Входя на эту страницу, Вы подтверждаете, что являетесь  медицинским работником.

Алгоритмы биологической терапии шизофрении

ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава РФ»

РЕЗЮМЕ: Настоящая публикация представляет собой краткий обзор алгоритмов биологической терапии шизофрении, составленных по стандартной схеме, принятой в секции биологической терапии психических расстройств Российского общества психиатров. При составлении алгоритмов использовались актуальные на момент публикации данные литературы (систематические обзоры, мета-анализы) и клинические рекомендации международных экспертных групп (в частности, Всемирной федерации обществ биологической психиатрии - WFSBP). Представ­лены четыре алгоритма: алгоритм фармакотерапии обострения шизофрении, алгоритм терапии депрессии при шизофрении, алгоритм терапии возбуждения и агрессии, а также алгоритм выбора антипсихотика в различных клинических ситуациях. Рекомендации в отдельных клиничес­ких ситуациях, а именно при манифестном приступе, терапевтически резистентных состояниях, рекомендации по поддерживающей терапии, терапии когнитивных, негативных и кататонических симптомов приведены в кратком виде в тексте (с указанием категорий доказательности).

КОНТАКТ: profmosolov@mtu-net.ru

 

Категории доказательности


A.  Доказательства получены на основе хорошо спланированных рандомизированных контроли­руемых исследований (РКИ) с воспроизводимыми результатами. Получено подтверждение в мета­анализах.
B.   Доказательства получены на основе ограни­ченного числа РКИ с неоднородными результатами, несовершенством методологии и (или) недостаточ­ным количеством пациентов.
C.   Доказательства получены преимущественно на основе открытых нерандомизированных исследова­ний или на основе РКИ с противоречивыми результа­тами. Опубликованы сведения об успешном клиниче­ском применении.
D.   Достоверных доказательств эффективно­сти в настоящее время не получено. Рекоменда­ции к применению основаны только на консенсусе экспертов.<

Сокращения и условные обозначения


АВП - антипсихотики второго поколения АД - антидепрессанты АПП - антипсихотики первого поколения БТ - быстрая транквилизация
ЗНС - злокачественный нейролептический синдром ИКТ - инсулинокоматозная терапия СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захва­та серотонина
СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного за­хвата серотонина и нораденалина ТЦА - трициклические антидепрессанты ХПЭ - хлопромазиновый эквивалент ЭПС - экстрапирамидные симптомы ЭСТ - электросудорожная терапия ЭЭГ - электроэнцефалограмма

Введение


Настоящая публикация представляет собой крат­кий обзор алгоритмов биологической терапии ши­зофрении. При составлении алгоритмов использова­лись данные литературы (систематические обзоры, мета-анализы) и клинические рекомендации международных экспертных групп (в частности, Всемирной федерации обществ биологической психиатрии - WFSBP).

Представлены четыре терапевтических алгорит­ма: алгоритм фармакотерапии обострения шизоф­рении (рис. 1), алгоритм терапии депрессии при ши­зофрении (рис. 2), алгоритм терапии возбуждения и агрессии (рис. 3), а также алгоритм выбора антипси­хотика в различных клинических ситуациях (рис. 4). Рекомендации в отдельных клинических ситуациях, а именно при манифестном приступе, терапевти­чески резистентных состояниях, рекомендации по поддерживающей терапии, терапии когнитивных, негативных и кататонических симптомов приведены в кратком виде в тексте публикации (с указанием ка­тегорий доказательности).

Общие замечания


Цели и стратегии лекарственной терапии опре­деляются фазой и тяжестью заболевания. Базовым фармакологическим классом для лечения острых симптомов шизофрении и длительной противоре­цидивной терапии являются антипсихотические пре­параты (нейролептики). Несмотря на то, что все сов­ременные стандарты рекомендуют придерживаться монотерапии, многообразие клинических проявле­ний шизофрении и многочисленные сопутствующие заболевания в реальности нередко требуют приме­нения комбинаций различных препаратов, что суще­ственно увеличивает риск развития лекарственных взаимодействий, побочных эффектов и общую пре­ждевременную смертность больных. В этих случаях побочные эффекты и клиническая эффективность должны оцениваться чаще.

В проведении медикаментозной терапии шизоф­рении выделяют три этапа. Первый этап - купирующая терапия - начинается сразу же после поста­новки предварительного диагноза и заканчивается установлением клинической ремиссии, т. е. продол­жается до существенной или полной редукции психо­за. При адекватной антипсихотической фармакоте­рапии этот этап может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев (для достижения полного те­рапевтического контроля за состоянием обычно тре­буется 6-8 недель). Основными задачами являются редукция тяжести психоза, коррекция нарушений поведения и сопутствующих симптомов (возбужде­ния, агрессии, суицидальных тенденций, кататони­ческих и аффективных симптомов). Эффективность фармакотерапии тем выше, чем больше выражены признаки остроты психоза, изменчивость, калейдоскопичность симптоматики и динамическая нестабильность состояния в целом. Эффективность ниже при постепенном развитии заболевания, наличии в преморбидном периоде личностных изменений, негативной симптоматики и когнитивных нарушений, при систематизированном интерпретативном бреде, гебефренической симптоматике, отсутствии призна­ков критического отношения к болезни, пассивности поведения, при застывших, малоподвижных формах с редукцией динамического потенциала и снижением реактивности.

Второй этап - долечивание или стабилиза­ция - заключается в продолжении эффективной антипсихотической терапии вплоть до достижения ремиссии с полной или значительной редукцией продуктивной симптоматики, воздействии на не­гативную симптоматику и когнитивные нарушения, восстановлении, по возможности, прежнего уровня социальной адаптации больного. Этап может продолжаться от 3 до 9 месяцев (в среднем около 6 ме­сяцев) от начала острой фазы заболевания. Обыч­ная схема предполагает постепенное уменьшение дозы антипсихотика после установления ремиссии. Важны раннее выявление возможного рецидива и своевременное усиление антипсихотической те­рапии. При персистировании резидуальной нега­тивной симптоматики необходимо ослабление седативного влияния препаратов, применявшихся в остром периоде, и подключение антипсихотических средств с дезингибирующей активностью c целью создания оптимального лекарственного режима для проведения психотерапии, налаживания интерпер­сональных связей и социально-трудовой реабили­тации.

С учетом того что шизофрения обычно характери­зуется хроническим и рецидивирующим течением, для большинства больных требуется переход к тре­тьему этапу - длительной амбулаторной или про­тиворецидивной терапии, которая направлена на удержание стабильной ремиссии, предотвращение развития новых психотических эпизодов (приступов) и замедление темпа прогредиентности заболевания. Обычно после двух и более психотических эпизодов терапия проводится неопределенно долго, но не ме­нее 1-2 лет, чтобы можно было оценить ее эффектив­ность. Этап включает в себя сохранение достигнутой редукции позитивной симптоматики, влияние на не­гативные и когнитивные расстройства, обеспечение противорецидивного эффекта, а также поддержание высокого уровня социального функционирования па­циента.

Первый эпизод шизофрении (манифестный приступ)


Антипсихотическая терапия должна проводить­ся с большой осторожностью ввиду высокого риска развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В связи с этим оптимальным является постепенная титрация дозы антипсихотика, сопровождающаяся стремлением использовать минимально возможную эффективную дозировку. У пациентов с первым эпи­зодом шизофрении эффективная терапевтическая доза антипсихотика может быть ниже по сравнению с хроническими больными (категория доказательности A). Препаратами первого выбора могут быть как антипсихотические препараты первого поколения (АПП), так и антипсихотические препараты второ­го поколения (АВП) (категория доказательности A). В связи с меньшим риском развития экстрапирамид­ных симптомов в случае первого эпизода шизофре­нии предпочтение должно быть отдано АВП (катего­рия доказательности C). Особое внимание на этом этапе заболевания должно уделяться созданию оп­тимального лекарственного режима для проведения психотерапевтических и социально-реабилитацион­ных мероприятий, а также для формирования при­верженности терапии.

Шизофрения с повторными эпизодами (рецидив)


Выбор антипсихотической терапии должен осно­вываться на предыдущем опыте лечения с учетом эффективности и переносимости прежних методов терапии, лекарственной формы препарата, нали­чия коморбидных психических и соматических рас­стройств, а также потенциальных лекарственных взаимодействий с сопутствующей терапией. К со­жалению, доказательных исследований по изучению дифференцированного воздействия различных антипсихотиков на отдельные клинические синдромы и формы течения шизофрении не проводилось. Боль­шая часть их была проведена на пациентах с пара­ноидной формой шизофрении. Однако имеются от­дельные доказательные данные по лечению больных с кататонией (кататонической формой шизофрении), большим удельным весом депрессивной, негатив­ной симптоматики (резидуальная и простая форма шизофрении), а также при терапевтической рези­стентности (см. раздел «Терапевтически резистен­тная шизофрения»). Доказательных исследований по терапии гебефренной и других рано начавшихся (ядерных) формах шизофрении не проводилось. Тем не менее имеется экспертное мнение о преимущест­ве в данных случаях АПП и АВП, обладающих более мощным глобальным антипсихотическим эффектом (галоперидол, зуклопентиксол, клозапин, оланзапин, рисперидон). В целом все АВП и АПП могут быть те­рапией выбора у пациентов с острым психотическим эпизодом (см. рис. 1) (категория доказательности A). АВП характеризуются меньшим риском развития неврологических (экстрапирамидных) побочных эффектов, особенно поздней дискинезии и злокачест­венного нейролептического синдрома (ЗНС). Более того, у АВП существуют определенные преимуще­ства в отношении лучшей комплаентности и пре­ждевременного прекращения терапии (категория доказательности B/С). Некоторые АВП могут иметь преимущество перед другими АВП и АПП в отноше­нии общей эффективности и в отдельных клиниче­ских ситуациях (см. рис. 4) (категория доказательно­сти B/C).

Необходимость смены препарата рассматрива­ется только после того, как терапия настоящим антипсихотиком в случае отсутствия противопоказаний и хорошей переносимости была проведена в течение как минимум 4-6 недель в оптимальной терапевти­ческой дозировке (категория доказательности C). В качестве промежуточного шага при отсутствии те­рапевтического эффекта целесообразно повышать дозу антипсихотика до максимально разрешенной в действующей на территории РФ инструкции по препарату. Достаточно часто проведение антипси­хотической терапии сопровождается развитием экс­трапирамидной симптоматики (ЭПС). В этом случае необходимо организовать терапевтические меро­приятия по ее купированию. При персистировании ЭПС в дальнейшем, несмотря на ее коррекцию, целе­сообразен перевод на другой антипсихотик с более благоприятным профилем неврологической перено­симости (см. рис. 1).

В случае достижения терапевтического эффекта при приеме АПП без развития выраженных побочных явлений не рекомендуется смена АПП на АВП (кате­гория доказательности C). В то же время при неэф­фективности АПП целесообразен перевод на тера­пию АВП (категория доказательности B) (см. рис. 1). При неэффективности второго курса антипсихотиче­ского препарата психотическая симптоматика расценивается как терапевтически резистентная с не­обходимостью проведения специальных лечебных мероприятий (см. раздел «Терапевтически резистен­тная шизофрения» и рис. 1).

Терапевтически резистентная шизофрения


Терапевтически резистентная шизофрения диаг­ностируется при отсутствии уменьшения выражен­ности психопатологической симптоматики и (или) иных ключевых симптомов на фоне терапии двумя антипсихотиками различных химических классов (как минимум, один из антипсихотиков должен быть АВП) в рекомендуемых терапевтических дозиров­ках на протяжении как минимум 6-8 недель каждым препаратом. Первым шагом при указании на терапевтическую резистентность должен быть контроль приема терапии, в том числе контроль путем оп­ределения концентрации лекарственных средств в плазме крови. У пациентов с терапевтически резистентной шизофренией клозапин должен быть рас­смотрен в качестве средства первой линии выбора (категория доказательности B) (см. рис. 1). Целевая дозировка клозапина распределяется в диапазоне 100-900 мг/сут (категория доказательности B/C). У пациентов, получающих терапию клозапином, не­обходимо контролировать гематологические и кардиологические побочные эффекты, а также следить за изменениями на ЭЭГ (снижением порога судо­рожной готовности). Комбинирование клозапина с другим АВП (предпочтительно амисульпридом [С], рисперидоном [C], арипипразолом [D]) может иметь преимущества по сравнению с монотерапией.

В определенных случаях при отсутствии эффекта терапии могут быть использованы другие терапев­тические альтернативы, такие как иные АВП, страте­гии аугментации (антидепрессанты, нормотимики) с учетом ключевых симптомов, комбинированная терапия антипсихотиками с ЭСТ; также может при­меняться ТМС. Однако доказательства эффектив­ности данных стратегий ограничены (категория D). Также в качестве одного из последних терапевтиче­ских вариантов можно применять инсулинокоматоз­ную терапию (ИКТ). Необходимо отметить ограни­ченность доказательных данных об эффективности ИКТ, особенно по сравнению с другими противоре­зистентными методиками (категория доказатель­ности С). Малоизученными являются аспекты без­опасности ИКТ, в том числе отдаленные (категория доказательности D).

Терапия негативных симптомов


При терапии негативных симптомов шизофрении следует дифференцировать первичные и вторичные негативные симптомы. Невозможно сделать выводы об общем превосходстве АВП над АПП в отношении терапии вторичных негативных симптомов, однако некоторые АВП имеют преимущество в отношении терапии первичных негативных симптомов (катего­рия доказательности B). Имеются достаточные дан­ные об эффективности амисульприда/оланзапина (категория доказательности A) и некоторые данные об эффективности кветиапина/зипрасидона (кате­гория доказательности B) в терапии больных шизоф­ренией с преимущественно негативной (первичной) симптоматикой.

АПП также эффективны в терапии вторичных нега­тивных симптомов, за исключением связанных с ЭПС (категория доказательности A), при этом нет доста­точных данных об их эффективности у больных с пре­обладанием первичной негативной симптоматики.

Имеются ограниченные и в целом противоре­чивые данные об эффективности некоторых анти­депрессантов (преимущественно СИОЗС) при их комбинированном назначении с антипсихотиками (категория доказательности D). Более убедительные результаты получены при применении миртазапина в комбинации с АПП и АВП (категория доказательно­сти B).

Терапия когнитивных симптомов


Наличие когнитивных нарушений является основ­ной преградой для социальной и профессиональной реабилитации больных шизофренией. Когнитивный дефицит наиболее выражен у пациентов с отчетли­вой дефицитарной симптоматикой и при поздних дискинезиях. Антипсихотические препараты обла­дают небольшой либо умеренной эффективностью в отношении когнитивных нарушений (категория до­казательности B). Результаты сравнения АПП и АВП являются противоречивыми. В некоторых исследо­ваниях приводятся данные о превосходстве АВП, в то время как в других — данные об отсутствии от­личий. Тем не менее ни в одном из исследований не приводятся данные о преимуществе АПП, в связи с чем может быть рекомендовано преимущественное назначение АВП с некоторыми ограничениями до­казательных данных (категория доказательности C). Имеются данные об эффективности некоторых ин­гибиторов холинэстеразы (донепезил и галантамин) при их присоединении к антипсихотику (категория доказательности C).

Терапия депрессивных симптомов


Депрессивные симптомы могут встречаться на всех этапах шизофрении, а именно в продромальной фазе, в структуре психоза и после наступления ремис­сии, в виде резидуальных симптомов шизофрении. Депрессивные симптомы необходимо дифферен­цировать от побочных эффектов антипсихотической терапии (в первую очередь от нейролептической дисфории, акинезии и акатизии) и первичных нега­тивных симптомов шизофрении (см. рис. 2). Одна­ко первым диагностическим шагом в данном случае является выявление возможных проявлений психо­за, которые могут обуславливать депрессию. В этом случае единственным терапевтическим выбором должно быть усиление антипсихотической терапии. Еще одним первостепенным диагностическим ша­гом является определение суицидального риска. Оно включает в себя направленное клиническо-анамнестическое обследование с последующим выявлени­ем и динамической оценкой факторов риска суици­да (по Колумбийской шкале суицидального риска и шкале SAD-PERSON). При выявлении факторов риска суицидального поведения, особенно при сопряжен­ности их с имеющейся психотической симптомати­кой, целесообразна замена антипсихотика на клоза­пин (категориядоказательности В).

Также необходимо выявить возможную связь депрессии с реактивными механизмами и деза­даптацией. В данном случае показано проведение психотерапии и реабилитационных мероприятий. Показанием к коррекции терапии, в первую оче­редь, является длительность и тяжесть депрессив­ных симптомов (см. рис. 2). Преимущественно мо­жет быть рекомендован перевод на некоторые АВП,  в большей степени обладающие эффективностью по отношению к депрессивной симптоматике (ка­тегория доказательности B/C). Назначение антиде­прессантов преимущественно ограничивается так называемыми постпсихотическими депрессиями при неэффективности других терапевтических ме­роприятий. Предпочтительно назначение СИОЗС, а при их неэффективности - СИОЗСН и ТЦА (ка­тегория доказательности B/C). При терапевтиче­ской рефрактерности депрессивной симптомати­ки необходимо проведение противорезистентных мероприятий (категория доказательности С/D) (см. рис. 2).

Терапия возбуждения и агрессии


Терапевтические подходы при возбуждении и агрессии должны быть дифференцированными. Проявления агрессии, а также состояния с высоким риском ее развития требуют проведения ургентных терапевтических мероприятий. Они включают при­менение быстрой транквилизации (БТ), а при необ­ходимости - фиксации или изоляции. Наряду с этим необходимо применение методик поведенческой терапии. В случае нетяжелых проявлений агрессии (вербальная агрессия и т. д.) и быстрого успокоения пациента проведение БТ может быть нецелесообразно. При проведении БТ нужно обладать навыка­ми оценки рисков, сопряженных с возможным дости­жением глубокой седации (развитие артериальной гипотонии и угнетения дыхания). Также желательно обеспечение техническими средствами, необходи­мыми для ургентной помощи при развитии побоч­ных эффектов, в том числе возможность назначения флумазенила (антагониста бензодиазепиновых ре­цепторов).

При нетяжелом возбуждении и комплаентности пациента пероральные формы лекарственных средств с седативным компонентом действия мо­гут быть более предпочтительны. В начале тера­пии препараты должны быть назначены в наиболее низких эффективных дозировках, которые в случае необходимости могут быть постепенно повышены. Более тяжелые формы возбуждения требуют применения парентеральной терапии (см. рис. 3). При купировании возбуждения желательно, чтобы тера­певтический эффект был достигнут на уровне успо­коения или легкой седации. При необходимости до­пускается достижение глубокой седации или даже  анестезии. Применение для контроля возбуждения БТ рассматривается как средство последней линии. Однако при крайне тяжелом возбуждении, сопряжен­ном с рисками агрессии, ее следует применять неза­медлительно.

Бензодиазепины (лоразепам) и АПП демон­стрируют сравнимую эффективность в терапии возбуждения и агрессии (категория доказательно­сти C). Назначение диазепама, феназепама и дру­гих бензодиазепинов (кроме лоразепама), а также низкопотентных антипсихотиков (хлорпромазина, левомепромазина и хлорпротиксена) для терапии возбуждения рекомендуется с осторожностью, поскольку это связано с худшей переносимостью и бо­лее длительным периодом полувыведения (катего­рия доказательности C). Парентеральные формы АВП не уступают по эффективности внутримышеч­ной форме галоперидола (категория доказательно­сти A), но вызывают меньшее число неврологических побочных эффектов (категория доказательности A).

Комбинированное назначение парентеральных форм бензодиазепинов (диазепама, феназепама) или лоразепама вместе с антипсихотиком может быть рекомендовано для пациентов с выраженным возбуждением и агрессией (категория доказатель­ности C). При этом необходимо учитывать повы­шенный риск развития побочных эффектов. В связи с риском развития дыхательной недостаточности необходимо избегать комбинированного назначе­ния внутримышечной формы бензодиазепинов с клозапином. Ввиду риска развития внезапной смер­ти следует избегать комбинированного назначения внутримышечной формы оланзапина и бензодиазепинов. Применение ЭСТ при некупирующемся психоти­ческом возбуждении показано при наличии в клини­ческой картине кататонических симптомов, острого чувственного бреда и циркулярного аффекта (катего­рия доказательности С/D). Фиксация и изоляция могут применяться только в кризисных ситуациях. Необходимость их назначе­ния должна быть тщательно документирована и объ­яснена пациенту.

Терапия кататонических симптомов


Применение АПП может сопровождаться утяже­лением кататонической симптоматики, а также раз­витием ЗНС. Для лечения кататонических симптомов предпочтительно применять АВП с благоприятным профилем неврологической переносимости, а так­же сульпирид (категория доказательности C). Пре­паратами выбора являются также бензодиазепины (диазепам, лоразепам) (категория доказательно­сти C). Вместе с тем доказательных исследований в этом отношении не проводилось. При наличии кататонических симптомов и недостаточного эф­фекта терапии, а также при необходимости быстрой редукции симптомов (например, злокачественной кататонии) необходимо рассмотреть возможность более раннего применения ЭСТ (категория доказа­тельности C).

Длительная (противорецидивная) терапия


Антипсихотики являются эффективными пре­паратами для профилактики рецидивов (категория доказательности А). При этом вероятность разви­тия рецидива по сравнению со случаем применения плацебо сокращается в несколько раз. АПП и АВП не различаются между собой по степени редукции симптоматики при длительной терапии (категория доказательности А). Имеется ряд данных в пользу отдельных АВП по показателям частоты прекраще­ния терапии и профилактике рецидивов (категория доказательности В). Снижение риска развития не­врологических побочных эффектов (в частности, поздней дискинезии) является преимуществом АВП (категория доказательности С). При длительной терапии, когда вторичная негативная симптомати­ка становится менее выраженной, некоторые АВП обладают рядом преимуществ в отношении коррек­ции негативной симптоматики (категория доказа­тельности С).

При длительной терапии поздняя дискинезия и метаболические побочные эффекты наиболее сильно влияют на состояние здоровья пациента. Не­обходим непрерывный мониторинг, раннее выявле­ние и лечение этих побочных эффектов.

При проведении длительной противорецидив­ной терапии необходимо использовать тот антипси­хотический препарат, который обладал наилучшим эффектом и переносимостью у данного пациента в ходе купирования эпизода обострения и в процессе стабилизации состояния, т. е. на первых этапах те­рапии. Подбор антипсихотического препарата для каждого пациента необходимо проводить индивидуально с учетом предшествующего применения определенных групп препаратов и профиля побоч­ных эффектов.

Длительность терапии


В случае прекращения терапии в течение 1-2 лет после острого психоза наблюдается высокий риск рецидива. У пациентов с первым эпизодом ши­зофрении рекомендуется применять непрерывную антипсихотическую терапию в течение, по крайней мере, одного года (категория доказательности С). У пациентов с несколькими эпизодами следует ре­шить вопрос о поддерживающей терапии на протяжении 2-5 лет (при сохраняющейся симптоматике и частых рецидивах - пожизненная терапия) (кате­гория С). Прежде всего, многолетняя терапия пока­зана при непрерывном течении шизофрении, при ее злокачественных и раноначавшихся формах. При приступообразном течении длительность противо­рецидивной терапии определяется принципом раз­умной достаточности. Тем не менее длительность лечения необходимо определять индивидуально с учетом мотивации пациента, психосоциальной си­туации и некоторых других факторов. У пациентов с попытками суицида или грубым агрессивным пове­дением и частыми рецидивами также рекомендует­ся продолжать антипсихотическую терапию на про­тяжении неопределенно долгого срока.

Во всех случаях для профилактики рецидива ре­комендуется применять непрерывную антипсихо­тическую терапию (категория доказательности A). Стратегии прерывистой терапии могут подходить только пациентам с шизофренией, которые отказываются от непрерывного поддерживающего ре­жима или имеют противопоказания к непрерывной поддерживающей терапии. При проведении длительной противорецидивной терапии у больных с низкой комплаентностью рекомендуется применять антипсихотические препараты пролонгированного действия. В настоящее время имеются достаточ­ные данные в поддержку использования антипсихотических препаратов-депо первого поколения для профилактики рецидивов шизофрении (катего­рия доказательности A), тем не менее невозможно выявить достоверные различия в эффективности между пероральными препаратами и лекарственны­ми формами-депо (категория доказательности A).

Имеется достаточный объем данных в поддержку использования инъекционной формы рисперидона и палиперидона длительного действия для лечения шизофрении (категория доказательности A). Суще­ствует также ряд данных в поддержку превосходст­ва клинической эффективности лекарственной фор­мы-депо по сравнению с пероральным препаратом (категория доказательности C).

Дозы препаратов


При первичном назначении антипсихотика не­обходим тщательный сбор аллергического анам­неза и при возможности применение пробной (не­большой) тестовой дозы. При терапии АПП и АВП терапевтическая дозировка препарата может быть достигнута достаточно быстро. Во многих случаях повышение дозы не должно быть быстрым в целях  превенции потенциально опасных побочных эффек­тов. В целом в терапии острого эпизода шизофре­нии желательно стремиться использовать более низкие терапевтические дозировки препаратов (ка­тегория доказательности C). Стратегии быстрого наращивания дозировок, использование высоких ударных доз и дозировок, превосходящих рекомен­дуемые, не демонстрируют большей терапевтиче­ской эффективности, но сопряжены с увеличением числа побочных эффектов. Суточные дозировки ниже 300 мг хлопромазинового эквивалента (ХПЭ) в большинстве случаев недостаточны для обеспе­чения оптимального терапевтического эффекта, а дозировки выше 900 мг хлорпромазинового экви­валента не обеспечивают прироста эффекта в срав­нении с использованием препаратов в дозировках в диапазоне 500-900 мг ХПЭ (категория доказатель­ности A).

Приложение 1 — Алгоритм выбора антипсихотика в отдельных клинических ситуациях


Важнейшим параметром, определяющим выбор антипсихотика, является предполагаемое соотно­шение эффективности и переносимости препарата конкретным пациентом. В отдельных клинических ситуациях имеются доказательства преимущества тех или иных антипсихотических препаратов. Эти данные для АВП суммированы на рис. 4. Например, клозапин в качестве препарата первого выбора ре­комендуется применять только в двух случаях: при терапевтической резистентности (категория дока­зательности В) и увеличении суицидального риска (категория доказательности В). При преобладании первичной негативной симптоматики убедитель­ные данные имеются в отношении амисульприда и, в меньшей степени, ряда других антипсихотиков (см. раздел «Терапия негативных симптомов»). При большом удельном весе депрессивной симптомати­ки целесообразен выбор кветиапина и арипипразола (см. раздел «Терапия депрессии при шизофре­нии» и рис. 4). Кроме того, при первичном выборе антипсихотика следует учитывать индивидуальные
особенности соматического и неврологического состояния пациента. Например, при повышенной массе тела, диабете 2-го типа и метаболическом синдроме не рекомендуется назначать оланзапин и клозапин (категория доказательности В/С), при нейроэндокринных нарушениях, связанных с гипер­пролактинемией, не рекомендуется назначать АПП, амисульприд и рисперидон (категория доказательности С), при нарушениях сердечного ритма - сертиндол, зипразидон и тиоридазин (категория дока­зательности С), а при судорожном синдроме или снижении порога судорожной готовности - клозапин и некоторые АПП (категория доказательности В/С).

Далеко не во всех психотических эпизодах мож­но рассчитывать на достижение полной редук­ции симптоматики. Это относится лишь к терапии острых психозов, в структуре которых наиболее полно представлены проявления чувственного бре­да и циркулярный аффект. При большом удельном весе параноидной симптоматики и признаках не­прерывного течения можно рассчитывать лишь на редукцию психоза. В случаях неустойчивости до­стигнутой ремиссии при проведении долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии дозы эффективного антипсихотика остаются преж­ними или снижаются незначительно. В этом случае также возможен перевод на антипсихотики пролон­гированного действия.

Список литературы

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1988. - 528 с.
2. Джонс П.Б., Бакли П.Ф., Мосолов С.Н. Шизофрения: Клинич. руководство / Пер. с англ. под общ. ред. С.Н. Мосолова. - М., 2008.
3. Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н. и др. Психиатрическая помощь боль­ным шизофренией: Клинич. руководство / Под ред. В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича, С.Н. Мосолова, А.Б. Шмуклера. - 2-е изд. - М., 2007.
4. Мазо Г.Э., Шманева Т.М. Минимизация риска развития метаболических нарушений при использовании атипичных антипсихотиков // Современная терапия психиче­ских расстройств. - 2013. - № 2. - С. 2-8.
5. Мосолов С.Н., Кабанов С.О. Метаболические нарушения при антипсихотической терапии // Социальная и клиническая психиатрия. - 2003. - Т. 13. - № 2. - С. 162-172.
6. Мосолов С.Н., Калинин М.В., Еремин А.В. Сравнительная эффективность и пере­носимость нового поколения антипсихотических средств при лечении обострений шизофрении (мета-анализ оригинальных исследований оланзапина, рисперидона, кветиапина, клозапина, галоперидола) // В кн.: Новые достижения в терапии пси­хических заболеваний / Под ред. С.Н. Мосолов. - М., - 2002. С. 82-94.
7. Мосолов С.Н., Кузавкова М.В., Калинин В.В. и др. Анализ влияния атипичных ан- типсихотиков на 5-факторную модель шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. - 2003. - Т. 13. - № 3. - С. 45-51.
8. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. - М.: Восток, 1996. - 288 с.
9. Мосолов С.Н., Рывкин П.В., Потапов А.В. и др. Метаболические нарушения при ле­чении больных шизофренией // Современная терапия психических расстройств. - 2008. - № 3. - С. 4-14.
10. Мосолов С.Н. Современная антипсихотическая формакотерапия шизофрении // Русский медицинский журнал. - 2004. - Т. 12. - № 10. - С. 646-652.
11. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Капилетти С.Г. Антипсихотическая фармакотерапия ши­зофрении: от научных данных к клиническим рекомендациям // Биологические методы терапии психических расстройств. Доказательная медицина - клинической практике / Под ред. С.Н. Мосолова. - М., 2012. - С. 11-61.
12. Фалкаи П., Воброк Т., Либерман Д. и др. Рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии по биологической терапии шизофрении. Ч. 1. Лечение острого периода шизофрении // Современная терапия психических рас­стройств. - 2011. - № 1. - С. 5-25.
13. Хасан А., Фалкаи П., Воброк Т. и др. Руководство по биологической терапии шизоф­рении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP). Ч. 1. Терапия острого приступа шизофрении и терапевтически резистентных случаев // Современная терапия психических расстройств. - 2014. - Тематич. вып. 1. - С. 3-40.
14. Хасан А., Фалкаи П., Воброк Т. и др. Руководство по биологической терапии шизоф­рении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP). Ч. 2. Длительная терапия шизофрении и тактика ведения пациентов с индуцированными антипсихотическими препаратами побочными эффектами // Современная тера­пия психических расстройств. - Тематич. вып. 2. - 2014. - С. 2-36.
15. Цукарзи Э.Э. Суицид: оценка рисков и первая помощь // Современная терапия психических расстройств. - 2011. - № 2. - С. 30-39.
16. Цукарзи Э.Э. Неотложная помощь при агрессивном поведении. Часть II. Ведение пациентов // Современная терапия психических расстройств. - 2013. - № 2. - С. 31-40.
17. Adams C.E., Fenton M., Quraishi S. et al. Systematic meta-review of depot antipsychotic drugs for people with schizophrenia // Br. J. Psychiatry. - 2001. - Vol. 179. - P. 290- 299.
18. Blumer D. Catatonia and the neuroleptics: Psychobiologic significance of remote and recent findings // ComP. Psychiatry. - 1997. - Vol. 38, No 4. - P. 193-201.
19. Dixon L.B., Perkins B., Calmes C. Guideline watch (September 2009): Practice Guideline for the treatment of patients with schizophrenia. - APA, 2009.
20. Fenton M., Coutinho E., Campbell C. Zuclopenthixol acetate in the treatment of acute schizophrenia and similar serious mental illnesses (Cochrane Review) // The Cochrane Library. Issue 2. - Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd., 2004.
21. Johnsen E., Jorgensen H.A. Effectiveness of second generation antipsychotics: a systematic review of randomized trials // BMC Psychiatry. - 2008. - Vol. 8. - P. 31.
22. Kishimoto T., Agarwal V., Kishi T., Leucht S. et al. Relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of second generation antipsychotics verms first-generation antipsychotics // Mol. Psychiatry. - 2011 - Vol. 12. - P. 432-436.
23. Leucht S., Corves C., Arbter D., Engel R., Li C., Davis J. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis // Lancet. - 2009. - Vol. 373. - P. 31-41.
24. Mishara A.L., Goldberg T.E. A meta-analysis and critical review of the effects of conven­tional neuroleptic treatment on cognition in schizophrenia: opening a closed book // Biol. Psychiatry. - 2004. - Vol. 55. - P. 1013-1022.
25. NICE. Guideline on core interventions in the treatment and management of schizophre­nia in adults in primary and secondary care (updated ed.). - London, 2010.
26. Peterson K., Carson S., McDonagh M. et al. Drug Class Review. Atypical Antipsychotic Drugs 2010. - Oregon Health & Science University Portland, Oregon Final Update. - July 2010.
27. Rabinowitz J., Levine S., Barkai O. et al. Dropout Rates in Randomized Clinical Trials of Antipsychotics: A Meta-analysis Comparing First- and Second-Generation Drugs and an Examination of the Role of Trial Design Features // Schizophrenia Bulletin. - 2009. - Vol. 35, No 4. - P. 775-788.
28. Rummel-Kluge C., Komossa K., Leucht, S. et al. Head-to-head comparisons of meta­bolic side effects of second generation antipsychotics in the treatment of schizophre­nia: a systematic review and meta-analysis // Schizophr Res. - 2010. - November. - No 123 (2-3]. - P. 225-233.
29. Rummel-Kluge C., Komossa K., Leucht S. et al. Second-Generation Antipsychotic Drugs and Extrapyramidal Side Effects: A Systematic Review and Meta-analysis of Head-to-Head Comparisons // Schizophrenia Bulletin. - 2012. - Vol. 38, No 1. - P. 167-177.
30. Rund B.R. A review of longitudinal studies of cognitive functions in schizophrenia patients // Schizophr. Bull. - 1998. - Vol. 24. - P. 425-435.
31. Tandon R., Moller H.J. Belmaker R.H. et al. World Psychiatry Association Pharmacopsychiatry Section statement on comparative effectiveness of antipsychotics in the treatment of schizophrenia //Schizophr. Res. - 2008. - Vol. 100. - P. 20-38.
32. Uchida H., Suzuki T., Takeuchi H. et al. Low Dose vs Standard Dose of Antipsychotics for Relapse Prevention in Schizophrenia: Meta-analysis // Schizophrenia Bulletin. - 2011. - Vol. 37, No 4. - P. 788-799.
33. Volz A., Khorsand V., Gillies D. et al. Benzodiazepins for schizophrenia // Cochrane database Syst. Rev. - 2007. - CD006391.
34. Wahlbeck K., Cheine M., Essali A. et al. Evidence of clozapine’s effectiveness in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials // Am. J. Psychiatry. - 1999. - Vol. 156. - P. 990-999.
35. Weinmann S., Read J., Aderhold V. Influence of antipsychotics on mortality in schizophrenia: systematic review // Schizophr. Res. - 2009. - Vol. 113. - P. 1-11.
36. Whitehead C., Moss S., CardNo A. et al. Antidepressants for the treatment of depression in schizophrenia: a systematic review // Psychol. Med. - 2003. - Vol. 33. - P. 589-599.
37. Wolkowitz D.M. Pickar D. Benzodiazepine in the treatment of schizophrenia: a review and reappraisal // Am. J. Psychiatry. - 1991. - Vol. 148. - P. 714-726.


Algorithms for biological treatment of schizoprenia

S. Mosolov, E. Tsukarzi, P. Alfimov

Moscow research institute of psychiatry Minzdrava Rossii

SUMMARY: This paper provides an overview of algorithms of biological therapy in schizophrenia. The algorithms were compiled using a standardized method adopted be the Section of biological therapy of mental disorders of Russian Society of Psychiatrists. The algorithms were drafted using current literature data (systematic reviews and meta-analyzes) as well as clinical recommendations of international expert groups (in particular, the World Federation of Societies of Biological Psychiatry - WFSBP). Four algorithms are presented: algorithm for acute schizophrenia, algorithm for depression in schizophrenia, algorithm for agitation and aggression, and algorithm of choosing the appropriate antipsychotic in various clinical situations. Recommendations for some clinical scenarios (manifest episode, treatment-resistant conditions, maintenance therapy, treatment of cognitive, negative and catatonic symptoms] are presented in summary form in the text of the paper (with the categories of evidence).

KEY WORDS: schizophrenia, algorithm, acute episode, long-term treatment, agitation, catatonia, negative and cognitive symptoms, depression, therapy-resistance.

CONTACTS: profmosolov@mtu-net.ru