роль, чем биологические (4). Отмечено, что психопатологические феномены оп­ределяют собой в картине шизофрении не все и не всегда. Удельный вес и автономия факторов психо­социальной природы достаточно велики (7). Нет пол­ной корреляции уровня социальной дезадаптации и выраженности конфликтных отношений с глубиной дефицитарных проявлений, нет жесткой связи между уровнем самосознания и «регистрами» психопатоло­гических расстройств (15). Многообразие клиниче­ских картин зависит от включения в них большого чис­ла различных проявлений компенсации и адаптации, в том числе и явлений психологической защиты (2). Эти механизмы могут оказывать на психопатологи­ческие феномены непосредственное патопласти­ческое воздействие. Так, чрезмерное развитие ап­парата внутреннего отреагирования отрицательных эмоций путем фантазирования может содействовать образованию более выраженной продуктивной сим­птоматики и обогащать галлюцинации и бред больного дополнительным содержанием (3). Личностные структуры тесно связаны с весьма кардинальными психопатологическими параметрами - так, просле­живается связь между складом личности больных шизофренией и последующей прогредиентностью процесса (1). Психогенные патологические разви­тия личности могут наблюдаться не только на этапе ремиссии, как это было принято думать раньше, но и при активно текущем шизофренном процессе. В свя­зи с этим в современной психиатрии пересматрива­ется взгляд на шизофрению как на чисто биологичес­кое заболевание, и она всё чаще характеризуется как патология, имеющая также и социопсихологические корни. Правильные ожидания эффективности био­логических средств лечения шизофрении должны, прежде всего, учитывать априорные, теоретически заложенные границы их возможностей. Фармаколо­гически можно повысить активность больных, однако фармакология не устраняет сложившихся личнос­тных установок, мотивов, продолжающих опосре­довать поведение, одним словом, психологических структур, функционирующих в относительной авто­номии от психопатологических (5). Психологическая реакция личности на психическое заболевание, тесно связанная с особенностями личности и нередко яв­ляющаяся наиболее важным фактором в саногенезе становления ремиссии, оказывается практически не­доступной лекарственной коррекции (14). Автономно действующие психосоциальные факторы обладают достаточно мощным воздействием на долговремен­ное течение заболевания: длительные безлекарс­твенные ремиссии оказываются обусловленными не психопатологическими, а психосоциальными пре­дикторами (16). Факторы неблагоприятного социаль­ного окружения в состоянии низвести уровень рецидивирования больных, получающих депо-препараты, до отмечаемого на плацебо или без лекарств (20). Да и достигаемая с помощью психофармакотерапии стабильность состояния не ведет сама по себе ав­томатически к оптимальному трудоустройству и со­циальной адаптации (17). Достижение реального на данный момент предела возможностей биологичес­кой терапии и недостаточная интенсивность соци­альной реабилитации обусловливают недостаточный эффект терапии в большой группе больных умеренно прогредиентной шизофренией при формировании стабилизированных состояний (11).

Согласно данным Л.Г. Мовиной (10), применение психореабилитационных методик в комплексе с ме­дикаментозным лечением приводит к продолжению улучшения состояния больных после окончания кур­са стационарного лечения. По окончании стацио­нарного лечения у пациентов отмечается регрессия выраженности психопатологических расстройств по шкале PANSS с 77,34 до 53,45 (на 30,1%), что статистически не отличается от результатов контрольной группы, где проводилась только психофармакоте­рапия, однако, по результатам 2-летнего катамнестического наблюдения, в основной группе наблюдалась дальнейшая регрессия данного показателя ещё на 13,7% до величины 43,49, т.е. общее снижение PANSS за 2 года составило 43,8%, в то время как в контрольной группе выраженность психопатологи­ческих расстройств по шкале PANSS (Kay S.R. et al. 1986) осталась на прежнем уровне. Лучшими, чем в контрольной группе, были и социальные исходы: пациенты значимо чаще устраивались на работу - 33,8% против 14,63% в контрольной группе). Однако данный способ лечения вследствие использования только поведенческих, поддерживающих и психооб­разовательных методик психотерапии не приводит к коррекции глубинных подсознательных проблем и патологических защит личности, являющихся од­ним из важнейших звеньев в патогенезе шизофре­нии (6).

Данная работа посвящена анализу эффектив­ности конкретных практических подходов к решению психологических и социальных проблем больных шизофренией и изучению их результативности как в краткосрочном, так и в отдалённом периодах.

Материал и методы


В нашей работе отражён результат тринадцати­летнего использования различных разновидностей психофармакотерапии, психотерапии, психосоциальной терапии и психореабилитации больных ши­зофренией на базе различных стационаров Рос­товской области, ЛРНЦ «Феникс» и реабилита­ционного центра «Надежда» (9). Первично она была начата как исследование возможностей индивиду­альной психотерапии, затем в работе стала исполь­зоваться семейная терапия, трудотерапия, психооб­разование, в отдельных случаях - групповая терапия. Исследовались возможности проведения как изоли­рованной психосоциальной терапии, так и в сочета­нии с психофармакотерапией.

Работа проводилась бригадным методом. В состав бригады входили врач-психиатр и врач-психотера­певт, иногда в работе также участвовали клинические психологи. Нами были изучены результаты лечения в вышеуказанных лечебных учреждениях 164 боль­ных шизофренией, катамнестическое наблюдение за которыми удалось осуществить в течение 18 ме­сяцев (максимально - 5 лет). В соответствии с зада­чами работы нами были использованы клинический, клинико-катамнестический, психотерапевтический и статистический методы исследования.

Критерием включения в исследование был уста­новленный психиатрами, не участвовавшими в дан­ном исследовании, диагноз шизофрении. Диагности­ческая квалификация изученных случаев опиралась, в первую очередь, на систематику, принятую в отечественной клинической психиатрии, концептуально обоснованную А.В. Снежневским и его школой (13), поскольку разрешающая способность современных официальных классификаций психических заболе­ваний, в частности МКБ-10 и DSM-IV, для решения задач настоящего исследования представлялась недостаточной. Все больные основной группы были осмотрены лично.

Критериями исключения из программы были на­личие любых других психических заболеваний не ши­зофренического спектра и возраст менее 14 и стар­ше 60 лет. Среди исследованных больных были 164 мужчин в возрасте от 14 до 60 лет (средний - 29,1).

В качестве контрольной использовалась сопос­тавимая с основной по возрасту и соотношению ти­пов течения шизофренического процесса группа из 65 мужчин в возрасте от 18 до 57 лет (средний - 31,2), методом случайной выборки избранных из чис­ла лиц, в период с 2003 по 2005 г. проходивших ста­ционарное лечение в условиях психосоматического отделения ГБ № 7 г Ростова-на-Дону и затем наблю­давшихся у районного психиатра.

Распределение больных по возрасту и семейному положению в основной и контрольной группах было сходным - отмечалось некоторое преобладание па­циентов от 18 до 40 лет. В основной группе в роди­тельских семьях жили 87 (53,0%) пациентов, свою се­мью имели 48 (29,3%), одинокими были 29 (17,7%). В контрольной группе эти показатели составляли со­ответственно 41 (63,1%), 41 (63,1%) и 9 (13,8%) больных. Сходным в основной и контрольной группах было распределение типов течения шизофренического процесса: в основной группе у 28 (17, 1%) пациен­тов отмечалось малопрогредиентное, у 42 (25,6%) - рекуррентное, у 79 (48,2%) - шубообразное, у 15 (9,2%) - непрерывнотекущее течение заболевания. В контрольной группе эти показатели составляли 10 (15,4%), 14 (21,5%), 34 (52,3%) и 7 (10,8%) больных. При этом пациенты основной клинической группы имели существенно более высокий образовательный уровень: среди них 48 (29,3%) имели высшее обра­зование, неоконченное высшее было у 25 (15,2%), среднее специальное - у 32 (19,5%), среднее - у 41 (25,0%), неоконченное среднее - у 18 (11,0%). В кон­трольной группе высшее образование имели лишь 18 (11,0%) больных, неоконченное высшее - 12 (18,5%), среднее специальное - 18 (27,7%), среднее - 23 (35,4%), неоконченное среднее было у 5 (7.7%).

В основной и клинической группе отмечались су­щественные отличия в синдромальных характеристи­ках больных при поступлении на лечение. Онейроидный синдром в основной группе был диагностирован у 7 (4,2%) пациентов, в контрольной - у 5 (7,7%); галлюцинаторно-параноидный - у 7 (4,2%) и 15 (32,1%), соответственно.

Если в контрольной группе существенно выше был уровень психотических расстройств, характе­ризующихся обилием драматичной, но хорошо под­дающейся купированию с помощью психофармако­терапии продуктивной симптоматики, то в основной группе значительно более высоким было количество случаев с плохо поддающейся обычному лекарствен­ному лечению негативной и псевдоневротической симптоматикой (паранойяльной, истериоформной и обсессивно-компульсивной).

Длительность течения шизофренического про­цесса до поступления у больных основной и контроль­ной групп была также различной. В основной группе основное количество больных - 75 (45,8%) страдало шизофренией от 1 до 5 лет (до 1 года - 17 (10,4%) , от 5 до 10 лет 29 (17,7%), более 10 лет 43 (26,3%)). Это было связано с тем, что на лечение в негосу­дарственные медицинские центры обычно попадали пациенты, у которых уже был опыт неэффективного лечения в обычных психиатрических стационарах. Однако они, а чаще их родственники продолжали искать выход из сложившейся патовой ситуации «от психических болезней не умирают, но и не выздоравливают», перебирая новые и новые варианты лече­ния. В контрольной группе вдвое выше (43,1%) была доля пациентов, болеющих шизофренией более 10 лет, часто вполне адаптировавшихся в своей роли хронического душевнобольного, «имеющего полное право жить за счёт родственников или государства» (из числа больных основной группы инвалидность по шизофрении на момент начала заболевания имели 37 (22,6%) больных, в контрольной группе - 49 (75,4%)). До 1 года в контрольной группе шизофренией болели 12 (18,5%) пациентов, от 1 до 5 лет - 10 (15,4%), от 5 до 10 лет - 15 (23,1%).

Длительность течения шизофренического про­цесса до поступления у больных основной и конт­рольной групп также отличалась. В основной группе у 26 (15,5%) пациентов с момента обострения до пос­тупления на лечение проходило не более 2 месяцев, у 35 (21,3%) - от 2 до 6, у 27 (16,6%) - от 6 до 12 меся­цев, у 33 (20,0%) - от 1 до 2 лет, у 43 (26,2%) - более 2 лет. Соответствующие показатели для больных контрольной группы составляли: не более 2 месяцев - 42 (64,6%), от 2 до 6 месяцев - 10 (15,4%), от 6 до 12 месяцев - 3 (4,6%), от 1 до 2 лет - 6 (9,2%), более 2 лет - 4 (6,2%). Больные контрольной группы попа­дали на лечение раньше с момента манифестации или обострения шизофрении, и, благодаря большей выраженности продуктивной симптоматики и мень­шему времени, прошедшему с момента обострения, были потенциально более курабельными, нежели па­циенты основной группы.

Следует ещё раз отметить существенные отличия основной и контрольной групп в отношении более высокого образовательного уровня среди больных основной группы и большего удельного веса паци­ентов с установленной инвалидностью в контрольной группе. Это было связано с тем, что многие пациен­ты основной группы, не имея исходно инвалидности, обращались за амбулаторным лечением непосредс­твенно в лечебно-реабилитационный центр «Феникс» или реабилитационный центр «Надежда». Их мотива­ми при этом было избежать плохих условий содержа­ния в стационарах и неизбежной (в их представлении) постановки на диспансерный учёт. Их родственники, как правило, оплачивавшие курс реабилитации, в большинстве своём были настроены на скорейший возврат больных к учёбе или работе. Заболевание пациента его родственниками воспринималось катастрофально - как нечто, с чем в жизни смириться совершенно невозможно. К самим пациентам это от­носилось в значительно меньшей степени.

Пациенты же контрольной группы зачастую ложи­лись в стационар в качестве бесплатного обязатель­ного этапа перед продлением группы инвалидности, при этом они и члены их семей совершенно не плани­ровали их дальнейшую трудовую деятельность. Сре­ди пациентов контрольной группы и их родственни­ков доминировали представления о неизлечимости и безусловном неуклонном прогрессировании ши­зофрении, что, как следствие, приводило к выводам о бессмысленности каких-либо попыток борьбы с бо­лезнью. При этом, в отличие от родственников боль­ных основной группы, они смирялись с неизбежным негативным исходом в виде тяжёлых эмоциональ­но-волевых нарушений и инвалидности. Фактором, заставлявшим членов семьи как-то сплотиться и на­чать что-либо реально предпринимать, обыкновенно оказывалась непосредственная угроза совершения общественно опасных действий или самоубийства больного либо существенные материальные потери (например, развитие маниакального состояния с не­контролируемой тратой денег, клептомании или иг­ровой зависимости).

Таблица 1. Основной клинический синдром при поступлении у больных основной и контрольной групп

Синдромы

Основная

Контрольная

Онейроидный

7 (4,2%)

5 (7,7%)

Галлюцинаторно-параноидный

7 (4,2%)

15 (32,1%)

Маниакально-параноидный

17 (10,4%)

5 (7,7%)

Депрессивно-параноидный

27 (16,6%)

9 (13,8%)

Паранойяльный

3 (1,8%)

0 (0%)

Психопатоподобный

15 (9,3%)

7 (10,8%)

Депрессивный

12 (7,3%)

7 (10,8%)

Негативные изменения личности

31 (18,9%)

5 (7,7%)

Зависимое поведение

8 (4,9%)

5 (7,7%)

истероформный

10 (6,2%)

3 (4,6%)

Соматизированная депрессия

8 (4,9%)

3 (4,6%)

Обсессивно-компульсивный или обссессивно-фобический

19 (11,6%)

2 (3,0%)

 

Все пациенты основной группы получали психо­фармакотерапию. Кроме того, 65 из них получали помощь в виде индивидуальной психотерапии, про­водившейся по специально разработанной нами методике, включавшей в себя когнитивно-пове­денческую психотерапию, тренировку когнитивных функций (способ защищён патентом РФ № 2367479 от 20.09.2009 г) и работу с визуализацией образов в гипнотическом трансе (8) (1 группа больных). Це­лями индивидуальной терапии сначала с помощью психотерапевта, а потом и самостоятельно были обу­чение пациента стабилизировать своё психическое состояние и учиться успешно справляться с жизнен­ными проблемами. У 12 пациентов (2 группа) прово­дилась только семейная терапия по разработанному нами методу, в основе которого лежала стратегичес­кая семейная психотерапия Хейли (14,17) (патент РФ № 2371209 от 27.10.2009 г). Подобным образом приходилось работать при выраженном негативизме пациентов. У 87 проводилась интегративная психо­терапия, при которой индивидуальная психотерапия сочеталась с семейной, трудотерапией и психообра­зовательной работой (3 группа больных). Группы 1 и 3 были сопоставимы по возрасту, типу и длительности течения заболевания. Во 2 группу были включены больные с выраженным негативизмом, исключавшим возможность параллельного проведения индивиду­альной психотерапии. Из числа больных основной группы до 10 сеансов индивидуальной терапии было проведено у 64 (42,1%), от 10 до 20 - у 24 (15,8%), от 20 до 50 - у 40 (26,5%), более 50 - у 24 (15,7%) боль­ных. Число проведенных сеансов семейной терапии составило в 42 случаях (42,4%) от 1 до 3, в 37 (37,2%) случаях - от 3 до 10, в 20 (20,2%) случаях - более 10. Мы всегда рекомендовали больным шизофренией длительную работу с психотерапевтом (не менее года), однако реально длительность работы опреде­лялась самими больными и членами их семей. В таб­лице 2 отражается распределение длительности про­хождения курса психотерапии больными из основных клинических групп.

Таблица 2. Длительность прохождения курса психотерапии больными основных клинических групп.

Группа

Более 1 года

6-12 мес.

3-6 мес.

Менее 3 мес.

1. Индивидуальная психотерапия + психофармакотерапия № = 65

6 (9,2%)

8 (12,3%)

11(16,9%)

40(61,5%)

2. Семейная психотерапия + психофармакотерапия № = 12

3 (25%)

2(16,7%)

2(16,7%)

5(41,7%)

3. Интегративная психотерапия + психофармакотерапия № = 87

26 (29,9%)

12(13,8%)

15(17,2%)

34 (39,1%)

 

Качество лечения и стойкость достигнутых ре­зультатов определялась с использованием клиничес­кого метода, с помощью шкалы РАNSS, и самоотчё­тов больных и общей суммы баллов по всем шкалам. С учётом длительного характера работы и наблюде­ния оценка состояния больных производилась при поступлении, а также на 3, 6, 12 и 18 месяцы. Кроме того, важными критериями для нас были сохранение трудоспособности больных и способность справить­ся с проявлениями болезни без госпитализации.

Комплаентность пациентов и членов их семей мы оценивали в баллах по разработанной нами шкале (9), где 1 балл соответствовал формальному согласию на присутствие на сеансе под «нажимом» психиатра или близких, 2 балла - добровольное согласие посещать сеансы при нерегулярности посещений сеансов, от­сутствии интереса к психотерапии, невыполнение до­машних заданий, 3 балла - добровольное регулярное посещение сеансов, периодически - интерес к ним, изредка - выполнение домашних заданий, 4 балла - работа на сеансах с интересом, регулярность посе­щений, выполнение домашних заданий в 30-70% случаев, 5 баллов - активная заинтересованность к получению психотерапевтической помощи, чёткое выполнение всех домашних заданий.

Достоверность полученных данных проверялась с использованием критериев Фридмана и Крускала-Уоллиса.

Результаты терапии


Учитывались средние значения баллов в группах продуктивных и негативных симптомов. Полученные результаты отражены на диаграммах 1,2 и 3.

Из представленных диаграмм видно, что в период до 3 месяцев достоверных различий в эффективнос­ти лечения между основной и контрольной группами не выявлялось. Однако потом состояние пациентов контрольной группы вследствие прогредиентно­го течения шизофренического процесса начинало, несмотря на проводимую лекарственную терапию, прогрессивно ухудшаться, и по прошествии года оно становилось хуже, чем до начала лечения.

У больных основной группы, которым кроме пси­хофармакотерапии проводили и индивидуальную психотерапию, улучшение продолжалось примерно до 6 месяца, после чего достигнутые улучшения начи­нали вступать в противоречие с дисфункциональным стилем общения в семье, вследствие чего постепен­но начинался «откат назад». Вместе с тем по прошес­твии 18 месяцев состояние пациентов, получавших индивидуальную терапию, оставалось лучшим, чем до начала лечения.

У больных основной группы, с которыми кроме психофармакотерапии проводилась семейная те­рапия, после характерного для всех групп больных быстрого улучшения состояния на фоне активного лекарственного лечения в первые 3 месяца, в тече­ние всех 18 месяцев наблюдения шла медленная, постепенная регрессия негативной шизофреничес­кой симптоматики при относительной стабильности позитивной.

Наилучшие результаты отмечались у тех больных основной группы, в лечении которых кроме медика­ментозного лечения использовалась интегративная психотерапия. Улучшение их состояния продолжа­лось по всем шкалам в течение всего периода наблюдения, но особенно активно оно шло в течение первых 12 месяцев.

Критерий Фридмана, рассчитанный нами для группы интегративной психотерапии и фармакоте­рапии (в других группах число больных, прошедших лечение более года, было недостаточным), указал на статистическую значимость различий в величине баллов шкал PANSS, измеренных в различные мо­менты времени. Для позитивных симптомов он со­ставил 16,2, для негативных - 19,5, для суммарного балла - 21,9 при х2      = 13,3.

Для определения того, одинаково ли эффективны индивидуальная, семейная и интегративная психоте­рапия на различных промежутках времени, нами был использован критерий Крускала-Уоллиса. Статис­тически значимых различий между группами с раз­личными методами терапии при продолжительности терапии до 3 месяцев (значение критерия составило 4,1 при х2крит. = 6,0) обнаружено не было. При больших сроках терапии такая зависимость появлялась, при­чём её степень закономерно возрастала с увеличе­нием длительности работы: от 3 до 6 месяцев значе­ние критерия Крускала-Уоллиса составило 8,3; 6-12 месяцев - 9,5; более 12 месяцев - 12,4.

Из представленных диаграмм очевидно, что пози­тивная динамика в той или иной степени отмечалась при всех вариантах дополнения психофармакотера­пии психотерапией, но наиболее выраженной она была при использовании интегративного подхода. Следует отметить, что именно этот вариант реаби­литации с использованием когнитивно-поведенчес­кой психотерапии, тренировки когнитивных функций и работы с визуализацией образов в гипнотическом трансе обеспечивал максимальную регрессию нега­тивной симптоматики, являющейся наиболее резис­тентной к традиционным методам лечения шизоф­рении. В то же время, анализ показывает, что при использовании только индивидуальной терапии без вовлечения в работу семьи больного, позитивная динамика состояния пациента уже через несколь­ко месяцев вновь сменяется негативной, хотя и не столь выраженной, как в группе, получавшей только психофармакотерапию. По нашим наблюдениям, это было связано с тем, что изменения состояния боль­ного начинали представлять собой угрозу для сло­жившегося в семье патологического равновесия сил и распределения ролей, за чем следовала негатив­ная реакция семейной системы (19). Члены семьи начинали отрицательно относиться к посещению больным психотерапевта, у них возникали и обост­рялись функциональные заболевания, существенно усиливалась внутрисемейная тревога. Следовавшее за этим ухудшение состояния пациента приводило к возвращению семьи в обычное, уже ставшее при­вычным патологическое состояние.

Для уточнения характера изменений высших пси­хических функций на фоне комплексной терапии, включавшей в себя медикаментозное лечение, ин­дивидуальную и семейную психотерапию, а также меры по социально-трудовой реадаптации пациен­тов, нами было предпринято изучение данных экспе­риментально-психологического исследования(ЭПИ) в динамике у 32 пациентов 3-й группы в начале рабо­ты и через 2 года.

У всех пациентов в той или иной степени выяв­лялось повышение выразительности мимических и пантомимических проявлений, их экспрессивная насыщенность и синтонность происходящему.

Продуктивность непосредственного запоминания 10 слов увеличилась с 8,45 до 9,17. В исследовании опосредованного запоминания процент правильно­го воспроизведения увеличился с 64,8% до 81,2%; пиктограммы становились менее лаконичны, схема­тичны и более адекватны и стандартны, что косвенно свидетельствует о регрессе нарушений мотивацион­ной сферы.

На диаграмме 4 приведены данные исследования способности к долговременной концентрации активного внимания (отсчет по таблицам Шульте, отраже­но среднее время в секундах в зависимости от пов­торения).

 

Исходя из полученных данных, у пациентов отме­чалось повышение уровня концентрации внимания и темпа сенсомоторных реакций.

У 26 из 32 пациентов были отмечены положи­тельные изменения в сфере мышления. В операци­ональной сфере уменьшалось количество смысло­вых соскальзываний, переходя с уровня искажения на уровень неравномерности процесса обобщения с уравниванием значимости главных и второстепен­ных признаков предметов и понятий, отмечалось усиление категориального строя мышления. В мотивационной сфере мышления повышался потребностно-мотивационный компонент психической активности, вследствие чего отчётливо улучшалась продуктивность всех психических функций.

По данным Стандартизованного многофактурно­го метода исследования личности (СМИЛ), у 15 из 32 больных выросли показатели шкалы психопатии (противоположной шкале шизофрении), что отража­ло развитие компенсаторных механизмов личности, у 3 профиль стал соответствовать нормативным пока­зателям. У всех пациентов отчётливо снизились по­казатель шкалы шизофрении, а также показатели по шкалам, соответствующим клинико-психопатологи­ческому синдрому в момент начала работы. При этом следует отметить, что практически у всех пациентов полученные данные с учётом шкал достоверности расценивались как невалидные.

Таким образом, по данным ЭПИ, можно с уверен­ностью сказать о том, что практически всегда на фоне длительного лечения, включавшего в себя полноцен­ную психофармакотерапию, индивидуальную и се­мейную психотерапию и меры по социально-трудо­вой адаптации пациентов 3-й группы, у них в той или иной степени отмечалась стойкая регрессия шизоф­ренических расстройств моторики, мышления, эмо­ционально-волевой сферы, в то время как у больных контрольной группы отмечалось стандартное для ши­зофрении прогредиентное течение процесса с углуб­лением выраженности болезни. Следует отметить, что данные ЭПИ далеко не всегда отражали динами­ку клинического состояния больных. Возможно, это связано с тем, что положительные изменения в со­стоянии во многом достигались за счёт коррекции именно личности пациентов, а стандартно использу­емая в ЭПИ для анализа личности методика СМИЛ, как мы указывали выше, достоверных результатов у наших больных, как правило, не давала, что связано с особенностями личностного реагирования больных шизофренией (негативизм, разноплановость и т.д.).

Качество социально-трудовой реабилитации яв­ляется другим, не менее значимым, чем клинические данные, показателем динамики ремиссии. Оно оце­нивалось в 3 группе больных, получавших интегра­тивную психотерапию через 18 мес с момента начала работы по трём параметрам: способности стабили­зировать своё психическое состояние с помощью психокоррекционных приёмов при отсутствии необ­ходимости в постоянном приёме психотропных пре­паратов, возвращению пациента к работе либо учёбе и отсутствию необходимости в повторных госпитали­зациях в психиатрические стационары. Мы просле­дили зависимость этих показателей от длительности участия больных в психореабилитационной програм­ме. Для сравнения приведены аналогичные показа­тели пациентов контрольной группы. Результаты от­ражены в таблице 3.

Таблица 3. Зависимость показателей качества социально-трудовой реабилитации от длительности участия в психореабилитационной программе.

Длительность работы в психореабилитационной программе

число

больных

Отсутствие необходимости в постоянном приёме психотропных препаратов

Работают или учатся

Рецидивы,

потребовавшие

стационирования

Более 12 мес.

26

8 (30,8 %)

23 (88,5%)

3 (11,5%)

6-12 мес.

12

2 (16,7%)

4 (66,7%)

2 (16,7%)

3-6 мес.

15

1 (6,7%)

3 (20,0%)

5 (33,3%)

Менее 3 мес.

34

1 (2,9%)

5 (14,7%)

15 (44,1%)

Всего по группе интегративной психотерапии

87

12 (13,8%)

34 (40,2%)

25 (28,8%)

Контрольная группа

65

2(3,1%)

11 (16,9%)

45 (69,2%)

Значение коэффициента Крамера

-

0,346

0,654

0,316

X2 наблюдаемое

-

10.39

37.16

8.69

 

Таким образом, между длительностью лечения и наличием рецидивов существует слабая статисти­чески значимая взаимосвязь, между длительностью лечения и отсутствием необходимости в постоян­ном приеме психотропных препаратов существует слабая статистически значимая взаимосвязь, между длительностью лечения и социальной реализацией (работают или учатся) существует заметная статис­тически значимая взаимосвязь. Эти данные были подтверждены исследованием коэффициента ас­социации, применяемого для исследования связи между качественными признаками. Выявлено, что между видом терапии и наличием рецидива, требу­ющего стационирования (значение коэффициента ассоциации составило - 0,696), между видом тера­пии и качеством социальной реабилитации пациен­тов, выражающейся в наличии учебы или работы, су­ществует подтвержденная и статистически значимая взаимосвязь (0,518). Между видом терапии и отсутс­твием необходимости в постоянном приеме психо­тропных препаратов (0,669) существуют подтверж­денные и статистически значимые взаимосвязи.

Результаты исследования соотношения индиви­дуального и семейного комплаенса и достигнутыми результатами лечения отражены в диаграмме 5.

Из данной диаграммы видно, что существенное значение для эффективности лечение имел компла­енс с членами семьи больного. Анализ достоверности полученных данных с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмэна показал, что между исходным комплаенсом самого пациента и достигну­той регрессией суммарного балла по шкале PANSS у пациентов 2 и 3 подгрупп через 18 месяцев взаимо­связь практически отсутствует (0,126). В то же время присутствует заметная статистически значимая взаимосвязь между комплаентностью членов семьи и до­стигнутой регрессией суммарного балла по шкале PANSS у пациентов 2 и 3 подгрупп через 18 месяцев (0,634). Таким образом, наше исследование показы­вает малую значимость формального согласия на те или иные методы терапии амбивалентного больного шизофренией, то время как последовательное и це­ленаправленное, согласованное с медперсоналом поведение близких оказывается чрезвычайно важ­ным для получения стойких положительных результа­тов лечения.

Обсуждение


Проведенное исследование демонстрирует, что наилучших результатов в лечении шизофрении мож­но добиться только при сочетанном использовании современных достижений психофармакотерапии, интегративной психотерапии и психореабилитации, что невозможно без полипрофессионального (бри­гадного) оказания помощи. Более того, данные катамнеза показывают, что в этом случае мы можем добиться обратного развития не только продуктив­ных, но и негативных расстройств. Несмотря на то, что по обычным психиатрическим критериям (боль­шая выраженность продуктивной симптоматики, меньшая - негативной, более раннее поступление на лечение с момента развития обострения) боль­ные контрольной группы были более перспективны, у пациентов основной группы (в особенности в 3-й подгруппе, где проводилась интегративная психоте­рапия) были отмечены существенно лучшие непос­редственные и тем более отдалённые результаты лечения и, что не менее важно, социально-трудовой реадаптации. У больных, получавших комплексное лечение с включением интегративной психотерапии, резко (с 16,9% до 88,5%) повышается и частота воз­вращения пациентов к труду, существенно снижает­ся стоимость оказания помощи за счёт уменьшения частоты регоспитализации с 69,2% до 11,5%.

Наш опыт подтверждает, что практически ни­когда, кроме самых мягких форм эндогенных про­цессов, без вовлечения в полноценную работу всех более или менее значимых членов семьи нам не удаётся добиться стойких положительных результа­тов. Больной шизофренией, как правило, матери­ально, эмоционально не отделим от своей семьи. Шизофрения же подобна психологическому раку, который надо удалять во всём организме в пределах здоровых тканей, и при котором попытка заниматься только основной опухолью неизбежно ведёт к кра­ху! Необходимо сообщать об этом членам семьи в процессе психообразовательной работы так же от­кровенно и последовательно, как это делают онко­логи. Их значительно меньше волнует то, насколько шокирующим для больного и членов его семьи бу­дет известие о том, что у него рак, по сравнению с необходимостью донести информацию о том, какое именно вмешательство необходимо для того, чтобы пациент имел шансы на выздоровление, сколько это будет стоить и что должны сделать члены семьи для благополучного решения проблем. Если же пациент или его родственники ведут себя непоследователь­но или отказываются от необходимого лечения, то квалифицированный онколог просто занимается теми, кто реально готов последовательно сражаться за своё выздоровление (или, если больной в тяжё­лом состоянии, то общается с теми родственниками, которые готовы бороться за жизнь пациента), пере­давая некомплаентных больных под наблюдение по­ликлиники. У нас, психиатров, огромное количество больных, которые нуждаются в нашей квалифициро­ванной помощи, намного больше, чем специалистов, которые в состоянии эффективно помогать. И поэто­му нам, квалифицированным специалистам, необхо­димо помнить бессмертные принципы сортировки раненых Пирогова, и в первую очередь помогать именно тем, кому возможно быстро и эффективно помочь. В современной психиатрии этот принцип мало-помалу начинает внедряться, например, от­крываются клиники первого эпизода с максимально интенсивным лечением. Однако в данном случае в качестве критерия отбора избираются клинические особенности самого больного (малое время болез­ни и острота симптоматики), которые, как показыва­ет наш опыт, всё же не настолько важны, как органи­зованность, дисциплина и чёткость действий членов семьи пациента. Именно характеристики семейной системы (объектные отношения) и ответственность больного и членов его семьи, как показал ещё Кернберг (6), являются решающими обстоятельствами, позволяющими достичь оптимальных результатов. В нашей работе также было выявлено, что результат во многом зависит от вовлечения в работу именно членов семьи больного, и что комплаенс с больным на ранних этапах лечения, достижение которого является часто весьма затруднительным, в случае оказания помощи с опорой на членов семьи ока­зывается не столь важным. Только индивидуальная психотерапия, проводимая с больными шизофре­нией, оказывается наиболее эффективной лишь на первых этапах работы, и стойкие изменения при ней формируются лишь на срок около полугода, после чего болезнь продолжает прогрессировать. В случае вовлечения в длительную (не менее полугода, а луч­ше год и более) психотерапевтическую работу всех членов семьи этого не происходит, и регрессия про­дуктивной и негативной симптоматики продолжает­ся и после 18 месяцев. Также необходимо помнить, что результаты психореабилитационной терапии, ка­кой бы активной она не была, продолжающейся ме­нее полугода, оказываются недостаточно стойкими - в этих случаях вскоре снова начинается прогрессирование заболевания, и отдалённые результаты постепенно начинают приближаться к показателям контрольной группы.

Хотелось бы также в связи с этим отметить, что психотерапевтические методики, пригодные для лечения невротиков, не срабатывают у пациентов с тяжёлыми психическими заболеваниями (4, 6, 16). Если в невротических случаях наилучшие результа­ты достигаются при воздействии именно на паци­ента, то при тяжёлых расстройствах эффективнее оказывается воздействие на контекст жизненной ситуации, на окружение больного. Хирург не начнёт оперировать, пока в операционной не наведён поря­док и не созданы асептические условия. Ту же роль в психиатрии играет чёткая регламентация жизни людей, личность которых не готова эффективно ре­агировать на постоянно меняющиеся условия обы­денной жизни, проявления двойственности в обще­нии с окружающими. Безусловно, среди больных шизофренией существуют пациенты с мягкими, не­врозоподобными формами, и в их лечении основную роль играет именно индивидуальная психотерапия, зачастую прямо направленная на сепарацию от ро­дительской семьи и начало самостоятельной жизни.

Такие пациенты часто осознанно относятся к необхо­димости длительной психотерапевтической работы, готовы к принятию на себя ответственности за свою судьбу и даже нередко настаивают на том, чтобы работа производилась без включения в нее других членов семьи. Мы обычно соглашаемся на это при условии заключения психотерапевтического конт­ракта не менее чем на полгода, и что чисто индиви­дуальная работа проводится только при условии её эффективности, а в ближайшие, чётко оговоренные сроки, пациент должен начать либо учиться, либо работать полный день. Мы заранее оговариваем, что если в её процессе возникнут непреодолимые труд­ности, то психотерапевт вправе поставить вопрос о вовлечении в психотерапевтический процесс других членов семьи.

К сожалению, огромное большинство больных шизофренией из-за характерных для этого заболе­вания мотивационных нарушений к подобному стилю работы не готово. Поэтому процесс психосоциаль­ной терапии у них требует обязательного подключе­ния семейной системы, работы полипрофесиональной бригады (12,16).

Наиболее «узким» местом в лечении шизофре­нии являются именно негативные расстройства, проявляющиеся в мотивационных нарушениях, ней­рокогнитивном дефиците, неспособности к распоз­наванию своих и чужих эмоций и проблемно-реша­ющему поведению, отсутствию осознания своей болезни. Каждый из элементов предложенной нами системы реабилитации является необходимым для коррекции. Эффективная биологическая терапия на­правлена на коррекцию медиаторных, токсических и аутоиммунных расстройств, приводящих к специ­фической шизофренической ранимости личности и развитию психозов. Кроме того, биологическая терапия приводит к ограничению способности па­циента поддерживать прежний стиль внутрисемей­ного реагирования, что также создаёт условия для изменения характера внутрисемейных отношений и поиска больным новых возможностей для реализа­ции себя во внешнем мире. Визуализация образов (8) является как бы нейрокогнитивным тренингом, обучающим больных мыслить последовательно и использовать в образах методики проблемно-реша­ющего поведения, которые затем они могут исполь­зовать и в жизни. Психообразование и когнитивно­поведенческая терапия также помогают развивать навыки совладания со сложными ситуациями в ре­альной жизни; кроме того, они способствует вос­становлению критического отношения к болезни, что резко улучшает результаты терапии. Семейная терапия позволяет весьма эффективно работать с мотивационными нарушениями и алекситимией, при этом первичный этап управляемой дестабили­зации семейной системы способствует разрушению устойчивого патологического состояния психики больного, тесно связанной с эмоциональным состо­янием родственников. Кроме того, как неоднократ­но отмечалась (11,12,19) сама по себе способность родственников спокойно и уверенно, без грубости, ненависти и страха справиться с неадекватным поведением психически больного пусть даже с при­менением мер физического стеснения, вызывает у пациента чувство безопасности реальности, в ко­торой он функционирует, способствуя тем самым стабилизации эмоционального состояния. Продол­жавшаяся далее трансформация семейной системы, сопровождавшаяся повышением эффективности функционирования всех её членов, подкреплённая директивами, основанными на терапии тяжёлым ис­пытанием по Хейли(16,19), позитивной коннотации или парадоксальной интенции, делала невозмож­ным возврат к прежним стереотипам реагирова­ния как больного, так и других членов семьи. Это, в свою очередь, давало возможность достижения выраженных и стойких положительных результатов лечения.

Выводы:


1.   Основными стратегиями в реабилитации ши­зофрении являются:
-     создание в микросоциальном окружении пациента стройной иерархической структуры с чётко пропи­санными правами и обязанностями всех её членов, ответственностью за невыполнение своих обязан­ностей и главой, способным обеспечивать соблю­дение всех этих законов. В такой структуре не ос­таётся места для неопределённости отношений;.
-     эффективная биологическая терапия, направлен­ная на коррекцию медиаторных, токсических и ау­тоиммунных расстройств, приводящих к специ­фической шизофренической ранимости личности и развитию психозов. Кроме того, биологическая терапия приводит к ограничению способности пациента поддерживать прежний стиль внутрисе­мейного реагирования, что также создаёт условия для изменения характера внутрисемейных отно­шений и поиска больным новых возможностей для реализации себя во внешнем мире;
-     индивидуальная психотерапия, включающая в себя когнитивно-поведенческую психотерапию, и, как возможные дополнительные элементы - трени­ровку когнитивных функций и работу с визуали­зацией образов в гипнотическом трансе. Целями индивидуальной терапии является обучение паци­ента сначала с помощью психотерапевта, а потом и самостоятельно стабилизировать своё психи­ческое состояние и учиться успешно справляться с жизненными проблемами;
-     психообразование, проводимое как с самим паци­ентом, так и с членами его семьи, и социально-тру­довая реабилитация.

2.   Успех в работе с больными шизофренией на­прямую зависит от активности участия и заинтересо­ванности в оказании помощи членов семьи больного, а также от способности психотерапевта успешно кор­ректировать патологические формы семейного взаимодействия, для чего возможно использовать дирек­тивный подход стратегической семейной терапии.

3.   Длительность работы в программе психосоци­альной терапии не должна быть менее 6 месяцев (оп­тимально - год и более).

4.  При длительности проведения комплексной психосоциальной терапии более года с 16,9% до 88,5% повышается частота возвращения пациентов к труду, с 69,2% до 11,5% снижается частота регос­питализации.

5.   Самой важной психотерапевтической состав­ляющей реабилитационного процесса при шизоф­рении является именно семейная психотерапия, справедливо рассматриваемая многими специалис­тами как ключ к успеху в лечении шизофрении.

Без её использования, как и при отсутствии регулярной психофармакотерапии, в большинстве случаев про­грессирование болезни через некоторое время вновь возобновляется. Однако и другие составляющие (гипнотерапия, когнитивно-поведенческая психоте­рапия, инициационная терапия, терапия творческим самовыражением) тоже важны, так как от проведения их зависит качество ремиссии болезни.

6.  Эффективное лечение шизофрении невозмож­но без согласованных действий чётко иерархиче­ски выстроенной полипрофессиональной врачебной бригады.

Литература

1.    Беляев Б.С. Особенности преморбидных свойств личности больных параноидной шизофренией // Актуальные проблемы клиники, лечения и социальной реабили­тации психически больных.-M., 1982.- С. 41-44.
2.    Бовин, Р.Я. О клинических эффектах нейролептиков. - Журн. невропатол. и психиат.-1984.-№ З.-С.413-418.
3.    Бурковский Г.В., Корабельников КВ., Пинк Э. Преморбидная структура личности больных шизофренией и особенности клинической картины заболевания // Реа­билитация больных психозами. - Л., 1981.- С. 76-87.
4.    Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. СПб., «Питер», 2001.
5.   Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б. Нарушение саморегуляции познавательной деятельности у больных шизофренией. - Журн. невропатол. и психиат.-1985.- № 12.-С. 1813-1819.
6.    Кернберг О.Ф. Тяжёлые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. - М.: Независимая фирма «Класс», 2001.- 464с.
7.    Ледер С. Психотерапия в медицине на современном этапе развития // Возраст­ные аспекты групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях. - Л., 1988.-С. 13-18.
8.    Мадорский В.В. Использование проективной гипнотерапии в проработке нар- циссической ярости при шизофрении. XV съезд психиатров России. - М.: ИД”Медпрактика-М», 2010. - С. 313.
9.    Мадорский В.В. Практическая психотерапия шизофрении. - Ростов н/Д, ООО «Дон­ской Издательский Дом», 2011. - 344 с.
10.   Мовина л.Г. Опыт применения программы комплексного терапевтического вмеша­тельства у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра на начальных этапах заболевания // Социальная и клиническая психиатрия. - 2007. - Т. 17, №3.- с. 48-55
11.   Недува, А.А. Типология резистентных к терапии состояний больных шизофренией.- Журн. невропатол. и психиат.-1986.-№ З. - С.424-428.
12.   Психиатрическая помощь больным шизофренией. Клиническое руководство (под редакцией В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича, С.Н. Мосолова, А.Б. Шмуклера] - М., ИД «МЕДПРАКТИКА-М». - 2007. - 260с.
13.   Руководство по психиатрии. Под ред. академика А.В. Снежневского. М., Медици­на, - 1983.
14.   Саарма, (OJW. Биологические и социальные факторы в саногенезе психически больных // Вопросы методологии в психиатрии (материалы симпозиума).-М., 1984.-С. 93-98.
15.   Свердлов л.С. К проблеме компенсации при шизофрении // Новое в теории и практике реабилитации психически больных. - Л., 1985.- С. 47-54.
16.   Хейли, джей. Терапия тяжёлым испытанием. Необычные способы менять поведе­ние. М., Независимая фирма «Класс», 1998.
17.   Diamond, R. Drugs and the quality of life: the patients point ot view //J. Clin. Psy- chiat. - 1985.-N. 5 (sec. 2).-P.29-35.
18.   Fenton W, McGlashan T. Sustained remission in drugfree schizophrenic patients // Am. J. Psychiat.-1987.-N. 144.-P. 1306-1309.
19.   Haley, Jay. Strategies of therapy. N.Y., Triangle Press, 1990.
20.   Kay S.R., Opel L.A., Fiszbein A. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) Rating Manual // New York.- 1986.
21.   Leff I., Kuipers L., Berkowitz R. Psychosocial relevance and benefit of neuroleptic mainte­nance: experience in the United Kingdom // J. Clin. Psy chiat. - 1984.-N. 5 (sec. 2). - P. 43-49.

Анонс


К 50-летнему юбилею отдела терапии психических заболеваний Московского НИИ психиатрии Минздрава под ре­дакцией профессора С.Н. Мосолова вышел в свет очередной сборник оригинальных работ “Биологические методы те­рапии психичесих расстройств (доказательная медицина - клинической практике)”. Освещаются теоретические и прак­тические аспекты применения новых медикаментозных и нелекарственных методов лечения психических расстройств. Особое внимание уделяется систематическому анализу данных рандомизированных контролированных исследований (РКИ), отвечающих требованиям доказательной медицины, с целью обобщения этих сведений в виде конкретных кли­нических рекомендаций, терапевтических алгоритмов и практических советов по ведению отдельных категорий пси­хически больных. Из этих же практических соображений по каждому психофармакологическому классу приводятся клинико-биологические классификации, современные научные данные по фармакодинамике и фармакокинетике препаратов.

Книга содержит несколько глав по терапии основных психических за­болеваний, включая шизофрению, рекуррентную депрессию, биполярное аффективное расстройство, тревожные расстройства, а также главы по резистентности и интолерантности к психофармакотерапии и по нелекар­ственным методам терапии. Последняя целиком посвящена современным методам стимуляции мозга - электросудорожной терапии и транскрани­альной магнитной стимуляции. Каждую главу предваряет обзорная статья по проблеме с приведением данных систематических обзоров (мета-анали­зов) и имеющихся в доступной литературе РКИ. В ней также даются необхо­димые сведения по основным группам применяемых при этом заболевании психотропных препаратов. В каждом разделе приводятся также результаты собственных терапевтических исследований по оценке сравнительной эф­фективности и переносимости новых лекарственных средств и методов ле­чения на различных этапахтерапии.

Книга предназначена прежде всего для практических врачей-психиатров, но также будет интересна научным сотрудникам, преподавателям ВУЗов, неврологам, фармакологам и врачам других специальностей.

Книгу можно приобрести в интернет-магазине. Электронный адрес: http://www.mbookshop.ru.